Психиатрия предисловие ко второму изданию
жүктеу/скачать 6,74 Mb.
|
Гиляровский Психиатрия
Geysler E V - Psikhiatria Konspekt lektsiy, Бонгоффер
| Рис. 117.
Рис. 118. Рис. 119. Рис. 120. Мимика при псевдодементности. Мысль о симуляции в особенности возникает при наблюдении над комплексом, который известен под именем «валяния дурака». От ганзеровского состояния псевдодеменция отличается отсутствием затемнения сознания, обычно и своей кратковременностью. Являясь типичной для подследственных арестантов, она может встретиться и в условиях отбывания наказания в тюрьме, а иногда и не в качестве собственно тюремной реакции, везде, где только могут сыграть роль целевые установки, например при психогенных состояниях в связи с получением ренты. Особенно острую форму психогенной реакции из числа тех, которые встречаются под влиянием ареста и тюремного заключения, представляют состояние ярости и возбуждения, с криками, со стремлением к разрушению, с бессмысленными импульсивными нападениями на окружающих, с нанесениями себе повреждений и попытками самоубийства. Известные отличия в характере возбуждения, например наличие жестокости и нещадности наносимых повреждений, неодинаковая степень затемнения сознания, заставляют некоторые реакции этого рода ставить ближе к эпилептоидным, а другие—к истерическим. К психогенным реакциям, развивающимся в условиях тюремного заключения, относится и картина психического пуэрилизма, или инфантилизма. В этом случае в самосознании, поведении и как будто во всей личности пациента выявляются такие сдвиги, которые делают его необычайно похожим на ребенка. Он обнаруживает интересы и стремления, свойственные детскому возрасту, начинает играть в куклы, употребляет в разговоре уменьшительные и ласкательные имена, иногда лепечет, как ребенок. Под, нашим наблюдением был один молодой человек, осужденный за уголовное преступление, который вел себя, как маленький мальчик. Он называл себя «И», почти все время проводил в раскладывании коробок из-под папирос, которых он набрал великое множество; он тщательно оберегал их, не позволяя никому даже до них дотронуться; исключение делалось только для некоторых избранных, которых он особенно любил и называл самыми нежными именами. Защитный: характер такого инфантилизма в ряду других психогенных реактивных состояний легко понять именно как стремление уйти от тяжелой жизненной ситуации в область психических переживаний детства, гарантирующего и безнаказанность и защиту старших. В условиях длительного заключения, в особенности у осужденных на всю жизнь (современное советское законодательство знает только срочное заключение с изоляцией максимум до 10 лет) наиболее типичной реакцией является бред помилования. Больной начинает высказывать убеждение, что судебный процесс пересмотрен и приговор отменен, что он амнистирован, восстановлен в своих правах и должен быть немедленно освобожден. Иногда при этом высказываются бред невиновности или отрывочные бредовые идеи величия и преследования. Эта реакция представляет то же явление, что и бредовые воображения Бирнбаума, развивающиеся иногда, так же как психогенные состояния, в связи с тюремным заключением. Они особенно легко возникают на дегенеративной почве, но без участия собственно слабоумия, тогда как бред помилования, описанный Рюдиным, по выражению Крепелина указывает на полное крушение личности с уходом в мир бредовых переживаний от печальной действительности. Эту форму реакции поэтому называют также пресенильным бредом помилования, так как она наблюдается к концу жизни, большая часть которой проведена в тюрьме. Говоря о целевых установках в описываемых картинах, мы не могли не коснуться о симуляции, мысль о которой естественно, когда то или другое состояние, как будто болезненное, но в то же время с печатью чего-то искусственного, развивается у человека, ожидающего смертной казни или иного сурового наказания или уже несущего тяжелые последствия судебного приговора. Вопрос о симуляции не так прост, каким он казался в тот период психиатрии, когда она знала только выраженные болезни и ничего более. Если к описываемым в этой главе реактивным состояниям применить альтернативу: душевная болезнь или симуляция—с исключением всяких других возможностей, то конечно многие из них, как совершенно не укладывающиеся в известные схемы психозов, должны быть отнесены к симуляции, и когда не было еще достаточно сведений о пограничных и в частности реактивных состояниях, за таковую они обычно и принимались. Для примера можно указать на ганзеровский симптомокомплекс, по отношению к которому после первых описаний его не сразу установилось правильное понимание, и долго еще многие психиатры считали его симуляцией или явлением, относящимся к шизофрении. Симуляция, вообще говоря, возможна, но для установления или отрицания ее всегда необходимо выяснить, что