Психиатрия предисловие ко второму изданию
жүктеу/скачать 6,74 Mb.
|
Гиляровский Психиатрия
Geysler E V - Psikhiatria Konspekt lektsiy, Бонгоффер
| Невроз ожидания
При этой форме невротической реакции главным расстройством является боязливое ожидание, что окажется невозможным выполнить какую-нибудь определенную функцию. Больные приходят с жалобами не на страх вообще, а на то, что они не могут выполнить таких простых актов, как чтение, письмо, глотание, игра на музыкальном инструменте, тогда как раньше при выполнении их не испытывали никаких затруднений. Сущность расстройства, которому Крепелин дал название «невроз ожидания», заключается в том, что вследствие напряжения внимания и зафиксирования его на выполнении какой-нибудь функции она не может выполняться с тем автоматизмом, который обеспечивает ее легкость. При попытках выполнить тот акт, на который обращено боязливое ожидание, наблюдается много излишних содружественных движений. Многие случаи заикания являются типическими реакциями, свойственными неврозу ожидания. Расстройство может оказаться очень мучительным и упорным, в особенности если просматривают его психические корни и оно трактуется как соматическое заболевание. В эту группу нужно внести и психический комплекс расстройства движений, описанный Мебиусом под именем akinesia algera. При лечении главным образом нужно стремиться к тому, чтобы путем соответствующего внушения, в частности гипноза, ослабить напряжение, добиться покойного отношения к расстройствам функции и сделать ее автоматичной. Истерия Едва ли по какому-либо другому вопросу существует такая огромная литература, как по истерии. Нельзя сказать все-таки, чтобы в учении о ней все было приведено в полную ясность, хотя некоторые основные положения установлены с достаточной определенностью. Самое существенное это то, что прежнее понятие истерии подверглось расчленению, и теперь с этим названием соединяют представление о довольно различных группах клинических признаков, наблюдаемых притом далеко не всегда в полном виде у одного и того же субъекта. Ввиду того, что нет истерии как какой-то особой единой болезни в смысле Шарко, нет возможности и дать ее описание в том порядке, как это возможно по отношению к другим более очерченным клиническим картинам, и приходится ограничиться характеристикой отдельных относящихся к этой области групп явлений, с попыткой обрисовать комплексы симптомов, наиболее типичные и чаще всего встречающиеся в клинике. То, что прежде считалось главным и определяющим в картине истерии, — судорожные припадки, обмороки, globus hystericus, параличи и анестезии, невозможность стоять и ходить при отсутствии паралича конечностей, движения которых достаточно сильны, когда больной лежит (астазия, абазия), вазомоторные расстройства—и сейчас исследуется с полным вниманием, но расценивается как особые формы реакции на психическое переживание, а не в качестве кардинальных признаков какой-то особой болезни. Эти клинические явления однако представляют интерес и с этой стороны, и знакомство с ними и с их особенностями имеет большое значение. Вот что дает наблюдение над больными этого рода на отдельных примерах. 1. С молодой девушкой, домработницей, недавно приехавшей из деревни, после ссоры с хозяйкой начали делаться припадки. Будучи приведена в амбулаторию, она начала громко плакать, рыдать, причем плач перемешивался с таким же судорожным смехом; потом она упала и стала биться в судорогах, каталась по полу; хотя на вопросы она не отвечала, все же можно было установить, что у нее нет глубокого затемнения сознания: она вздрагивает при уколе кожи булавкой, оказывает сопротивление при попытках исследовать состояние ее зрачков, которые при этом оказываются хорошо реагирующими на свет; сохранена также корнеальная реакция; в то же время не наблюдается выпускания мочи и фекальных масс, прикусывания языка и пены изо рта, столь типичных признаков для припадка падучей болезни, свидетельствующих о глубоком помрачении сознания. При этом обращает на себя внимание, что никакие уговоры и попытки успокоить больную не приводят к желаемой цели и даже дают как будто ухудшение в смысле усиления криков, плача и судорог; можно констатировать также, что пока больная была в общей приемной и кругом было много народу, причем поднялся вообще большой переполох, припадочное состояние продолжалось без изменения, когда же больная была уведена в отдельную комнату и предоставлена самой себе, она сравнительно быстро успокоилась и пришла в себя. После припадка больная не представляла той тяжелой картины истощения, а также сна, которая свойственна больным падучей. Через некоторое время такой же припадок повторился снова, и также после волнения. При исследовании больная оказывается вообще нервной, возбудимой, настроение ее колеблется, она часто плачет, чувствует сжимание в горле. Кроме судорожных припадков у нее наблюдаются обморочные состояния, также в связи с волнениями. Один раз после припадка больная несколько часов не могла говорить, хотя все понимала, она объяснялась знаками и обнаруживала вообще картину мутизма. Все заболевание развилось после ряда тяжелых переживаний на фоне некоторой неустойчивости. 