Психиатрия предисловие ко второму изданию

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА НА ПОЧВЕ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО АРТЕРИОСКЛЕРОЗА

жүктеу/скачать 6,74 Mb. бет 74/181 Дата 02.07.2023 өлшемі 6,74 Mb. #179291 түрі Руководство

Бұл бет үшін навигация:

• Клиника церебрального артериосклероза

22. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА НА ПОЧВЕ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО АРТЕРИОСКЛЕРОЗА Из болезненных состояний, которые в своем генезе связаны со склерозом сосудов головного мозга, прежде всего в психиатрии стали известны картины дементности. Они были выделены из той большой группы слабоумий, которые по сходству клинической картины с прогрессивным параличом объединялись под именем так называемого псевдопаралича. Клиппель во Франции, Бинсвангер и Альцгеймер в Германии много сделали для выделения артериосклеротических расстройств в качестве особой группы заболеваний и для обособления ее как от собственно прогрессивного паралича, так и от состояний слабоумия, развивающегося на почве алкоголизма, свинцового отравления и других процессов, ведущих к ослаблению интеллекта. Впоследствии выяснилось, что число расстройств в психической сфере на почве артериосклероза довольно велико и что клиника их очень разнообразна; в частности было отмечено, что кроме тяжелых картин с резко выраженным поражением интеллекта очень часто приходится наблюдать более легкие степени тех же изменений, иногда такие, где нет собственно психоза, а явления, которые принято квалифицировать как нервные. Ввиду частоты заболеваний на почве артериосклероза, равно как и ввиду возможности очень много сделать не только в смысле профилактики, но и терапии, изучение таких заболеваний представляет большой интерес. Клиника церебрального артериосклероза Склероз сосудов в общем является заболеванием среднего и пожилого возраста, чаще всего встречается между 40 и 60 годами, но нередко приходится наблюдать его на 4-м десятилетии. Развитию болезни способствуют перенесенные в прошлом инфекционные и тяжелые соматические заболевания, курение табака, профессиональные отравления тяжелыми металлами (свинец, ртуть), тяжелое физическое напряжение и умственное переутомление. Относительно алкоголизма клиницисты расходятся во взглядах с патологоанатомами. Последние отрицают роль алкоголизма в генезе артериосклероза, но клиническое наблюдение не может не считать алкоголизм этиологическим фактором очень большого значения ввиду частоты совпадения артериосклероза и алкоголизма. Из инфекционных заболеваний больше всего приходится считаться с сифилисом. Психические изменения на почве артериосклероза развиваются чрезвычайно медленно и тянутся многие годы. Первые симптомы выражаются в различных явлениях общей нервности, которые легко могут импонировать как неврастенический симптомокомплекс. Для уяснения сущности клинической картины при церебральном артериосклерозе, именно субъективных ощущений и всей психологии таких больных, равно как и объективных данных, имеет очень большое значение точный учет развивающихся в организме физиологических изменений. Прежде всего нужно иметь в виду повышение кровяного давления. В начальных стадиях оно зависит не столько от изменения сосудистой стенки, которое может быть очень незначительно или даже совершенно отсутствовать, а от спазма сосудов, иными словами от гипертонии. Повышение кровяного давления само по себе может быть источником различных неприятных ощущений в различных местах, тяжести в голове и головной боли. На фоне общего повышения давления хотя бы незначительные приливы крови, зависящие от физического и умственного напряжения, от различных волнений, естественно оказываются в состоянии сравнительно легко вывести сосудистую систему из равновесия и привести к неустойчивости настроения и раздражительности. Вазомоторные расстройства, повышение кровяного давления при начинающемся утолщении стенок ведут к недостаточному питанию нервных элементов, й отсюда очень важный артериосклеротический симптом—понижение интеллектуальной работоспособности. Принимая во внимание характер изменений, легко понять, что это ослабление на первых порах не должно быть грубым, резко выраженным. Нервные элементы еще не изменены в своем строении, но, не получая достаточного питания, не могут дать всего того, на что способны. Нужно иметь в виду при этом следующее: если острый и кратковременный недостаток питания может дать временное возбуждение с некоторым подъемом продуктивности в работе, то этого здесь быть не может, так как недостаток питания является хроническим и кроме того как правило хотя медленно, но неуклонно прогрессирует. Понятно также, что первое время ослабление работоспособности носит более количественный характер. Та же работа может быть выполнена с вполне удовлетворительными результатами, но в гораздо более долгий срок и с субъективным ощущением больших затруднений. При этом чрезвычайно характерно, что особенно значительное замедление интеллектуальной работы бывает вначале. Это также легко объясняется с точки зрения отклонений от нормального течения физиологических процессов. Для продуктивности интеллектуальной работы необходимо достаточное кровенаполнение мозга, а между тем ставшие менее податливыми кровеносные сосуды не могут дать с достаточной быстротой такой адаптации, и втягивание в работу естественно должно идти с известным замедлением. С другой стороны, функциональная гиперемия, если образовалась, держится более стойко, мало податлива и обычно сопровождается интенсивным покраснением лица и субъективным ощущением теплоты в голове. Благодаря той же причине замедлен также и переход к состоянию покоя. Придя в состояние известного возбуждения, обладатель таких сосудов не скоро может успокоиться и, если работа велась вечером, долго не может заснуть. Понятно также, что преобладающее настроение артериосклеротиков должно быть окрашено известной депрессией. Уже один возраст, к которому относится большинство больных этого рода, несет с собой нечто, что уменьшает присущую здоровому человеку радость жизни; но здесь имеют значение и другие обстоятельства, имеющие более прямое отношение к церебральному артериосклерозу. Если настроение вообще представляет равнодействующую различных, часто контрастирующих влияний, то появление благодаря склерозу сосудов ряда более или менее стойких неприятных ощущений должно иметь своим последствием известное общее понижение эмоционального фона. Но здесь всегда примешивается действие еще других моментов, главным образом психологического свойства. Как мы видели, в сознание «я» входит как один из важных компонентов сознание того, что это «я» активное, деятельное. При артериосклерозе головного мозга этот компонент, имеющий чрезвычайно большое значение для определения самочувствия, естественно должен претерпевать более или менее значительный ущерб. Все это делает понятным, что для артериосклеротических расстройств характерна наклонность к более или менее значительной депрессии, в тяжелых случаях доходящей до резко выраженной тоски. Не менее важным для изменений в психической сфере на почве артериосклероза является колебание интенсивности болезненных явлений, как говорят иногда «мерцание симптомов». Об этом приходится говорить, как о чем-то, присущем артериосклеротическим расстройствам вообще, а не только расстройствам, развивающимся в психической сфере. Так называемая перемежающаяся хромота, описанная Шарко как характерная картина, зависящая от склероза сосудов, выражающаяся в своеобразных расстройствах ходьбы, может иметь место и в нервных центрах. Здесь она ввиду большой чувствительности нервной системы должна сказаться еще заметнее. Лабильность артериосклеротической психики делает ее очень доступной различным внешним моментам и прежде всего психическим влияниям. Отсюда очень большая наклонность ее к различного рода депрессивным состояниям, иногда с оттенком страха. При этом сознание убывающих сил и понижения работоспособности делают человека неуверенным в выявлении себя как личности по отношению к окружающему и способствуют созданию атмосферы недоверчивости и подозрительности. Принимая во внимание только что описанные особенности артериосклеротической психики, обусловливаемые в своем существе изменениями сосудов и вытекающими отсюда последствиями, можно понять как клиническую характеристику