Рис. 63 "Правый поворот" Рис. 64

электрода - струя жидкости, подаваемая через канал при помощи шприца, позволяет точно увидеть 
локализацию источника, что облегчает его прицельную коагуляцию.
После полной остановки кровотечения проводят отделение дна пузыря от ложа. Для 
облегчения этого этапа применяется особый прием, когда тракция пузыря меняется с цефалического 
направления на каудальное. В том же направлении выполняют и тракцию шейки пузыря. При этом 
брюшина, соединяющая дно пузыря с печенью, и соединительнотканные элементы ложа становятся хорошо 
видны, натягиваются и их можно легко пересечь при помощи электроинструмента. После отделения пузыря 
целесообразно еще раз промыть подпеченочное пространство.
Следующий этап операции - извлечение пузыря из брюшной полости. Наиболее обоснованным 
с косметической точки зрения является извлечение пузыря через параумбиликальный порт - при наличии 
технических трудностей этот доступ легко расширяется вокруг пупка до длины 3-4 см, без нарушения 
косметичности. Технически в типичных случаях это выполняют следующим образом: камеру перемещают в 
субксифоидальный порт, а через параумбиликальный порт вводят зажим, имеющий зубчики на рабочих 
поверхностях. Пузырь захватывают за область шейки и пузырного протока, и этот отдел пузыря извлекают 
наружу вместе с троакаром (рис. 66).
Ассистент сразу фиксирует шейку пузыря зажимом уже экстракорпорально. Если пузырь 
содержит немного желчи и конкременты занимают небольшой объем, то удается извлечь пузырь наружу 
путем умеренной тракции за шейку, без расширения доступа. В большинстве случаев для извлечения 
пузыря требуется расширять параумбиликальный доступ. Это можно сделать двумя способами.
При одном способе перед извлечением троакара по нему, как по направителю, вводят 
специальный ретрактор. Этот инструмент проходит на всю толщу брюшной стенки, и затем, при сжатии 
ручек расширителя, он растягивает раневой канал. И после этого пузырь легче извлечь. В ряде случаев, 
когда желчный пузырь имеет толстую стенку или содержит конкременты 
большого размера, такая  
дивульсия
раневого канала может оказаться 
недостаточной для извлечения органа. При этом можно поступить 
следующим образом: если такая ситуация предполагается заранее, то 
разрез кожи косметически расширяют вокруг пупка, верхний край 
кожного разреза вместе с подкожной клетчаткой оттягивают в 
цефалическом направлении так, чтобы стал виден апоневроз по белой 
линии, троакар изнутри прижимают к передней брюшной стенке и на 
троакаре апоневроз скальпелем рассекают вверх на 2-3 см. После этого в 
брюшную полость вводят два атравматичных крючка, например крючки 
Фарабефа, раневой канал растягивается и при помощи тракционных 
движений извлекают пузырь (рис. 67).
В тех случаях, когда пузырь имеет деструкцию стенки, и в 
тех случаях, когда при операции произошло нарушение целостности 
стенки органа, особенно содержащего большое количество мелких 
конкрементов, а также во избежание инфицирования раневого канала 
или выдавливания камней в брюшную полость через дефект стенки, что 
практически неизбежно при довольно сильной тракции, мы считаем 
рациональным удаление пузыря в контейнере. Контейнер может быть или 
специальным (например, "EndoCatch", AutoSuture), или же 
приспособленным. В качестве приспособленного контейнера можно 
применять простерилизованную пластиковую упаковку 6 х 10 см от 
системы переливания крови или хирургическую перчатку 
(стерилизованную без талька). Специальный контейнер EndoCatch 
наиболее удобен: его вводят в брюшную полость через 10 мм троакар с 
помощью специального стержня, а затем он раскрывается как сачок на 
гибком циркулярном металлическом кольце. Пузырь помещают в 

жүктеу/скачать 4,18 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: