Психиатрия предисловие ко второму изданию
жүктеу/скачать 6,74 Mb.
|
Гиляровский Психиатрия
| Рис. 79. Паралитик с бредом величия, украсивший себя фантастическими знаками отличия.
Такие больные часто в повелительном тоне обращаются к окружающим, отдают письменные приказы, требуют распубликования их во всех газетах, передачи по радио, грозят суровыми наказаниями всем, кто их не слушается. Все же всегда можно констатировать более или менее глубокие расхождения между поступками больного и его бредовыми утверждениями, чему способствует также и то, что больные очень скоро меняют свои распоряжения, забывают о них, равно как и о высказанных ими бредовых идеях, отвлекаясь в сторону вновь возникающих мыслей. Нередко можно отметить глубокое расхождение между содержанием бреда и поведением пациента. Например «всесветный богач» собирает по дорожкам больничного сада окурки, чтобы докурить их, или архимиллиардер и всемирный президент выпрашивает у соседей по палате остатки гостинцев, принесенных их родственниками, и для того, чтобы получить их, готов пойти на всякие унижения. При таких условиях понятно, что бредовые идеи паралитиков всегда более или менее отрывочны, не стойки и не склонны складываться в какую-нибудь систему. С течением времени соответственно все более намечающемуся распаду интеллекта бред оказывается все более разрозненным, бледнеет, высказывается с меньшей экспрессией и наконец в далеко зашедших периодах болезни может быть открыт лишь в виде отдельных бессвязных остатков. Со стороны интеллекта в этом периоде можно отметить очень ясные изменения, которые более, чем какие-нибудь другие явления, обнаруживают наклонность к прогрессированию. Как мы видели, уже самый поверхностный анализ бредовых построений паралитиков указывает на значительное ослабление критики. Понижение интеллекта сохраняет свой первоначальный тип, характеризуясь преимущественным поражением высоко стоящих способностей. В связи с этим критика, способность соображения и комбинирования страдают больше, чем память, приобретенные навыки и усвоенный до болезни запас сведений. При расспросах о прошлом большей частью оказывается, что больные довольно хорошо помнят события прошлого, ориентированы в общих чертах в современных политических событиях, не обнаруживают также грубых расстройств ориентировки в окружающем. При исследовании интеллекта оказывается, что они иногда в состоянии сравнительно недурно справиться с задачами, которые являются для них более или менее привычными, и оказываются не на высоте, если задание требует внимательного комбинирования и анализа условий больных в таком сочетании, которое является новым для больного. Это очень ясно можно видеть на изменении способности счета. Помня хорошо таблицу умножения и удовлетворительно справляясь с привычными вычислениями, они делают много ошибок при решении задач, составленных так сказать ad hoc. Благодаря этому больные некоторое время могут выполнять свою прежнюю работу, в особенности если она не отличается большой сложностью, но все же при этом они все больше допускают ошибок, и все больше выясняется, что они не в состоянии справляться с своим обычным делом. Ослабление работоспособности является одним из кардинальных признаков в общей картине интеллектуальных расстройств паралитиков. Если наличность различных симптомов общей нервности, относимых к периоду предвестников, может дать возможность заподозрить, не развивается ли прогрессивный паралич, то установление факта, что с определенного времени больной должен был оставить работу, является несомненным доказательством начала болезни с этого момента в уже вполне выраженной форме. Для более точной характеристики расстройств интеллекта могут служить результаты специальных методов исследования, в частности по способу А. II. Бернштейна, по методу профилей Г. И. Россолимо, Гейльброннера, Роршаха, Сахарова и др. В первом случае оказывается, что при не расстроенной способности узнавать и называть показываемые изображения отдельных предметов (способность восприятия) более или менее резко расстраивается способность усвоения смысла картины в целом, а также составление разрезанной на части целой картины («комбинирование»). Очень плохо подмечаются преднамеренные несообразности в рисунках («критика»), а также плохо вставляются пропущенные слова и части слов в специально подобранных отрывках. При исследовании способности запоминания с геометрическими фигурами («восприимчивость») характерно уменьшение числа верных показаний при наличии известного количества ложных. Обычный коефициент восприимчивости во вполне выраженных случаях болезни—4 или 5 верных и несколько ошибочных показаний, например 4/9+5. Много ошибок делается при исследовании по способу Бурдонf с подчеркиванием определенных букв в отрывке. Страдает также интеллектуальная работоспособность при исследовании по методу Крепелина. Психологический профиль паралитика характеризуется ослаблением тонуса, ослаблением функции памяти и особенно высших психических процессов. Различные применяемые при исследовании душевнобольных специальные психологические методы имеют значение, потому что, находясь в соответствии с данными наблюдения, дают возможность суммировать его в определенных цифровых выражениях. Например улавливаемое методом Бернштейна расстройство способности схватывать явление в целом при верной оценке его отдельных частей очень хорошо гармонирует с данными наблюдения. То же относится к расстройству памяти и способности замечать несообразности. Хотя память прошлого, в особенности отдаленных событий, сохраняется в известной степени и в вполне выраженных случаях, способность запоминания свежих впечатлений страдает очень резко. Это приводит как к количественному изменению, благодаря которому из текущих впечатлений воспринимаются сравнительно немногие, так и к качественному, выражающемуся в большом количестве неточностей и искажений. Возможно появление ложных воспоминаний и конфабуляций, благодаря чему может получиться картина, напоминающая явления корсаковского симптомокомплекса. Характерны для паралича помешанных, как и других органических заболеваний, общее замедление течения интеллектуальных процессов и утомляемость при умственном напряжении. В эксперименте это замедление ясно сказывается в увеличении времени реакции на внешние раздражения. Что касается поведения больных, то оно не представляет единства и типичности, свойственных интеллектуальным расстройствам. Оно варьирует от случая к случаю и находится в связи с изменением настроения и особенностями интеллектуальных переживаний, в частности зависит от содержания бреда. В одних случаях отмечается вялость, бедность движений, малоподвижность с почти полным отсутствием стремлений к какой бы то ни было деятельности, полное угасание инициативы. Иногда же, наоборот, наблюдаются усиленная подвижность и суетливость. Но если даже с виду и проявляется какая-то деятельность, она при ближайшем рассмотрении оказывается всегда лишенной продуктивности и целесообразности, представляя ряд не связанных между собой беспорядочных действий; иногда она совершенно бессвязна и бессмысленна. Если она по своему характеру представляет продолжение того, что было обычным делом больного, она приводит большей частью к порче материала и дает вещи, совершенно негодные для употребления, например один портной, заболевший прогрессивным параличом, стал портить все заказываемые ему предметы одежды, постоянно кроил и перекраивал материал, так что от него получались в конце концов ни на что не годные лоскуты; другая больная, очень хорошая мастерица на все рукоделия, никак не могла спустить пятку при вязании чулка, благодаря чему получалось нечто совершенно бесформенное, очень мало напоминающее чулок. Стремление к деятельности при распадающемся интеллекте может привести к бессмысленному коллекционерству, собиранию совершенно ненужных вещей. Один паралитик например собирал обожженные спички как материал для отопления квартиры, другой наполнил свою комнату битой посудой и обломками металлических вещей, собираемых им на улицах. Стремление к деятельности иногда выражается у паралитиков в особой форме, в которой можно видеть нечто характерное для них; многие из них с большой охотой ловят мух, занимаются этим целыми днями, не интересуясь больше ничем, и достигают в этом несложном занятии большого мастерства. Типично для паралитиков во многих случаях известное трудолюбие и усидчивость, если им дают несложную работу. Благодаря своему своеобразному прилежанию, проистекающему на слабоумия, ведущего к большой пассивной подчиняемости, в рабочих отделениях они часто на очень хорошем счету, тем более, что зависящие от того же слабоумия неразборчивость и отсутствие брезгливости позволяют им с большим усердием выполнять самую непривлекательную работу. Возможны при параличе состояния значительного двигательного возбуждения то в виде кратковременных приступов, то в качестве признака, характеризующего собой все течение болезни. Оно часто проявляется в разрушении окружающих предметов, в нападении на других, иногда с нанесением тяжелых повреждений. Характерна для паралитиков ничтожность поводов, по которым возникают приступы ярости с совершением актов насилия и бессмысленных разрушительных поступков, а также то, что возбуждение, внезапно возникнув, может так же быстро утихнуть; успокоению способствует большая отвлекаемость больных, благодаря которой внимание больного может сравнительно легко направиться в другую сторону, в результате чего больной забывает о причине своего раздражения. В более редких случаях возможны очень длительные состояния большого возбуждения, нередко оканчивающиеся инсультом. Эмоциональная сфера паралитиков страдает значительно, причем характер наблюдаемых расстройств меняется в зависимости от периода болезни и особенностей случая. Для периода предвестников характерно неприятное общее самочувствие, недовольство, раздражительность, иногда тоскливость. Что касается вполне развитой картины болезни, то и здесь изменения не всегда одинаковы. Наиболее типичным нужно считать благодушие, довольство собой и окружающим, иногда с оттенком безразличия, иногда с приступами более или менее значительной раздражительности. В некоторых случаях наблюдается очень повышенное самочувствие, состояние бесконечного блаженства, эйфория. Эти особенности настроения стоят в несомненной связи с общим притуплением чувствительности, устраняющим для больного неприятные ощущения, и таким образом являются типическим паралитическим симптомом. Благодушие и эйфория паралитиков по своему генезу близки к беспричинной веселости при опьянении. Во всяком случае следует отметить, что хорошее самочувствие паралитиков не находится ни в каком соответствии ни с содержанием сознания, в частности с его бредовыми идеями, ни с служебным или вообще материальным положением, которое может быть очень безотрадно, ни на йоту не изменяя чувства блаженства больного. В особенности характерна для паралитиков очень большая подвижность аффекта, наклонность к значительным колебаниям настроения с плачем или смехом без всякой внешней причины или по самому ничтожному поводу. Неустойчивость настроения настолько велика, что можно проделывать над больными своего рода эксперименты, внушая им различные по характеру представления и получая то беспричинный смех то такой же плач. Возможны в связи с этим также бурные приступы аффекта, сравнительно легко поддающиеся успокоению. Благодаря всем этим особенностям можно говорить о слабодушии паралитиков, как о чем-то, очень для них характерном. В дальнейшем течении болезни вместе с нарастанием слабоумия все больше увеличивается безразличие, чтобы в конце концов превратиться в эмоциональную тупость с отсутствием каких бы то ни было эмоциональных переживаний. В сознании больного с прогрессивным параличом совершается очень много изменений, характер которых меняется в зависимости от степени развития болезни. Сознание своего «я» сравнительно мало страдает и в грубой форме может быть сохранено даже в далеко зашедших стадиях болезни. Сознание окружающего страдает постольку, поскольку правильному усвоению окружающего препятствует ослабление интеллекта. Сознание болезни во вполне развитых случаях естественно не может быть сохранено, но смутное чувство каких-то совершающихся в организме изменений можно встретить нередко и не только в начале болезни. В самых инициальных стадиях может быть более или менее отчетливое сознание развивающихся болезненных изменений. У более развитых больных, ориентированных в вопросе об отношении сифилиса к прогрессивному параличу и знающих, что у них был сифилис, может помимо сознания начинающейся болезни возникнуть предположение именно о параличе помешанных, в связи с чем могут иметь место попытки на самоубийство. С другой стороны, в терминальных стадиях при явлениях полного распада личности едва ли можно открыть какие-нибудь проявления сознательности хотя бы в самой общей форме. В некоторых случаях при наличии расстройств кровообращения или каких-нибудь явлений самоотравления, связанного с самим существом болезни, могут наблюдаться состояния более или менее глубокого помрачения сознания. Чаще всего они сопровождают так называемые паралитические инсульты, причем расстройство сознания продолжается некоторое время и после прекращения острых явлений, например судорог, если инсульт имел форму эпилептического припадка. Описанные на предыдущих страницах явления характеризуют собой вполне развитое состояние болезни, главным образом так называемый второй период, но в них заключалось также много такого, что относится к третьему периоду, характеризующемуся слабоумием. Последнее развивается постепенно, в мало заметных изменениях, проявляясь уже в начале второго периода, вообще с того времени, когда несомненно можно говорить о начале болезни. Постепенно увеличиваясь, слабоумие достигает крайних пределов, причем из прежнего психического богатства сохраняются лишь чисто инстинктивные проявления, так что можно говорить только о чисто зоологической психике. В конечных стадиях все интересы сводятся только к еде, и нередко можно наблюдать, что больные все тащат в рот, даже несъедобные, отвратительные по своему запаху и вкусу вещи. Слабоумие резко проявляется также и в том, что больные становятся совершенно нечувствительны к загрязнению и подолгу, не выражая никакого неудовольствия, могут лежать в мокрой постели с загрязненным бельем. Нередко такие больные производят разные манипуляции со своими испражнениями и даже берут их в рот. Иногда можно наблюдать, что в случае приближения какого-нибудь предмета к лицу такого глубоко слабоумного паралитика он открывает рот подобно тому, как это делают грудные дети. Развитие слабоумия, равно как и других явлений болезни, идет значительно быстрее, если течение болезни осложняется особыми припадочными состояниями, носящими название паралитических инсультов. Последние бывают главным образом двух типов. В одних случаях картина напоминает то, что наблюдается при мозговой апоплексии. Сразу теряется сознание, больной падает и некоторое время лежит без чувств, часто с хриплым дыханием, покраснением лица, с напряженным пульсом. Это так называемый апоплектиформный инсульт. Иногда же потеря сознания и падение на пол сопровождаются судорожными подергиваниями в мышцах туловища и конечностей, и весь инсульт протекает как эпилептический припадок, почему и говорят в таких случаях об эпилептиформном инсульте. В некоторых случаях инсульт имеет вид простого обморока, или же потеря сознания бывает не полная; в некоторых случаях судороги во время эпилептиформного инсульта бывают более выражены на одной стороне. Очень существенный признак, что после инсультов, какой бы ни был их характер, весьма часто обнаруживаются различные параличи, геми-и монопарезы, расстройство речи, косоглазие и т. п. При этом очень важно отметить, что эти явления выпадения в отличие от того, что наблюдается при мозговых апоплексиях, например на почве сифилиса мозга или мозгового артериосклероза, оказываются скоропреходящими и через несколько часов, иногда дней, исчезают как будто бы без всякого следа, по крайней мере в смысле параличей. Но почти всегда можно отметить, что в качестве стационарного явления остается общее оглушение, иногда определенно выраженное ослабление интеллекта. Так как большей частью инсульты развиваются уже в течение болезни при наличности известного слабоумия, то обычно приходится констатировать, что после инсульта, в особенности если их было несколько, болезнь продвинулась значительно вперед. Иногда парезы, развивающиеся после инсультов, не дают полного обратного развития, а после известного улучшения остаются стационарными. Преимущественно это бывает во второй половине болезни. Иногда инсульты начинаются очень рано, даже в периоде предвестников. В этих случаях они иногда и для психического функционирования проходят как будто бесследно. На них нужно смотреть как на своего рода сигнальные явления, так как или непосредственно после инсульта, или спустя короткое время болезнь обнаруживается с полной ясностью. Нередко во время инсульта больной погибает, не приходя в сознание. Вместе с явлениями глубокого психического упадка все больше развиваются симптомы физического истощения, о которых иногда говорят, как о четвертом периоде или периоде паралитического маразма. Явления физического ослабления могут выступать уже вместе с полным развитием психических изменений, характерных для прогрессивного паралича, но главным образом их можно наблюдать во второй половине болезни. До известной степени к физическому истощению ведет возбуждение, наблюдаемое у многих паралитиков, по крайней мере временами, беспорядочность питания, зависящая от психических изменений, но самое существенное заключается не в этом. Исследование обмена веществ показало, что в нем наблюдаются очень глубокие изменения. Разрушительные изменения имеют место не только в головном и спинном мозгу, но также и в вегетативной нервной системе. Благодаря этому происходит резкое расстройство функционирования внутренних органов тогда, когда в них нет еще значительных разрушений. Изменяется секреция желез желудочно-кишечного тракта, благодаря чему страдает усвояемость питательных веществ. Нередки случаи, когда паралитики при наличии хорошего аппетита, иногда даже прожорливости, и без возбуждения неудержимо падают в весе. Как показали исследования Кауфмана, очень часто приходится считаться с расстройством способности удерживать в организме воду. По Аллерсу в особенности бывает расстроен белковый обмен. В связи с понижением тонуса вегетативных процессов наблюдается большая наклонность к различным заболеваниям. Вследствие уменьшения бактерицидных свойств крови легко возникают различные инфекции, например случайные ссадины и ранения легко осложняются нагноением. Определенно доказана повышенная ранимость тканей вследствие структурных изменений в них. Поражается даже костная ткань, в которой наблюдается более или менее значительное разрежение. В прежнее время нередко наблюдалось особое изменение, ведущее к большому обезображиванию уха. Видимо в связи с различными травматическими моментами, случайными ушибами или грубым обращением персонала развивалось кровоизлияние под надхрящницу, которое при рассасывании вело к рубцовым изменениям, ведущим к образованию так называемой отематомы (рис. 80). жүктеу/скачать 6,74 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|