симулируется, кто симулирует и какова общая ситуация, в частности—каковы могут быть побудительные причины. Нельзя отрицать возможности симулирования, и довольно удачного, душевной болезни. По этому вопросу Бонгеффер высказывается в том смысле, что когда преступнику грозит смертная казнь или другое тяжелое наказание, легко можно представить себе, что он в стремлении выдать себя за душевнобольного сможет долгое время отказываться от пищи, не отвечать на вопросы, быть неопрятным и не реагировать на болевые раздражения. При наличии большой выдержки у лиц, имеющих достаточную ориентировку в психиатрии и может быть специально для этого прочитавших учебники, возможно, что в заблуждение будут введены и опытные психиатры. Нам лично известен один случай, когда русский, бывший в германском плену, симулировал там душевное расстройство и в качестве душевнобольного был перевезен в Россию. Насколько можно судить по литературным данным и в частности по наблюдениям немецкого психиатра Клинебергера, такие случаи с военнопленными офицерами бывали неоднократно. Все-таки это возможно только при исключительных условиях. Стремление симулировать может быть встречается не так редко, но здесь нужно различать два случая. Очень часто симулирование бывает так грубо и так непохоже на то, что желательно изобразить, что оно очевидно для окружающих; это сразу понимает и сам симулянт, быстро бросающий притворство как средство, оказавшееся совершенно непригодным. Так как болезнь—не случайное сочетание ничем не связанных между собой признаков, а нарушение психической деятельности, протекающее по определенным закономерностям, то удачная симуляция может быть только тогда, когда стремящийся к ней в выражениях симулируемой им болезни сможет ближе подойти или даже встать на те пути, которые служат для выявления необычайной реакции, а это может быть только в том случае, если включение их делается почему-либо особенно легким. Положение вещей можно уяснить на любом примере психогенных реакций, например психическом инфантилизме, который как раз и дает очень часто повод предполагать симуляцию. В этом случае в основе несомненно лежит активирование процессов, игравших большую роль в известные периоды детской жизни, но потом заторможенных другими, характеризующими более развитую психику. Заслуживает внимания, что это растормаживание утрачивающих свою активность механизмов может придти различным путем. В главе об эпидемическом энцефалите мы познакомились с картиной постинфекционного инфантилизма, которая характеризуется теми же клиническими признаками. То же самое в сущности имеет место у слабоумных стариков и старух, впадающих в детство. Во всех этих случаях происходит оживание одних и тех же заторможенных механизмов, и если один и тот же комплекс психических явлений в одном случае развивается благодаря органическому процессу, иногда с значительными разрушениями мозгового вещества, а в другом—только под влиянием психического момента, именно желания, направленного к определенной цели, то ясно, что дело не только в желании симулировать, а в особенно легком соскальзывании на архаические пути, говорящем о каких-то врожденных особенностях, характеризующих патологию. Ясно таким образом, что хороший симулянт может быть только врожденным; иными словами симуляция как таковая обычно развивается на патологической почве. Действительно наблюдение показывает, что стремление агравировать и симулировать очень часто можно встретить при наличии определенной душевной болезни, когда не может иметь место целевой элемент. Даже прямое заявление больного, что он симулировал, не означает непременно, что дело обстоит именно так. Нередко такие заявления приходится слышать от шизофреников, у которых мысль о том, что они не больны, а симулируют, возникает под влиянием сознания насильственности и необычности их некоторых переживаний. Пример такой симуляции у несомненно душевнобольного можно видеть на докторе Керженцеве, герое пьесы «Мысль» Андреева. Нам лично приходилось неоднократно получать письма от бывших пациентов клиники, которые сообщали о своем хорошем здоровье и утверждали при этом, что они никогда не были больны, а только обманывали врачей. Таким образом существует много оснований предполагать, что симуляция в собственном смысле, которую нужно отличать от грубого притворства, представляет болезненное явление из группы психогенных реакций. Как и все остальные, эта форма реакции характеризуется тем, что возникает на патологической почве—врожденной или приобретенной неустойчивости, иногда даже определенной душевной болезни, и второй кардинальный признак—она развивается под влиянием психических факторов, какими в данном случае нужно считать не только переживания в связи с арестом и судебным делом, но и самый факт совершения преступления, в особенности если речь идет о таких вещах, как убийство. Тюремным