артериосклеротических расстройств, так и их течение. Долгое время все исчерпывается вышеописанными нервными явлениями. Головная боль и головокружения, понижение самочувствия и раздражительность, повышенная утомляемость и более или менее заметное ослабление работоспособности, импонирующие на первый взгляд как явления неврастении, входят в картину так называемой нервной формы церебрального артериосклероза. Она не представляет однако какого-нибудь особого вида этого заболевания, а является вступительной базой к более тяжелым расстройствам, затрагивающим более резко и психическую сферу и иногда дающим картину тяжелых психозов. Сходство с нервными явлениями, обязанными своим возникновением исключительно нервному переутомлению, увеличивается еще благодаря тому, что первые проявления церебрального артериосклероза нередко обнаруживаются после очень большого физического и интеллектуального напряжения. Очень важная роль этих моментов в особенности ясна по тем нередким случаям, когда болезненные явления развиваются сравнительно в раннем возрасте и без других каких-либо этиологических моментов кроме переутомления и волнений. Проф. П. Б. Ганнушкиным было выдвинуто понятие о нажитой инвалидности для обозначения таких случаев, в которых после ряда лет напряженной работы, связанной с большими волнениями при отсутствии отдыха, иногда при недостаточном питании, человек приходит в состояние, непригодное для какой бы то ни было работы, обнаруживая при этом ясные признаки периферического артериосклероза с повышением кровяного давления. Одно время эта теория пользовалась большим вниманием. Выяснилось однако, что это было по существу одно из увлечений, типичных для пройденного теперь этапа, когда центр всего мыслился в экзогении и в факторах биологического порядка без учета роли личности в целом. Естественно при этом, что если при исследовании находили признаки артериосклероза, то в нем и видели сущность заболевания. Между тем несомненно, что наличность склеротических изменений в сосудистой системе, даже если склероз распространяется на сосуды головного мозга, сама по себе не делает еще человека больным. Монкенбергер на секциях трупов солдат и офицеров, погибших в империалистическую войну, чрезвычайно часто находил выраженный склероз сосудов не только в возрасте между 30 и 40 годами, но даже раньше. И по другим данным нужно думать склероз сосудов—явление, гораздо более распространенное, чем те картины соматических и нервных расстройств, по отношению к которым можно говорить о болезни. В формировании их большую роль играют психические факторы, связь личности с коллективом и установки ее на труд. В зависимости от особенностей этих моментов иногда личность выбывает из строя при наличности незначительных биологических явлений, иногда же преодолевает и серьезные расстройства, не давая болезненной реакции. Во всяком случае в тех картинах, которые до недавнего времени часто описывались как случаи раннего склероза и нажитой инвалидности, центр тяжести нужно видеть в истощении и вообще обратимых явлениях, а не в чем-то стойком и неизлечимом. Период, в течение которого болезненные расстройства ограничиваются нервными явлениями и не затрагивают существенным образом интеллектуального функционирования, продолжается в общем долго, от нескольких лет до целых десятилетий. Все болезненные явления имеют тенденцию к прогрессированию, но в какой степени это может идти быстро, зависит от индивидуальных отличий и в особенности от того, продолжается ли вредное воздействие тех факторов, которые играют роль в этиологии данного случая. Работоспособность постепенно все более падает. Если на первых порах достаточно продолжительного отдыха, чтобы субъективные нервные явления исчезли почти полностью и возможность интеллектуальной работы восстановилась, то в дальнейшем все симптомы становятся более стойкими. Все с большими усилиями больной справляется со своими профессиональными обязанностями, все сильнее выступает неохота к умственному и какому бы то ни было труду, которая временами переходит в настоящее отвращение. Появляется забывчивость, которая сначала относится только к именам, к датам, но потом распространяется и на более широкие круги воспоминаний. Начинают страдать и другие способности, в особенности творчество, комбинирование и соображение. Характерно, что все расстройства носят главным образом количественный характер. Постепенно убывают полнота и богатство психических переживаний, но побудительные мотивы и социальные установки сохраняются без существенных изменений. Можно сказать, что мощное стройное и прекрасное здание все больше изменяет свой облик, отпадают орнаменты, бледнеют краски, но остов его все же сохраняется. Разнообразие клинической картины церебрального артериосклероза увеличивается в значительной мере еще потому, что ему, как и другим органическим заболеваниям, свойственно вызывать иногда вновь или усиливать различные проявления, наклонность к которым наблюдалась и раньше. Первое появление в позднем возрасте истерических, неврастенических или каких-либо других нервных явлений всегда подозрительно в смысле начинающегося артериосклероза. Большей частью оказывается, что при этом приходится говорить не о новых явлениях, а об усилении тех изменений, которые отмечались и раньше. С этим нужно сопоставить то, что в случаях типических невротических реакций, начинающихся в молодые годы и продолжающихся долгое время, при развитии артериосклероза усиливаются все явления и притом несколько меняют свой характер. Они становятся более стойкими, упорными и как бы неподвижными; вместе с этим они все меньше поддаются терапии. В особенности это относится к ипохондрическим явлениям, для которых различные неприятные ощущения, стоящие в связи с возрастными изменениями, понижение самочувствия и сознание объективного ущерба в психическом функционировании создают особенно благоприятную почву. Вслед за более или менее продолжительной фазой нервных явлений наступает период психического упадка, который в ряде случаев доходит до крайне резко выраженного слабоумия. Будет ли течение более или менее тяжелым и относительно быстрым или же процесс ограничится симптомами общей нервности лишь с незначительным налетом интеллектуального ослабления, зависит и от индивидуальности случая, и от наличия осложняющих факторов, и от лечения. Большое значение имеет и наследственное отягощение, причем оно идет здесь по двум линиям. Самый склероз сосудов большей частью развивается на почве особого диатеза. Это видно из того, что существуют семьи, в которых очень часто наблюдаются заболевания сердца и сосудов и притом сравнительно в раннем возрасте. На такой характер артериосклероза указывают и определенные корреляции его с пикническим сложением и циркулярным психозом. Наследственное отягощение заболеваниями сердца и сосудов само по себе предрасполагает к соматическому артериосклерозу с теми нервными явлениями, генез которых определяется физиологическими изменениями, связанными с ним, а также со слабоумием, зависящим от деструктивных процессов в мозгу, вызываемых расстройствами кровообращения. Но для появления в картине заболевания и более резких изменений психического порядка нужно по-видимому отягощение тяжелыми неврозами и психозами. Заслуживают внимания данные генеалогического изучения церебрального артериосклероза Мюнхенского исследовательского института (Bruno Schultz). Среди братьев и сестер 100 больных этого рода по сравнению с населением вообще оказалось меньше случаев прогрессивного паралича, меньше также шизофрении, эпилепсии и маниакально-депрессивного психоза. С другой стороны, констатированы в значительно большем количестве случаи психопатий, требовавших интернирования, случаи самоубийства и в особенности психозов позднего возраста, главным образом мозгового артериосклероза. В связи с этим смертность от апоплексии в этой группе вдвое чаще, чем вообще среди населения. Так как артериосклероз развивается очень часто в более или менее тесной связи с алкоголизмом, то в клинической картине нередко фигурируют также и симптомы последнего, например галлюцинации, бредовые идеи преследования, бред ревности. Слабоумие в зависимости от сложности этиологии также оказывается более глубоким. Нарастание явлений интеллектуального ослабления в одних случаях идет постепенно, без каких бы то ни было скачков; но очень часто наблюдают более грубые расстройства