Психиатрия детского возраста

НЕКОТОРЫЕ ОБЩИЕ ВОЗРАСТНЫЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Важнейшая особенность детского и подросткового возрас­та— непрерывный, но неравномерный процесс развития и со­зревания структур и функций всего организма, в том числе и центральной нервной системы. Эта особенность, таким об­разом, характерна и для психического развития, которое про­исходит в результате контактов ребенка и подростка с окру­жающей средой. Отсюда понятно, что нарушения нервно- психической сферы, возникающие у них при психических за­болеваниях, представляют интегративное выражение рас­стройств биологического и психического созревания. В связи с этим методологическую основу изучения возрастных осо­бенностей психических заболеваний у детей и подростков- составляют, во-первых, эволюционно-динамическпй, т. е. онтогенетический, подход, разработанный впер­вые современником Ч. Дарвина, выдающимся английским психиатром Г. Модели, а позднее английским неврологом Джексоном (по В. М. Морозову, 1961) и получивший фи­зиологическое обоснование в трудах великого русского фи­зиолога И. М. Сеченова (1947), во-вторых, принцип единства биологического и социального (при ведущей рол» последнего) в человеке в процессе формирования его лич­ности (И. И. Новинский, 1959; В. Н. Мясшцев, 1975; Е. В. Шорохова, 1975; В. В. Ковалев, 1973, 1975, и др.).

Философским, диалектико-материалистическим основани­ем эволюционно-динамического подхода к изучению человека в условиях нормы и патологии является сформулированный. В. И. Лениным принцип историзма, согласно которому подлинно научный подход требует «смотреть на каждый во­прос с точки зрения того, как известное явление в истории» возникло, какие главные этапы в своем развитии это явле­ние проходило, и с точки зрения этого его развития смотреть,, чем данная вещь стала теперь»^I.

Единство биологического и социального в процессе фор­мирования человека как социального существа осуществля­ется, с нашей точки зрения (В. В. Ковалев, 1973, 1975), за счет непрерывного взаимодействия преимущественно соци- а л ь н о-п сихических явлений (содержательная сторона сознания, высшие свойства личности, характер, некоторые бессознательные явления) с природно-психическими {темперамент, инстинкты, элементарные влечения, потребно­сти и чувства, задатки, уровень психической активности и др.).

Природно-психическое в человеке интимно связано с ней­рофизиологическими (т. е. биологическими) механизмами. Однако в процессе эволюции человека и его исторического общественного развития ведущее значение приобрели соци- ально-психические явления, что способствовало выделению человека из животного мира. По словам Б. М. Кедрова: «В антропогенезе вначале имеется доминирование естествен­ного при малой роли социального. В конце этого процесса мы имеем доминирование социального и подчинение биоло­гического»^I. Отсюда следует, что природно-психическое как переходное образование между собственно биологическим (организм с его структурами и функциями, включая специ­фическую для человека высшую нервную деятельность) и социально-психическим сохраняется в единой психике чело­века, но проявляется в «снятом виде».

Указанная общая закономерность замещения и поглоще­ния биологического, а следовательно, и тесно связанного с ним природно-психического качественно более высоким со­циально-психическим отчетливо проявляется в онтогенезе человека: преобладающие в психике ребенка раннего воз­раста такие природно-психические явления, как элементар­ные потребности в еде, сне, непосредственно связанные с ин­стинктами, примитивные эмоции удовольствия и неудоволь­ствия, малодифференцированные проявления темперамента, с возрастом постепенно оттесняются и поглощаются социаль- но-психическими. Этот переход от низшего к высшему пред­ставляет основное направление в развитии психики чело­века.

Ведущая движущая и организующая роль в осуществле­нии этого направления в развитии психики ребенка принад­лежит воспитанию в широком смысле слова, а также фак­тору «социального наследования» (в понимании Н. П. Дуби­нина, 1972). По мнению этого автора, только воспитание че­ловека, развитие у него способности к творческому восприя­тию всех достижений материальной и духовной культуры, сцементированных в социальной программе, создают лич­ность человека. Французский психолог А. Валлон (1967) дак- же считает основной движущей силой перехода ребенка на *более высокие ступени психического развития его контакт с непрерывно усложняющимися условиями социального окру­жения. Сказанное подтверждает известное положение

К. Маркса о том, что «...сущность человека не есть абстракт, присущий отдельному индивиду. В своей действительности она есть совокупность всех общественных отношений»^I.

Исторический подход к становлению человека в антропо­генезе и онтогенезе особенно наглядно иллюстрирует диалек­тическое единство и взаимопроникновение в человеке биоло­гического и социального при определяющей роли последнего. Принимая во внимание общий характер закономерности взаимоотношения биологического и социального в человеке как биосоциальном существа, следует иметь в виду, что эта закономерность сохраняет свою силу как в условиях здо­ровья, так и в условиях болезни, в особенности психической, которая, однако, будучи качественно отличающимся от здо­ровья состоянием, вносит существенные изменения во взаи­моотношение биологического и социального в человеке. Од­ним из общих направлений такого изменения под влиянием психического заболевания является^ временный или более стойкий сдвиг субординационных отношений между природ- но-психическим и социально-психическим с «обнажением» и относительным усилением природно-психических явлений. Такой сдвиг значительно легче и быстрее происходит в бо­лее раннем возрасте, что связано с меньшей зрелостью и от­носительно меньшей устойчивостью социально-психических образований. Конкретным выражением подобного сдвига субординационных отношений в психике могут быть растор­можение и патологическое усиление влечений, инстинктив­ных потребностей, низших эмоций при некоторых типах фор­мирующихся психопатий и особенно при психопатоподобных состояниях разного генеза; явления регресса психики с воз­никновением различных феноменов и форм поведения, свой­ственных значительно более ранним этапам онтогенеза, — двигательные стереотипии, эхопраксии, эхолалии, моторные автоматизмы, мутизм, общее двигательное застывание, вре­менная или стойкая утрата двигательных навыков и навыков опрятности, возобновление «лепетной» речи, появление по­вышенной боязливости и готовности к страхам и т. п., ко­торые наблюдаются при шизофрении, реактивных состояниях, органических заболеваниях головного мозга, а также многие другие симптомы.

Другой вид изменения соотношения между социальным и биологическим имеет место при различных типах общего и психического дизонтогенеза. Последний мы рас­сматриваем (В. В. Ковалев, 1976) как важную составную часть постнатального дизонтогенеза (А. Н. Северцов, 1912; Г. А. Шмидт, 1972, и др.)- Дизонтогенез психики выражается в различных нарушениях темпа, сроков развития психики в целом и ее отдельных составных частей, а также в наруше­нии соотношения компонентов развивающейся психики ре­бенка и подростка. Основными клиническими типами дизон­тогенеза психики считаются ретардация (Г. К. Ушаков, 1973; Н. Stutte, 1960), т. е. запаздывание или приостановка развития всех сторон или преимущественно отдельных компо­нентов психики, и асинхрония развития (Г. К. Ушаков, 1973; Е. Kretschmer, 1954), т. е. неравномерное, диспропор­циональное (Г. Е. Сухарева, 1959) психическое развитие, при котором одни компоненты психики развиваются со зна­чительным опережением, а другие запаздывают или происхо­дит усиленное развитие отдельных свойств формирующейся личности, характера, которое ведет к дисгармонии.

При первом типе, характерном для олигофрении и так называемых задержек психического развития, включая со­стояния общего и парциального психического инфантилизма, запаздывает переход от более простых, преимущественно природно-психических свойств к более сложным — социаль- но-психическим. В связи с этим возникает недостаточность социально-психических функций, прежде всего познаватель­ных. Однако сохраняется общая закономерность единства биологического и социального при ведущей роли последнего. Единство проявляется в тесной взаимозависимости биологи­ческого и социального при всех вариантах ретардации, вклю­чая олигофрению. Так, степень развития социально-психиче- ских функций и свойств при олигофрении находится в пря­мой зависимости от степени недоразвития нейрофизиологиче­ских мозговых механизмов (т. е. биологического), в то же время степень «социализации» умственно отсталого ребенка оказывает значительное влияние в направлении выявления и использования потенциальных возможностей мозга олиго­френа и в направлении развития компенсаторных механиз­мов. Это влияние социализации можно считать одной из ос­новных причин значительного уменьшения с возрастом ко­личества зарегистрированных больных олигофренией в "насе­лении вследствие их не только социальной адаптации, но, возможно, и частичной биологической (нейродинамической) реституции. Ведущая роль социального сохраняется при лю­бых вариантах ретардации, исключая глубокую имбециль- ность и идиотию, при которых социально-психическое почти не развивается, и социально-психическое при всей его недо­статочности остается определяющим в поведении ребенка- олигофрена или ребенка с задержкой психического развития. Именно социально-психическое играет решающую роль в приспособлении такого ребенка, хотя и на более низком уров­не, к жизни в обществе. В связи с этим социально-психиче­ское при олигофрении не должно рассматриваться как нечто только недостаточное, ущербное» Оно способно играть актив­ную роль в выработке компенсаторных, приспособительных форм поведения олигофрена (С. Я. Рубинштейн, 1970). На это обстоятельство обращали уже внимание Э. Сеген (1905), Л. С. Выготский (1936) и др. Диалектико-материалистиче­ский подход к взаимоотношению социального и биологиче­ского при умственной отсталости и других «ретардациях» позволяет понять недостаточную научную обоснованность бихевиористской практики «операционального обусловлива­ния» («operant conditioning») в лечебной педагогике умствен­но отсталых за рубежом. Вместо привлечения и активации деятельности социально-психических компонентов психики с целью воспитания и обучения детей-олигофренов и коррек­ции у них нарушений поведения указанный метод построен на основе условнорефлекторного закрепления тех или иных форм поведения, т. е. исходит из полного игнорирования лич­ности больного, представляя по существу разновидность дрессуры.

При втором типе дизонтогенеза психики (асинхронии раз­вития), свойственном психопатиям в периоде их становления и отчасти шизофрении детского возраста, происходит нерав­номерное развитие компонентов и свойств психики ребенка, нередко с преобладанием недостаточности или болезненного обнажения и усиления природно-психических компонентов и явлений, например темперамента, влечений и потребностей, опирающихся на инстинктивные механизмы. В то же время социально-психические компоненты психики (запас знаний, отвлеченное мышление, направленность личности, высшие интересы, нравственные установки) могут развиваться с той или иной степенью опережения (акселерации). Общими за­кономерностями взаимоотношения социального и биологиче­ского в группе «диспропорционального» развития можно счи­тать: а) большую зависимость направления изменений со- циально-психических компонентов от нарушенных природно­психических проявлений (а через них — от патологических, т. е. биологических механизмов данного вида нарушения); б) выраженную реакцию личности на нарушения природно­психических свойств, возникающую в процессе отношений такой аномальной личности с социальным окружением.

Так, например, формирование эпилептоидных черт харак­тера, эгоцентрической установки, определенных конкретно- житейских интересов при становлении эпилептоидиой психо­патии в значительной мере определяется такими особенностя­ми природно-психических образований,, как обнажение и уси­ление влечений, нарушение низшей аффективпости со склон­ностью к аффективной возбудимости, мало подвижный тем­перамент. В то же время личность ребенка и подростка с формирующейся эпилептоидиой психопатией реагирует на аномальные природно-психические свойства, нарушающие ее социальную адаптацию, разнообразными компенсаторными и псевдокомпенсаторными (или гиперкомпенсаторными) обра­зованиями. С известной долей условности можно отнести аккуратность, педантизм, скупость, гиперсоциальность у та­ких детей к компенсаторным образованиям, а недоверчи­вость, склонность к наговорам, завистливость, готовность к ипохондрической фиксации — к псевдокомпенсаторным.

Структура формирующейся конституциональной (ядер- ной) психопатии, таким образом, складывается из сложно переплетающихся нарушений первичных природно-психиче- ских компонентов, частичных изменений субординационных отношений между ними и социально-психическими свойства­ми, сдвигов в социально-психических явлениях, обусловлен­ных влияниями природно-психических нарушений, и, нако­нец, разнообразных вторичных социально-психических обра­зований, связанных с реакцией личности на ее аномальные свойства и на затруднения в социальной адаптации (во взаи­моотношениях с окружающими, в приспособлении к требо­ваниям общества, приобретении определенной социальной роли). Еще более сложное переплетение и взаимовлияние социального и биологического наблюдается при психическом дизонтогенезе, связанном с процессуальными заболеваниями (шизофренией, эпилепсией), начавшимися в детском возрас­те. Например, при вялотекущем шизофреническом процессе нередко еще в доманифестном периоде имеет место сочета­ние явлений парциальной психической акселерации преиму­щественно социально-психических компонентов (ускоренное речевое и интеллектуальное развитие, преждевременное про­буждение интеллектуальных интересов, свойственных в норме более старшему возрасту) с признаками частичной ретарда­ции (отставание в развитии моторики и психомоторики, эмо­циональная незрелость, задержка развития волевых качеств, практическая неприспособленность и т. п.), обусловленными прежде всего недостаточностью биологических, инстинктив­ных механизмов (Г. Е. Сухарева, 1955; М. Ш. Вроно, 1972). Вместе с тем развивающаяся личность ребенка реагирует на дефектность природно-психических свойств и связанные с нею нарушения социальной адаптации выработкой комплекса компенсаторных и псевдокомпенсаторных образований за­щитно-приспособительного характера, таких, как чрезмерная привязанность к матери, боязнь нового, приверженность к устойчивому режиму и ритму жизни, своеобразные привычки, напоминающие навязчивые ритуалы, крайняя избиратель­ность контактов, односторонние интересы и т. п. (В. В. Ко­валев, 1975).

Перечисленные вторичные образования не являются про­цессуальными в собственном смысле слова, хотя при текущем шизофреническом процессе тесно связаны с продуктивной и негативной симптоматикой, свойственной последнему. На зна­чительную роль подобных компенсаторных образований в клинике шизофрении указывали Е. Bleuler (1911), Е.К.Крас- нушкин (I960) и др. Рассмотрение этих образований в ди- намически-эволютивном плане закономерно приводит к пред­ставлениям о возможности вычленения явлений психогенного патологического развития личности в рамках шизофрении (преимущественно вялотекущей), что явилось источником не вполне удачного термина «шизофрения развития» (Н. П. Бру- ханский, 1934). К тому же ряду клинических форм можно отнести выделенные А. В. Снежневским (1972) «постпроцес­суально обусловленные развития личности» у больных шизо­френией. Близкие по направленности взаимоотношения воз­никают также при эпилепсии, начавшейся в детском возрас­те. В этом случае многие изменения психики (педантизм, аккуратность и т. п.), так же как и при эпилептоидиой пси­хопатии, относятся к кругу вторичных, приспособительных образований и явлений своеобразного развития личности (Е. К. Краснушкин, 1960).

Эволюционно-динамический подход позволяет лучше по­нять возрастные особенности выделяемых со времени иссле­дований Джексона негативных и позитивных психопатологи- ских симптомов (цит. по В. М. Морозову, 1961). Как извест­но, негативными симптомами называют симптомы стойкого или временного выпадения психических функций, тогда как позитивные (или продуктивные) психопатологические симп­томы представляют собой качественно новые, болезненные психические образования, связанные с возбуждением сохран­ных механизмов мозга. К негативным симптомам относятся нарушение осмысления, снижение памяти, психической актив­ности, эмоциональное оскудение и т. п. Продуктивными симп­томами являются бредовые идеи, галлюцинации, иллюзии, аффективные расстройства типа маниакальных и депрессив­ных состояний и др. Детскому возрасту свойственно продол­жающееся развитие и созревание физиологических систем и морфологических структур мозга. Поэтому наряду с нега­тивными и продуктивными симптомами, обусловленными ме­ханизмами выпадения или возбуждения относительно зрелых, завершенных в своем формировании систем, большое место в клинической картине психических заболеваний принадле­жит негативным и продуктивным дизонтогене- тическим симптомам. Ч

В основе негативных дизонтогенетических симптомов ле­жат задержка или искажение развития нервно-психических функций. К их проявлениям относятся симптомы приостанов­ки и задержки темпа развития познавательных функций, в том числе мышления, являющиеся главным выражением синдромов умственной отсталости и пограничных состояний