параноидом не исчерпываются параноидные реакции психогенного происхождения. Если в жизни человека с особенным предрасположением к таким реакциям обстоятельства сложатся очень неблагоприятно, у него могут развиться аналогичные явления, структура которых будет меняться в зависимости и от врожденного предрасположения и от характера психической травматизации. Но так как в жизни часто имеют место не такие исключительные события, как тюрьма и арест, а менее травматизирующие переживания, та в параноидных реакциях не тюремного характера в постоянно встречающейся сумме из двух слагаемых: конституция и экзогения— акцент приходится ставить на первой половине. Такого происхождения сенситивный бред преследования Кречмера, развивающийся у сенситивных личностей с неустойчивыми эмоциями и с особенной лабильностью их в сторону тоски. Такие люди часто оказываются слабыми и по своему соматическому сложению, иногда страдают физическими недостатками; они склонны к различным сомнениям и мучительно переживают свою неполноценность. Под влиянием каких-нибудь волнений, источником которых является неблагоприятно сложившаяся внешняя ситуация, развиваются идеи отношения; при атом больным начинает казаться, что окружающие не отдают им должного, издеваются над ними; нередко бредовые идеи касаются сексуальной жизни, сравнительна часто такого рода явления наблюдаются у старых дев. Бредовые идеи и в этих случаях не отличаются особенной стойкостью: они могут даже совершенно исчезнуть или по крайней мере значительно сгладиться. Что здесь именно психогенная реакция сенситивной психики, видно из того, что ядро личности в собственном смысле не страдает и больные остаются полноценными работниками. Еще более выражены конституциональные моменты в случае параноидных реакций, развивающихся у лиц с особенным параноидным характером, склонных к подозрительности и недоверчивости; в своем эгоцентризме и повышенной чувствительности такие люди нередко видят в самых невинных поступках несправедливое к себе отношение. На этой почве в связи с постоянным, чувством напряжения, зависящим от борьбы в личности стенических и астенических моментов при неблагоприятной жизненной ситуации, может сложиться картина вполне выраженного бреда преследования. Нам пришлось наблюдать в клинике одного председателя суда, который провел ряд уголовных процессов и в частности один особенно большой и сложный; в нем фигурировала целая шайка бандитов, совершившая ряд убийств и ограблений. Эта шайка, часть которой осталась на свободе, старалась терроризовать суд, пускала в ход угрозы и даже делала нападения на его представителей. В результате у председателя суда появились резко выраженные страхи с постоянным ожиданием нападения, причем всюду виделись преследователи—в случайных прохожих на улице, в трамваях; ему казалось, что за ним постоянно следят какие-то люди; подозрительны ему были и некоторые пациенты клиники; вместе с тем наблюдались бессонница и отдельные слуховые галлюцинации. Через несколько недель все явления сгладились без всякого остатка. Эти психогенные параноиды близко соприкасаются с паранойей, понимая ее как известное бредовое состояние, развивающееся также у лиц с паранойяльным складом и также обычно в связи с каким-нибудь волнующим переживанием. При паранойе однако дело не ограничивается только психической реакцией на травматизирующее событие, но бред разрастается дальше в связи с паранойяльным развитием личности, которое до известной степени идет своим путем. В некоторых случаях болезненные состояния, которые несомненно нужно отнести к психогенным, развиваются под влиянием психической изолированности на почве глухоты. Это тоже бредовые состояния с тоскливо тревожным настроением, с отдельными слуховыми галлюцинациями. Больным начинает казаться, что к ним дурно относятся, смеются над ними, стараются чем-нибудь причинить вред. Бред сопровождается слуховыми галлюцинациями, возникающими отчасти в связи с глухотой и шумом в ушах. Дело может дойти до образования вполне выраженных бредовых идей преследования, например отравления, причем в качестве средства защиты возможны агрессивные действия; чаще однако поведение больных носит оборонительно-пассивный характер. Наклонности к систематизации бредовых идей не наблюдается. На эту форму психогенного параноида особенное внимание обратил Крепелин. Глухота в данном случае не является главной и единственной причиной. Как видно из исследований Мерклина, необходима предрасположенная почва для развития такой психической реакции, но главным моментом является изолированность от других с нарушением контактов, обеспечивающих взаимное понимание и способствующих легкому устранению различных недоразумений и подозрений. Иногда имеют значение возрастные изменения личности, так как параноиды этого типа преимущественно развиваются в инволюционном периоде. Исходным пунктом для развития бредовых явлений в этих случаях служат те или другие жизненные конфликты. Естественно поэтому, что при изменении в благоприятную сторону окружающей обстановки бредовые идеи как правило обычно смягчаются и могут совершенно исчезнуть, в особенности если больные находят участливое отношение к себе и необходимое врачебное воздействие. Изолированность и невозможность войти в контакт с окружающими могут привести к аналогичным явлениям и без глухоты, а при наличии других моментов, создающих такую же ситуацию. Это видно например из наблюдений Аллерса, который констатировал боязливо-тревожное состояние с бредом преследования, с отказом от пищи у русских военнопленных из нацменьшинств, не знавших никаких языков кроме своего родного; перевод таких больных в другие учреждения, где нашлись люди, которые их понимали, давал быстрое успокоение и исчезновение явлений бреда с установлением критического отношения к пережитым страхам («глупым мыслям»). Можно указать и другие факты, ясно говорящие о том, что непонимание языка у человека, попавшего в чужую страну, может привести не только к недоразумениям, но и к ложным заключениям, близко стоящим к бреду. В известном рассказе В. Г. Короленко «Без языка» русский крестьянин, недавно приехавший в Америку и отбившийся случайно от своих земляков, попал благодаря незнанию языка в такую ситуацию, что дал психогенную вспышку возбуждения с идеями бреда по отношению к тем лицам, с которыми произошел ряд недоразумений и конфликтов. Хотя значительно реже, но аналогичную картину психогенного параноида можно наблюдать в связи с потерей зрения. Нам впервые пришлось описать несколько случаев, где такое толкование генеза бредового комплекса можно было принять с полным основанием. У одной пациентки, описанной доктором М. И. Мебель, потерявшей зрение вследствие пемфигуса роговых оболочек, развилось тревожное состояние с зрительными и слуховыми галлюцинациями; она слышала голоса, которые называли ее преступницей, проституткой и грозили убить, она все время была в ожидании, что ее арестуют и куда-то отправят; вместе с тем она была очень доверчива к лицам, от которых видела внимание и желание помочь; под влиянием убеждения врачей она могла допустить, что может быть ничего страшного нет и что все это ей кажется, но, предоставленная себе, она оказывалась в полной власти своих страхов и бредовых идей. И в этих случаях причина заключается не в одной слепоте. Помимо предрасположенности к нервным заболеваниям значение имеют и возраст, так как это обычно пресениум, и ухудшение жизненной ситуации вследствие слепоты, потеря трудоспособности и изменение благодаря этому социальных отношений. Особую группу психогенных реактивных состояний, и притом таких, в развитии которых социальный элемент имеет исключительное значение, представляют явления индукции, приводящие иногда к развитию целых психических эпидемий. Наиболее понятен механизм развития в случаях индуцированного бреда у душевнобольных в собственном смысле, и этим примером можно воспользоваться для выяснения сущности явления индукции в целом, без всякого отношения к психозу как к таковому. В психиатрических больницах приходится иногда наблюдать, что слабоумные больные воспринимают бредовые идеи от своих соседей, обнаруживающих обычно более яркие проявления болезни, и высказывают их как свои собственные. Конечно индуцируется не психоз в целом, а только отдельные бредовые идеи; еще менее возможно индуцирование помешательства как такового душевноздоровому. Если заболевает психически человек, находившийся в близком общении с душевнобольными, то причина не может свестись только к их влиянию. Подобно тому как это выяснено по отношению к удачной симуляции, причина кроется в предрасположенности к заболеванию, может быть даже в том, что человек уже находился на границе душевной болезни, причем влияние ярких проявлений болезни у другого больного было только последним толчком. Основным в этом случае индукции нужно считать, что результаты чужой творческой фантазии—в данном случае неважно, что она больная—принимаются в готовом виде без критики и переработки, как будто бы они были плодом собственной работы мысли. Это акцептирование чужой идеи идет не в результате воздействия на рассудок, а на чувство и воображение. Индуцируется всегда более яркий бред больного с более активными проявлениями психоза у стенической личности, высказывающейся с полной убежденностью и не задумывающейся перед тем, чтобы доказать свою правоту на деле. Существенный факт, подтверждающий наносность индуцированного бреда,—это то, что он, не имея глубоких корней в личности самого индуцированного, быстро исчезает в случае изоляции от источника индукции. Аналогичные явления могут иметь место и вне стен психиатрических больниц, но чаще бывает акцептирование не слабоумными душевнобольными, а здоровыми, хотя все-таки такими, у которых интеллект не особенно высок и которые к индуцирующему находятся в каких-либо особых отношениях, повышающих его авторитет и импонирующее действие его личности, это—или близкие родственники главы семьи, или его подчиненные по работе. Таким путем неоднократно возникали религиозные секты, например секта малеванцев, названных так по имени душевнобольного Малеваного, который страдал бредом величия и успел убедить в величии предстоящей ему миссии значительное количество лиц из числа своих близких и односельчан. Таким же путем возникла еще до войны на юге России эпидемия, охватившая довольно большое количество лиц, решивших закопать себя в землю под влиянием убеждения одного душевнобольного, проповедовавшего о скором пришествии антихриста. Аналогичен механизм акцептирования мыслей не бредового в собственном смысле характера, хотя ложных в своем существе, например различных предрассудков, заблуждений, суеверий. Здесь роль предрасположенной почвы в особенности видна из того, что эти идеи неизвестно откуда идут, так что отпадает мысль об импонирующей роли их носителя. Индуцирующая сила конечно и не в значительности их содержания, так что остается искать ее причину в особенностях личности, которая их воспринимает и передает далее. Здесь имеют значение вера в чудесное, таинственное, желание найти что-то особенное, непохожее на неприглядную или хотя бы просто будничную действительность. Все эти моменты характеризуют более примитивную стадию развития психики, но они, как и вообще архаические переживания, в скрытом состоянии имеются и у более или менее полноценной личности; они не во всех случаях запрятаны одинаково глубоко, иногда они как будто совершенно атрофированы, иногда же достаточно незначительных психических влияний, чтобы сделать их активными. Большая или меньшая легкость включения архаических механизмов с пробуждением как будто отживших верований меняется не только в зависимости от человека, но и от коллектива, к которому он принадлежит, зависит от окружающей среды в самом широком смысле и от особенностей переживаемого времени. Как было установлено еще очень давно, периоды политической рзакции всегда характеризовались увеличением религиозности, стремлением ко всему чудесному, таинственному, к мистицизму, теософии. Внушаемость гораздо больше, когда человек находится в толпе. В чрезвычайно яркой форме это выступает в случаях панического страха, наблюдающегося нередко во время какого-нибудь несчастья и особенно часто наблюдавшегося во время империалистической войны в армии. Имеет значение, что волнующее внушение воспринимается не от одного человека, а от многих сразу и притом в однообразной форме. При этом происходит суммирование отдельных раздражений, и в результате такой кумуляции освобождается: та примитивная защитная реакция страха, которая, будучи свойственна первобытной психике, сказывается и при достаточном развитии ее в особо исключительных условиях. Все перечисленные моменты в особенно ясной форме выступают при возникновении эпидемий истерии. Роль психического воздействия, оперирующего с чувством и воображением, особенно велика у тех людей, у которых соотношение между примитивной и высоко стоящей психикой не в пользу последней. В этих случаях приходится констатировать, что самое психическое воздействие имеет место не между переживаниями, характеризующими высокоразвитую личность, а между теми дикими, недисциплинированными и импульсивными существами, которые живут в подсознательной сфере своей жизнью, только отчасти и до поры до времени подчиняясь воле и сознанию. Легко понять потому, что истерические реакции одного человека могут как бы по рефлексу вызвать такие же явления у другого, без того чтобы в этом участвовало сознание и аффект как сознательное переживание. Индуцированные истерические реакции в особенности легко возникают у тех лиц, у которых соответствующие механизмы вследствие психопатической предрасположенности находятся в постоянной готовности; но бывают периоды или такие ситуации, когда эта готовность давать истерические реакции выявляется у целой массы лиц, составляющих один коллектив, причем конечно дело не в каких-либо врожденных особенностях или чертах психопатии. По вполне понятным причинам массовое распространение истерических явлений в форме эпидемии особенно часто наблюдалось в Средние века; при этом иногда они принимали странную форму, как например эпидемическое распространение пляски святого Витта в конце четырнадцатого и в начале пятнадцатого столетия (рис. 121), но их немало было и в новое время, особенно там, где непосредственное общение между собой большого количества лиц, как например в закрытых учебных заведениях, в монастырях, создает благоприятные условия для кумулятивного действия. жүктеу/скачать 6,74 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|