кровообращения, дающие известную картину апоплексического инсульта с более или менее глубоким и продолжительным помрачением сознания и с симптомами паралича, чаще всего с гемиплегией, монопарезами, афазией и другими симптомами местного поражения мозга. Вполне развитая картина церебрального артериосклероза состоит из сочетания ослабления интеллекта с этими фокусными симптомами. Со стороны черепных нервов часто наблюдаются неравномерность зрачков и более или менее значительное ослабление реакции, а также расстройство речи, иногда в форме афазий, иногда бульбарного характера, напоминающего аналогичное расстройство при параличе помешанных. Нередко наблюдаются парез лицевого нерва одной стороны, дрожание языка и рук, а со стороны конечностей—расстройства движений, чувствительности и рефлексов,— словом, все то, что наблюдается при органических повреждениях мозга. Относительно интеллектуальной стороны, именно слабоумия, нужно сказать, что, представляя в резко выраженных случаях много общего с изменениями при других органических психозах, оно во многом от них отличается. Самое существенное сводится к тому, что очень долгое время сохраняется критическое отношение к себе и своему положению, даже сознание своей болезни. Не наблюдается тех глубоких изменений личности, которые обычны не только при шизофрении, но и при прогрессивном параличе и старческом слабоумии; поэтому принято говорить, что ядро личности в данном случае остается непораженным. В далеко зашедших случаях в результате обширных разрушений, вызванных кровоизлияниями, слабоумие может принять настолько глубокую форму, что трудно, не зная острого развития болезни, точно определить лежащий в основе его органический процесс. Много характерных черт наблюдается в эмоциональной сфере артериосклеротиков. Если лабильность— вообще характерное расстройство артериосклеротической психики, то в особенности это относится к аффективной жизни. Уже очень рано можно отметить своеобразную наклонность легко умиляться различными не всегда значительными явлениями, слезливость при чтении какой-нибудь чувствительной истории. Позднее это слабодушие становится резко бросающимся в глаза: больной, как ребенок, радуется разным пустякам и плачет от малейшего огорчения. К этому нужно добавить, что смех и плач, как это свойственно и другим органическим заболеваниям, часто носят насильственный характер, представляя мимическую гримасу, за которой не скрывается адекватного содержания. В конечных стадиях и в эмоциональной сфере на смену неустойчивости, возбудимости является все нивелирующее безразличие. Приведем историю болезни одного больного с начальными явлениями заболевания. Б. Ф., 39 лет, грамотный, поступил в апреле 1926 г., выписался в январе 1927 г. Жалобы б-ного на головные боли, временами головокружение, шум и звон в голове, «гудение во всем теле», плохую память, неспособность к труду, раздражительность. Отец больного — алкоголик, умер 54 лет от инсульта, по характеру был тихим и общительным. Матери 70 лет, она еще совсем бодрая, крепкая женщина. Деды и бабки по отцу и матери жили подолгу, были по словам б-ного «как дубы». Б-ной родился в семье крестьянина, рос здоровым, крепким, резвым мальчиком, имел много товарищей; 11 лет приехал из деревни в Москву, где и поступил в булочную мальчиком, работал по 12—14 часов в сутки в душной, жаркой атмосфере. Материальное положение несколько улучшилось только после перевода его в подручные; больной стал водить компанию с товарищами, любившими выпить, пристрастился сам, несколько раз напивался допьяна. По характеру всегда был спокоен, весел, общителен, на работе очень исполнителен, добросовестен. Половая жизнь только со времени женитьбы в 20-летнем возрасте; жизнь сложилась удачно. С самого начала революции больной стал интересоваться общественно-политической работой, читал газеты, брошюры, выступал на собраниях, но активного участия в революции не принимал. С 1920 г. начал занимать разные выборные должности по профсоюзной линии, в 1922 г. был председателем фабзавкома, последние 2 года инструктор орготдела губотдела союза пищевиков. С самого начала своей общественной работы он проявлял к ней живой интерес, но с трудом справлялся, так как кроме основной службы он, чувствуя свою неподготовленность, много занимался самообразованием; возвратившись домой поздно ночью, он должен был еще подготовляться к выступлениям, составлять различные отчеты и т. д. С осени 1924 г. эта большая перегрузка начала сказываться на состоянии его здоровья: появилось чувство общей слабости, разбитости, быстро уставал на работе, настроение изменилось в сторону подавленности, начал раздражаться, отмечалась растерянность, неясные боли в пяльцах рук и ног. Такое состояние стало тревожить больного, он обратился за врачебной помощью и после укрепляющего лечения почувствовал себя лучше и опять возобновил свои прежние занятия. Однако через самое короткое время у него появились головные боли, стало трудно воспринимать прочитанное, внимание рассеивалось, не мог сосредоточиться на серьезной работе, беспокоил шум в голове, с трудом стал сдерживаться от раздражительности. Через месяц присоединилось чувство давления в темени, ползание мурашек по телу и ощущение переливания в голове. В марте 1926 г. он принужден был уже совсем бросить работу. Рост больного выше среднего, телосложение ближе к пикническому, на коже лица ясно выраженная сеть мелких вен, язык обложен, жалобы на отрыжку, частые запоры; эмфизема, при аускультации глуховатые тоны сердца, пульс 76 ударов в 1 минуту, периферические артерии жестки, сильная извитость височных артерий. При рентгеноскопии отмечено расширение сердца вправо и влево, аорта расширена, высокое стояние диафрагмы. Кровяное давление макс. 175, миним. 110. Все сухожильные рефлексы живые, кожные повышены. Тремор языка и вытянутых пальцев руки, красный нестойкий дермографизм, зрачки правильной формы с достаточной реакцией на свет, аккомодацию и конвергенцию, слабо положительный симптом Ромберга. Головные боли, шум и звон в голове, «гудение в теле». Больной несколько напряжен, растерян, плохое самочувствие, тревожно подавленное настроение, считает себя тяжело больным, потерявшим свою трудоспособность на общественной работе, а потому полагает, что государство обязано возместить ему эту потерю Большая установка на лечение, тенденция ухода в болезнь. Больной весь поглощен ощущениями и парестезиями в теле, весьма обстоятельно рассказывает о них, очень гипохондричен, обижается, если врач по его мнению недостаточно внимательно его выслушивает, свое повествование всегда сопровождает соответствующей мимикой и жестами; чаще всего указывает он на чувство «гудения» во всем теле, перебирания с ног до головы, затылок наполнен каким-то воздухом, в голове давление точно с переливанием какой-то жидкости. Общий уровень умственного развития невысок; правильно, несколько своеобразно разбирается в политических и общественных вопросах, профессиональные знания сохранены. Память недостаточная, главным образом затруднены запоминание и воспроизведение нового, всегда носит с собой записку, в которой отмечены имена и отчества врачей, среднего и младшего персонала с особыми, характерными для каждого приметами, быстро забывает все прочитанное. В разговоре ему часто приходится подыскивать слова. Давно прошедшие события воспроизводит правильно. Сочетание идей замедлено, считает с небольшими ошибками, при исследовании быстро утомляется, активное внимание неустойчивое, односторонне направлено в сторону всевозможных ощущений в теле. Интерес к окружающей жизни есть, но непосредственного участия в ней не принимает, в играх и развлечениях не участвует, ничего не читает, так как усвоение и запоминание затруднены. Только под давлением выполняет механическую работу, с которой уже освоился — раздает больным ящики с продуктами, сопровождает больных в клиники; более сложная работа, как закупка продуктов и отчетность, для него очень тяжела, он быстро устает, лицо становится гиперемичным, головная боль усиливается, «режет глаза», в них чувствуется жар, начинаются «внутреннее беспокойство и дрожь», в сердце ощущает «укол». Мимика живая, адекватна переживаниям. Сон недостаточный с большим количеством сновидений, течение вялое, однообразное, без резких колебаний в ту или иную сторону. Переведен на инвалидность. жүктеу/скачать 6,74 Mb. Достарыңызбен бөлісу: