Психиатрия предисловие ко второму изданию
жүктеу/скачать 6,74 Mb.
|
Гиляровский Психиатрия
| Неврастения
Самое существенное в неврастеническом симптомокомплексе это—раздражительная слабость, повышенная возбудимость и утомляемость, сопровождаемые понижением общего самочувствия и рядом неприятных ощущений во всем теле. Последние особенно часто локализуются в голове и выражаются в тяжести, чувстве напряжения и ощущении головокружения без переживания такового в собственном смысле. На фоне общего понижения самочувствия постоянно наблюдаются колебания настроения с приступами тоскливости и большой раздражительностью, которая обнаруживается по каждому незначительному поводу. В связи с общим беспокойством очень постоянное явление—расстройство сна. Понижение самочувствия с различными неприятными ощущениями иногда дает повод к развитию мнительности и опасениям за свое здоровье. В особенности нередко внимание в этом отношении направляется в сторону сексуальных переживаний, чему способствует иногда и повышенная сексуальная возбудимость с частой мастурбацией в анамнезе или даже в status; иногда особенно тягостными симптомами оказываются частые поллюции, ejaculatio praecox и слабость потенции («сексуальная неврастения»). Все эти явления однако не представляют обязательного явления при неврастении, равно как и наклонность к навязчивому удерживанию в сознании каких-либо отдельных слов и мыслей. Кардинальным симптомом нужно вместе с повышением утомляемости считать пониженную продуктивность, особенно выступающую при интеллектуальной работе. Больные жалуются, что им трудно стало работать, что они ничего не могут сообразить, жалуются на большую забывчивость. Хотя понижение интеллектуальной продуктивности может быть констатировано и объективно, все эти расстройства в действительности однако резко отличаются от того, что наблюдается при органических заболеваниях, например церебральном артериосклерозе. Формальные способности интеллекта, как можно доказать экспериментально, не нарушены, и дело сводится главным образом к неспособности сосредоточить в должной мере внимание; если больной сможет сделать над собой необходимое усилие, в особенности если предварительно отдохнет, он может оказаться на высоте. Благоприятное влияние отдыха в особенности подчеркивает очень большую роль переутомления в происхождении болезненного комплекса. Заслуживает внимания, что эта повышенная утомляемость имеет до известной степени избирательный характер; она выступает особенно резко по отношению к работе, связанной с выполнением профессиональных обязанностей, тогда как если больной занят чем-нибудь другим, она сказывается не так сильно. Также очень ясно значение отвлечения внимания и развлечений, которые действуют в общем благоприятно на самочувствие и все состояние; например студент вуза, переутомивший себя во время подготовки к зачетам, получает полное отвращение к учебным занятиям и не может более усвоить ни одной страницы и в то же время может читать беллетристику и вообще не специальную литературу, может без особого утомления много заниматься спортом или физическим трудом. Типично для неврастенического симптомокомплекса, что все явления увеличиваются параллельно с тяжестью истощения, причем нарастают в своей интенсивности и неприятные соматические ощущения. Физическое исследование в таких случаях обычно не дает ничего кроме явлений малокровия и истощения; с неврологической стороны также ничего не отмечается кроме некоторого повышения сухожильных рефлексов. Сущность симптомокомплекса заключается в переутомлении и перенапряжении нервной системы и таким образом имеет чисто физиологические корни. Принято поэтому говорить не о неврастении, а о симптомокомплексе нервного истощения, тем более, что прежнее собирательное понятие неврастении включало в себя и сходную по внешним проявлениям картину врожденной недостаточности, выделяемую теперь в качестве вышеописанной конституциональной нервности. Явления последней могут комбинироваться с симптомами нервного истощения, но все же между ними существенное отличие в том, что в первом случае в основе лежат эндогенные моменты, а во втором речь идет об экзогенной реакции. Бердом было верно схвачено это основное свойство рассматриваемого болезненного расстройства, хотя он и ошибался, думая, что его неврастения является чисто американским растением, выросшим в атмосфере волнующей жизни и напряженной работы Нового Света. Естественно, что неврастенические явления особенно пышно расцветают в атмосфере городов и особенно среди некоторых профессий, связанных с напряжением нервной системы. Имеет значение при этом не только собственно количественная сторона работы, но и условия, в которых она протекает, в частности отвлечение внимания благодаря шумной обстановке, а также недостаточность и нерегулярность сна и отдыха, плохое питание; имеет значение и нервное напряжение, если работа связана с чувством ответственности или опасностью. При таких условиях к нервному переутомлению может привести не только интеллектуальная, но и физическая работа. По отношению к нервному истощению оспаривается иногда право на название невроза, поскольку здесь речь идет о состоянии, Обусловленном факторами физического порядка; указывают, что это прежде всего общее истощение организма, которое естественно дает и нервные симптомы. Если рассматривать его только с этой стороны, пожалуй такое сомнение законно; на наш взгляд однако самое существенное в картинах этого рода—не состояние пониженной трудоспособности и сознание своей недостаточной социальной ценности по отношению к самому себе, сколько сознание своей недостаточной социальной ценности по отношению к товарищам из того же коллектива. Чем интимнее связь со всеми членами коллектива в смысле общности целей и условий работы, тем заметнее должно быть изменение производственной пригодности и тем сильнее невротизирующее действие. Центральным моментом является работа личности по компенсированию обнаружившегося снижения работоспособности, и форма, в которую выльется это стремление к компенсированию, будет зависеть от структуры личности и от особенностей психической травматизации, связанной с изменениями в личности вследствие нервного истощения. Таким образом здесь возможны различные варианты. Вообще приходится считаться с известными особенностями личности, с ее слабостью и недостаточной устойчивостью от рождения. Т. П. Гольдовская и С. И. Гольденберг констатировали, что нервное истощение обычно развивается у лиц астенического типа и в смысле соматического сложения и психического склада. Можно думать, что у людей без таких особенностей, а тем более крепких и выносливых, с правильными установками на труд, при наличии особых условий может быть реакция отхода от работы без картины неврастенического симптомокомплекса, без невротических реакций в собственном смысле. С другой стороны, нервное истощение сравнительно легче может наступить при наличии известного несоответствия между интеллектуальной одаренностью и теми задачами, которые предъявляются личности. Штертц указывает, что обычно быстро происходящее нервное истощение дает затяжные картины при наличии особых конституциональных моментов или психической травматизации. Это вполне справедливо, причем играет роль и то и другое. В очень нередких случаях приходится констатировать, что к резкому переутомлению с неизбежной неврастенической реакцией ведет несоответствие между интеллектуальными возможностями работника в смысле общей выносливости и одаренности и тем делом, за которое он берется. Интеллектуальный труд не требует вообще каких-либо исключительных способностей и доступен каждому среднему человеку, но род его и напряженность должны подходить к особенностям психофизического склада и характеру одаренности работника. В противном случае для последнего неизбежно очень большое напряжение, причем он все-таки может оказаться не на высоте положения; замечая это, он часто старается тянуться изо всех сил, чтобы но отстать от других, и в результате дает тяжелую картину нервного истощения. Здесь имеет значение не абсолютная высота интеллекта, а именно несоответствие с теми задачами, которые ставятся в жизни. Человек, вообще говоря, может быть достаточно одарен, чтобы выполнять соответствующую ему работу, но он может быть не на месте по вышеуказанным причинам. Этот момент относительной недостаточности может играть в происхождении нервного переутомления вообще большую роль, и не без основания клиника проф. А. И. Ющенко выдвигает «невроз относительной недостаточности» как особую форму». Симптомокомплекс нервного истощения сам по себе представляет реакцию, которая с устранением вызывающих причин может сгладиться без всякого остатка. При большой длительности истощение может дать более стойкие и не так легко сглаживающиеся картины, а иногда может привести к церебральному артериосклерозу. При распознавании неврастенического симптомокомплекса нужно иметь в виду главным образом отграничение от тех случаев, когда тождественные по своему характеру явления представляют не только реакцию на истощение, а сигнальные симптомы намечающихся тяжелых заболевании, другими словами, то, что может быть названо предпаралитической или прешизофренической неврастенией. При них, равно как и при начальных стадиях церебрального артериосклероза, всегда можно найти более серьезные расстройства, не укладывающиеся в рамки того, что может быть объяснено истощением, и прежде всего стойкие явления интеллектуальной деградации. Отдых и укрепляющее лечение в этих случаях хотя и приносят известный эффект, но всегда временный и сравнительно ничтожный. Для диагноза комплекса нервного истощения имеет значение также наличие определенных истощающих моментов, вполне объясняющих развитие болезненных явлений. Характер терапевтического подхода, как ясно из сказанного, сводится к длительному прекращению работы и укрепляющему лечению, которое иногда желательно провести в покойной деревенской обстановке; полезно пребывание в санатории, в доме отдыха; курортного лечения собственно не требуется, хотя молодым, крепким субъектам могут принести большую пользу морские купания. Из лекарств полезны мышьяк, железо, фосфор, стрихнин. Возвращению к прежней деятельности в профилактическом отношении должно предшествовать урегулирование продолжительности и условий работы с устранением всего вредного и прежде всего с избавлением от непомерной нагрузки; иногда бывает необходима перемена профессии на более легкую и более соответствующую силам и способностям пациента, иногда этим показаниям удовлетворяет переход на физическую работу, Невроз страха характеризуется наличием более или менее постоянного тревожного ожидания, беспричинного беспокойства, иногда ничем немотивированных страхов заболеть, потерять работоспособность, быть жертвой какого-нибудь несчастного случая, например быть убитым грозой; вместе с тем наблюдаются общая раздражительность с гиперестезией слуха, бессонница, головокружения, приливы крови к лицу и голове, чувство сжатия в области сердца, тошнота и кишечные расстройства, а также боли в различных частях тела. На этом фоне время от времени развиваются острые состояния в виде приступов, представляющих резкое усиление всего того, что сейчас перечислено. Чувство страха во время приступа становится особенно интенсивным, появляется боязнь, что вот сейчас случится удар, остановится сердце, разовьется душевное расстройство или прямо наступит смерть, иногда при этом может случиться и обморочное состояние. В более легких случаях больной ощущает только неуверенность, неспособность собраться с мыслями. Очень часто переживание страха сопровождается особенными ощущениями в области сердца. Вследствие боязни внезапной смерти на улице больные нередко не решаются выходить из дому. Особенно часто приступы страха развиваются как раз перед тем, как больному предстоит какое-нибудь ответственное выступление на каком-либо заседании, зачет—у вузовца, у артиста—выход на эстраду. Перечисленные явления, как будто тождественные по своей клинической характеристике, имеют не вполне одинаковый генез; иногда они развиваются на фоне конституциональных изменений настроения, в особенности типа конституциональной депрессии, иногда фоном для них является препсихотическое состояние какого-нибудь психоза, например шизофрении или из группы пресенильных, иногда на них нужно смотреть как на истерические реакции. В некоторых случаях такие состояния можно наблюдать в детском возрасте, иногда они развиваются в связи с недостаточной деятельностью сосудисто-сердечной системы, наконец в генезе их большую роль играют непорядки сексуального характера; психоаналитики, чрезмерно преувеличивая роль сексуальных переживаний, думают, что это имеет место всегда. По мнению Фрейда генез невроза страха нужно связывать с чрезмерным, не находящим себе удовлетворения сексуальным напряжением. Поэтому страх обычно развивается вслед за прекращением по каким-либо причинам привычного сексуального удовлетворения. Аналогичные условия создаются иногда при наступлении инволюционного периода, когда имеется несоответствие между активным еще сексуальным влечением и возможностью его удовлетворения при наличии импотенции. Очень частыми причинами болезненного состояния этого рода являются coitus interruptus. практикуемый из боязни беременности, ejaculatio ргаесох и импотенция у мужа. В зависимости от основного фона неодинакова и стойкость явлений невроза страха. При лечении необходимо прежде всего обратить внимание на устранение причинных моментов; очень много можно сделать психотерапией, в частности иногда полезен гипноз. При наличии сексуального напряжения, не находящего себе выхода, необходимо наладить половую жизнь так, чтобы она давала полное удовлетворение. Если самая жизненная ситуация исключает легкое разрешение вопроса, то нужно помнить что менее неблагоприятным нужно считать полный отказ от половой жизни, чем суррогаты ее, дающие только возбуждение без удовлетворения. Большое значение имеет устранение из образа жизни и из диеты всего того, что может способствовать половому возбуждению. жүктеу/скачать 6,74 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|