2. У девочки 14 лет вместе с общей нервностью, приступами плача наблюдался неполный паралич правой руки, который развился при следующих обстоятельствах. Мальчики такого же возраста, ее товарищи по школе, увлекли ее в пустой класс и сделали попытку coitus с ней. Парализованной оказалась как раз та рука, за которую ее тащили; явления пареза комбинировались с подергиваниями; и те и другие сравнительно быстро прошли после общего успокаивающего лечения и применения статического электричества. 3. У девушки 17 лет, в течение некоторого времени обнаруживавшей колебания настроения с приступами плача и испытывавшей ощущение подкатывания клубка к горлу, после разрыва с женихом развилось особое состояние затемнения сознания; не узнавая никого из окружающих и не отвечая на вопросы, она галлюцинировала, видела себя в обществе покинутого любимого человека, говорила с ним, называла различными ласковыми именами. Такое состояние продолжалось несколько часов и разрешилось судорожным плачем, после которого пришла в себя. 4. Инвалид, 30 лет, пришел в припадочное состояние после спора с другим больным на политическую тему. По всему его поведению и выкрикиваемым словам команды видно, что он переживает сцену боя. Он присматривается к белым, показавшимся вдали, восклицает: «Они гарцуют!» Вдруг поднимает руку и делает такие движения, точно стреляет из револьвера, при этом он отдает приказания своим воображаемым товарищам. Контакт со всем окружающим полностью нарушен. Из истории болезни видно, что припадки с командованием у него впервые появились на фронте после контузии при разрыве снаряда, причем он на несколько часов потерял сознание. В межприпадочном состоянии наблюдается повышенная раздражительность, головные боли, головокружение, жалобы на различные неприятные ощущения. Вследствие хронического состояния болезни переведен на инвалидность. 5. Лакировщик, 36 лет, доставлен в спутанном состоянии со следующими сведениями. Женат. У отца наблюдался алкоголизм, и сам больной порядочно пил, причем в пьяном виде часто бил жену. Арестован за кражу и вскоре после того стал обнаруживать явления душевного расстройства. Имеет бледный истощенный вид, взгляд рассеянный, боязливый, не обнаруживает никакого негативизма. Сознание заметно спутанно. На предлагаемые вопросы, в том числе самые простые, большей частью отвечает неправильно, причем из ответов видно все-таки, что смысл вопросов усваивается верно. Обращает на себя внимание поразительное незнание больным самых простых вещей. Обо всем этом можно судить по следующим данным:
Больной неправильно называет показываемые ему монеты, не может сказать, из чего они сделаны. В течение ближайших 13 дней больной постепенно пришел в себя, но плохо помнил время пребывания в арестном доме. Приведенные примеры не дают полного представления о всем разнообразии форм истерических явлений, но и на основании их можно сделать определенные выводы относительно их структуры. Прежде всего обращает на себя внимание зависимость их /от психических переживаний; они возникают в непосредственной связи с ними, причем эта связь не ограничивается только временем. Схематически можно себе представить дело так, что личность хочет уйти от тягостного положения, причем развившееся болезненное состояние является средством защиты. Психические реакции по своей конструкции при этом не являются выражением планомерной сознательной деятельности, а представляют результат включения таких церебральных аппаратов, функционирование которых у вполне развившейся личности подавлено, по крайней мере в нормальном состоянии. В патологии установлено, что тяжелое аффективное состояние может привести к своего рода расслоению психики с освобождением примитивных автоматических механизмов, играющих большую роль у человека на известных стадиях развития психической жизни, у животных—действующих всю жизнь. Кречмер, который много сделал для выяснения биологического значения истерических реакций, указал, что у некоторых животных, попавших в опасное положение, развиваются особые реактивные состояния, дающие возможность иногда уйти от опасности, именно двигательная буря и рефлекс мнимой смерти. В первом случае, как бывает со шмелем, залетевшим в комнату через форточку, насекомое бросается из стороны в сторону, пока случайно не попадет, куда нужно; во втором оно, как бывает с жуком, взятым в руки, делается совсем неподвижным, точно мертвым, пока не будет выброшено, после чего через некоторое время начинает подавать признаки жизни. Судорожный припадок представляет своего рода двигательную бурю, обморок—рефлекс мнимой смерти. Они не всегда приводят к своей естественной цели—спасения от тягостного положения— и не могут вообще считаться целесообразными реакциями, так как имеют дело не с корковыми психическими аппаратами, а с более первобытными механизмами, когда-то бывшими при известных условиях вполне целесообразными, но ставшими ненужными и обычно глубоко скрытыми. Нужно однако заметить, что это возвращение к более ранним периодам жизни не во всех истерических явлениях идет одинаково глубоко; оно полнее всего в приведенных примерах судорожного припадка и обморочного состояния, когда явления приближаются к схеме простого безусловного рефлекса, оправдывая то общее положение физиологии, что, когда выключается высшая инстанция, приобретает самостоятельность низшая ближайшая инстанция, действующая по собственным примитивным законам. Если взять вышеописанные сумеречные состояния, то здесь ясно, что имеется тенденция уйти от сложившейся неблагоприятной ситуации, налицо тенденция к возврату к прошлому, но последний не идет так глубоко. В случае девушки, оставленной своим женихом, затемнение сознания рисует ей картины совсем недавнего прошлого; у лакировщика можно видеть тенденцию к возвращению в тот период развития, когда естественны были нелепые ответы и незнание простых вещей. Так можно думать тем более, что иногда при наличии судебного дела или аналогичной тягостной ситуации возможно развитие психического инфантилизма с детской манерой себя вести и говорить детским языком. Тенденцией к уходу от гнетущей действительности и к возврату в прошлое с появлением на свет архаических защитных механизмов не исчерпывается однако то основное, что можно видеть в истерических реакциях. Как видно из приведенных примеров, более или менее постоянно можно констатировать тенденцию истерических реакций зафиксироваться, повторяться и сделаться привычными. Это стоит в связи отчасти с твердо установленным свойством условных рефлексов делаться все более прочными по мере их повторения, а главное—здесь сказывается еще одно кардинальное свойство истерических реакций, заставляющее говорить об ослаблении воли к здоровью, об уходе в болезнь от неприемлемой ситуации и об использовании для своих целей своих болезненных реакций. Нельзя не верить больным этого рода, когда они заявляют, что искренно хотят выздоровления, но все попытки способствовать последнему наталкиваются на какое-то внутреннее сопротивление. Это потому, что у них нет гармонии между целевой сознательной волей и тем, что Кречмер называет гипобуликой, представляющей тот волевой компонент, который связан с глубинной личностью, с жизнью инстинктов и более низко стоящих стремлений. У больных с истерическими реакциями имеет место разобщение гипобулической воли от целевой. По образному выражению Кречмера первая по отношению ко второй представляет мрачный двойник, который толкает за собой своего тщедушного и бледного брата; во всех мелочах он как будто предоставляет ему первенство и полную свободу, но при каждом важном решении он отталкивает и занимает его место. Роль этой гипобулики, тесно связанной с рефлекторными аппаратами, оказывается преобладающей при выявлении истерических реакций, например во время припадка; на нее, как мы видели, нельзя воздействовать убеждением или разумными доводами, зато могут оказаться действительны громкая команда, боль, вызываемая например надавливанием на яичники, вообще элементарные психические раздражения. В истерических реакциях далее выступает еще одно очень важное свойство, это—связь с психической травмой не только в генетическом отношении, но и патопластическом. Тягостное переживание не только является толчком для возникновения той или другой истерической реакции, но и дает материал для ее построения. Почти во всех приведенных примерах эта черта выступает с полной определенностью: парализуется та рука, на которую было обращено особенное внимание во время травматизирующего события, девушке видится оставивший ее любимый человек, бывший красноармеец снова переживает волнующую боевую обстановку. и т. д. При этом ближайшие механизмы этой патопластики не всегда бывают одинаковы. В простейших случаях внимание больного зафиксировывается на отдельной части травматизирующего переживания, и этим определяются главные компоненты в содержании реакции. Одна наша пациентка вместе с другими истерическими проявлениями страдала постоянным страхом смерти, который развился у нее после операции вырезания гланд; последняя сопровождалась такой большой потерей крови, что была опасность для жизни; в результате этого в центре истерической реакции встал страх смерти, который был вполне естественен в свое время, но после представлял только форму выражения невротических явлений, так сказать оболочку невроза. Особенно ясны отношения при развитии истерических реакций у детей, у которых они от более сложных и полиморфных картин у взрослых отличаются своей моносимптоматичностью, т. е. тем, что выражены обычно одним каким-нибудь симптомом, но зато выступающим в особенно выпуклой форме. В соответствии с механизмом развития имеются основания выделять эти случаи под именем фиксационной истерии, конечно не в смысле особой болезни, а формы реакции. К той же фиксационной истерии могут быть отнесены те нередкие случаи, когда особую роль приобретают отдельные навязчивые мысли, зафиксировавшиеся потому, что в свое время они были связаны с переживанием, окрашенным сильным чувственным тоном. В других случаях роль аффективного переживания иная. Как более подробно будет сказано в главе о психоанализе, согласно взглядам Фрейда при наличии тягостной неприемлемой ситуации, если связанные с ней эмоции не могут почему-либо быть изжиты, отреагированы по своему естественному руслу, например в слезах и утешениях со стороны близких, в достойном ответе на наносимую обиду и вообще в адекватных действиях,— не отреагированная энергия, не находя выхода в соответствующих двигательных актах, характеризующих деятельность корковых механизмов, дает разряды с включением более элементарных рефлекторных аппаратов, в результате чего появляются параличи, судороги, т. е. то, что было у нашей девочки с параличом в руке во втором примере. Из приведенных данных видно, как разнообразны могут быть исте-рическрте реакции как по своим внешним проявлениям, так и по механизмам развития. В действительности разнообразие еще более велико, так как характер реакции неодинаков в зависимости от прирожденных особенностей личности, от пола и возраста, от случайных осложнений и от влияния окружающей среды. Невротик в данном случае пользуется готовыми формами выражения, или заложенными в самой нервной системе в качестве архаических и не употребляемых в обычном состоянии механизмов, как то бывает при обмороке или припадке, или берет эти формы извне, подражая тому, что видит кругом. При слабо развитой целевой воле и при малой доступности убеждениям и доводам рассудка истерик очень внушаем, если внушения толкают навстречу влечениям, характеризующим его гипобулику. Недаром Шарко называл истерию grande simulatrice, имея в виду способность больных этого рода подражать пациентам, которых они видят вокруг, беря от них готовые формы проявлений для своих невротических построений. Естественно при этом, что благодаря внушаемости и самовнушаемости иногда в результате неосторожного вопроса и замечания врача или вследствие зафиксирования его внимания на одном каком-нибудь явлении при исследовании могут развиваться и новые симптомы. При такой созвучности психики истеричных влияниям, идущим из окружающего, естественно, что форма невротических реакций у них постоянно меняется в зависимости от окружающей среды и от времени. Если можно считать установленным, что формы психозов эволюционируют в зависимости от эпохи, то особенно это относится к истерии. Понятно также, что каждому народу свойственен до известной степени свой тип истерических реакций. В настоящее время почти не встречаются те, ставшие классическими благодаря описаниям Шарко формы истерических припадков, которые характеризовались своей пластичностью, наклонностью принимать особые позы, соответствующие галлюцинаторным переживаниям. Шарко как об особых фазах в развитии истерического припадка говорил о тонических и клонических судорогах, о выгибании в виде дуги, клоунизме, страстных позах (рис. 112—115). жүктеу/скачать 6,74 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|