Посттравматическое стрессовое расстройство у детей: психосоциальные факторы формирования, клинические характеристики и проблемы диагностики

35 
катастрофы (Terr L.C., 1983). Выраженное избегающее поведение у детей
предсказывает бóльшую тяжесть тревожного расстройства (Beesdo-Baum K., 
Knappe S., 2012; Insel T.R., 2009;
 
Recurrence of anxiety disorders … , 2013). 
Подростки (эмоционально-идеаторный уровень реагирования) часто 
могут демонстрировать симптомы ПТСР в соответствии со стандартами DSM 
(Bendek E., 1985). Подростки с ПТСР могут иметь преобладающую 
диссоциативную 
симптоматику 
(дереализацию, 
деперсонализацию), 
самоповреждающее поведение, злоупотребление химическими веществами и 
периодические вспышки злости и агрессии (Goodwin J., 1988, Hornstein N.J., 
1996). Вообще поведенческие расстройства (негативизм, непослушание) 
часто сопровождают клинику ПТСР и у детей, и у подростков (A diagnostic 
outcome study of children ... , 1989; Arroyo W., 1985; Green A.H., 1985; 
Posttraumatic stress disorder in incarcerated
… , 1997). ПТСР может приводить к 
потере контроля над импульсами, агрессией и злостью (Posttraumatic stress 
disorder in incarcerated
… , 1997).
По данным ряда исследований отмечаются гендерные различия в 
клинической картине ПТСР: у девочек отмечается бóльшая длительность 
заболевания и чаще отмечаются астенические проявления, истероидно-
демонстративные реакции; у мальчиков чаще встречатся астено-
депрессивный и психопатоподобный вариант ПТСР, сопровождающийся 
психомоторной расторможенностью, агрессивными реакциями, реакциями 
протеста и группирования (Психические расстройства у детей … , 2008). 
У детей разных возрастных групп сохранение ПТСР в сочетании с 
накоплением после травмы неблагоприятных событий может также 
послужить причиной вторичной депрессии и, если травматический контекст 
включает смерть члена семьи, проявления у детей могут быть представлены 
осложненным горем и тяжелой утратой (Pynoos R. et al., 1996). 
Состояние 
многих 
детей, 
ставших 
жертвами 
сексуального 
злоупотребления не соответствует диагностическим критериям ПТСР 
(Kendal-Tacket K.A. et al., 1993), в то время как у них имеются глубокие

36 
психологические 
нарушения, 
требующие 
психотерапевтического 
вмешательства (Cahill C. et al., 1991). 
Таким образом, диагностические критерии DSM-IV для ПТСР не в 
полной мере отражают ПТСР ребенка, а диагностические критерии МКБ-10 
для ПТСР, и вовсе, не содержат ни одного критерия, который отражал бы 
особенности детского возраста, при том, что у детей, которые подверглись 
воздействию травмирующих событий, также как и у травмированных 
взрослых, может развиваться ПТСР (Kaminer D. et al., 2005). 
Кроме того, исследования подтверждают гипотезу о том, что дети с 
клиническими проявлениями ПТСР, не достигающими пороговых значений 
по количеству критериев, не могут существенно отличаться от детей, 
отвечающих всем трем диагностическим кластерам ПТСР (повторное 
переживание, избегание, чрезмерное возбуждение) в связи с выраженностью 
функциональных нарушений и субъективных страданий. В исследовании, 
проведенном Carrion V.G. с соавторами (2002), дети с допороговым ПТСР 
имели нарушения, являющиеся симптомами этого расстройства, а не 
проявлениями сопутствующих заболеваний. Таким образом, более 
целесообразной является постановка диагноза ПТСР у детей и подростков на 
основе интенсивности симптомов и их связи с функциональными 
нарушениями, а не на основании достижения порогового числа симптомов 
(Toward
 
an empirical definition … , 2002). 
Еще одной особенностью, затрудняющей диагностику ПТСР у детей, 
являются крайне противоречивые результаты исследований течения детского 
ПТСР. Одни наблюдения свидетельствуют об обязательном остром 
стрессовом расстройстве у детей, предшествующем ПТСР, причем тяжесть 
острого 
стрессового 
расстройства 
предсказывала 
тяжесть 
ПТСР, 
формирующегося впоследствии (Психические расстройства у детей … , 
2008)
. 
Согласно другим авторам 60% обследованных детей с ПТСР не 
демонстрировали симптомов даже субсиндромального острого стрессового 
расстройства, что нарушает установление связи между травматическим 

37 
событием и формирующимися впоследствии клиническими симптомами 
ПТСР у ребенка (Kassam-Adams N., Winston F.K., 2004), тогда как у взрослых 
острое стрессовое расстройство практически всегда предшествует развитию 
ПТСР (Acute
 
stress disorder … , 1996; Bryant R., Harvey A.G., 1996). 
Усложняет выявление ПТСР у детей и тот факт, что тревожные 
расстройства в детском возрасте в большинстве случаев сочетаются с 
другими психическими заболеваниями (Cognitive
 
behavioral therapy … , 
2008), такими как оппозиционно-вызывающие и депрессивные расстройства, 
злоупотребление психоактивными веществами и зависимости у подростков 
(Angold A. et al., 1999; Arroyo W., 1985; Psychiatric comorbidity in children after 
the 1988 … , 1995). Для критериев ПТСР и депрессивного расстройства 
существует значительная степень перекрытия (Brent D.A., 1995), и зачастую 
ПТСР предшествует развитию депрессивного расстройства (Psychiatric 
comorbidity in children after the 1988 … , 1995). 
Таким образом, диагностика и лечение ПТСР у детей до сих остаются 
проблематичными, а результаты многих исследований ПТСР у детей 
противоречивыми, так как клинические проявления ПТСР существенно 
зависят от возраста детей (Эффективная терапия посттравматического 
стрессового расстройства … , 2005) и от стадии развития ребенка
(American 
Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1998). Свой вклад в проблему 
диагностики ПТСР у детей вносит и фактор родительского распознавания 
ПТСР у детей, так как поздняя диагностика психических расстройств у 
детского и подросткового населения является зачастую результатом позднего 
обращения за психиатрической помощью (Лиманкин О.В., 2013). 
Своевременная и точная диагностика ПТСР у детей крайне важна, 
учитывая то значительное негативное влияние, которое посттравматический 
стресс оказывает на здоровье, а также на физическое, когнитивное и 
эмоциональное развитие детей и подростков (Pynoos R. et al., 1996). 
Постоянно отмечаемыми неблагоприятными последствиями ПТСР у детей 
являются снижение уровня притязаний в плане учебы, более низкий уровень 

38 
образования (Woodward L.J., Fergusson D.M., 2001), нарушения в сфере 
общения со сверстниками, педагогами и членами семьи, общие социально-
психологические нарушения (Essau C.A. et al., 2000; Epidemiology of 
psychiatric disability … , 2001), повышенный суицидальный риск у детей 
(Adolescent

жүктеу/скачать 3,36 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: