Психиатрия предисловие ко второму изданию
жүктеу/скачать 6,74 Mb.
|
Гиляровский Психиатрия
| ОБЩАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ
1. СУЩНОСТЬ ПСИХОЗА Взгляды на сущность психоза проделали длинную эволюцию, ознакомление с которой необходимо для понимания современных точек зрения. Было время, когда болезнью считались отдельные признаки, например stultitia (глупость) или amor (любовь). Во времена Мореля и позже отдельные болезненные симптомы, навязчивые мысли, такие например, как болезнь прикосновения, болезненное сомнение или отдельные бредовые идеи, также имели значение болезни. История сохранила нам такие названия болезней, как ликантропус, когда больному казалось, что он превратился в волка и вел себя соответствующим образом, furor (неистовство), suicidium (самоубийство) и др. Естественно, что мания и меланхолия, или липемания, представление о которых и самые названия имеются еще у Гиппократа, также считались на всем протяжении XVIII столетия отдельными заболеваниями. То же самое относится к понятию dementia (слабоумие), относительно которого еще Эскироль дал верные критерии для отличия врожденных изменений от приобретенных. Начатые в XVIII столетии систематические вскрытия трупов душевнобольных указали на то, что в мозгу с большим постоянством находят более или менее значительные изменения. При этом чем больше знакомились с этой стороной дела, тем в большем числе случаев изменения были находимы. Хотя к данным вскрытия сначала относились без должной критики, относя к психозу все находимые, и в том числе случайные, изменения, и к тому же очень переоценивали их роль в происхождении явлений психического расстройства, все же эти первые анатомические исследования, хотя и несовершенные по технике, имели большое значение для установления правильных взглядов на то, что такое психоз. Именно они заставили психиатрическую мысль работать в том направлении, что душевное расстройство, по крайней мере в части случаев, представляет определенный мозговой процесс. В первой половине XVIII столетия и до открытий Фритча и Гитцига, положивших начало изучению корковых центров и их локализации, а также до работ Мейнерта сведения о строении мозга и в особенности о функциях его отдельных участков отсутствовали почти полностью. Но именно анатомический метод, как наиболее объективный, особенно способствовал выработке научного психиатрического мышления и заставил искать в клинике такие же стойкие, постоянные симптомы, каковы были и находимые в мозгу изменения. Не случайно, что вместе с изучением собственно психических проявлений психоза стали обращать внимание на физические признаки. Указания Эскироля на серьезное прогностическое значение расстройства речи в некоторых случаях психозов (le trouble de la parole est un signe mortel) в период, когда о прогрессивном параличе не имели представления, ясно говорят за то, что важность физических признаков для понимания сущности психоза отдельными выдающимися психиатрами признавалась уже в то время. Еще больше о том говорит установление Байлем в 1822 г. понятия о прогрессивном параличе как сочетании известных психических симптомов с физическими признаками со стороны зрачков и речи. Хотя знакомство с точным анатомическим субстратом прогрессивного паралича началось значительно позже, именно со времени работ И. П. Мержеевского (1875 г.) и Тютчека (1884 г.), все же со времени Байля нужно считать историю этой болезни в современном понимании, и по справедливости 1922 г. был отмечен в специальной литературе как столетняя юбилейная дата. Несколько позже началось знакомство с патологической анатомией старческого слабоумия, которое долгое время считали чем-то близким к параличу помешанных, и еще позже с патологической анатомией церебрального артериосклероза. Эти факты, равно как и вообще постоянные указания на различные изменения в мозгу душевнобольных в связи с разработкой учения о строении мозга и об отправлениях отдельных его частей дали возможность Мейнерту построить свое учение о психозах как о болезнях головного мозга и даже более точно—о болезнях полушарий большого мозга (die Erkrankungen des Vorderhirns). Очень много давший для психиатрии Вернике по своим основным точкам зрения еще в большей мере был анатомом, к тому же хорошо ориентировавшимся в вопросах неврологии. Используя учение об афазиях того времени, он дал схему построения психозов и разделения их, исходя из принципов схемы афазии Лихтгейма. Успехи анатомии и физиологии нервной системы, чрезвычайно много давшие прежде всего для неврологии, были причиной некоторого увлечения анатомическим методом и привели к несколько одностороннему пониманию психоза, именно как заболевания только мозга. Эта гипертрофия внимания к одной только стороне дела, хотя и очень важной, не была однако очень продолжительной. Приблизительно в то же время работал Гризингер, который, будучи глубоко проникновенным психиатром, по своему медицинскому мышлению был также интернистом. Это дало ему возможность шире взглянуть на сущность психоза, для развития которого он считал важными изменения не только в мозгу, но и во всем организме. Такая точка зрения в последующие периоды стала господствующей И теперь можно считать установившимся взгляд, что хотя нервная система является очень чувствительным реагентом и в различных клинических картинах, развивающихся в качестве реакции на те или другие раздражения, акцент ставится именно на психике, — источник этих раздражений во всем организме. Справедливо также, что очень часто в мозгу имеет место преимущественная локализация изменений и процессов, затрагивающих весь организм. Концепция о примате головного мозга в генезе психических изменений, с другой стороны, была очень продуктивна, так как сыграла роль своего рода рабочей гипотезы и повела к интенсивной, не прекращающейся и в настоящее время разработке вопросов нервной анатомии и физиологии. Вопросы локализации психических функций, которые так ясно разрешались во времена Мейнерта, правда в измененной постановке, изучаются и теперь. Положение, что мозг в известном смысле является носителем психических функций, еще для исследователей XVIII столетия представлялось доказанным на основании данных сравнительной и патологической анатомии. Особенно убедительными казались данные вскрытия душевнобольных. Чрезвычайно много усилий было затрачено на разрешение очень важной проблемы, какие именно отделы и системы мозга должны при этом прежде всего иметься в виду. Чтобы легче было ответить на различные возникающие здесь вопросы, необходимо предварительно сделать небольшую экскурсию в учение о локализации функций головного мозга, как на нее принято смотреть с точки зрения цитоархитектоники и миелоархитектоники в связи с данными эмбриологии и сравнительной анатомии. Мысль о местонахождении отдельных душевных способностей в различных участках мозга, как известно, была высказана впервые около 100 лет назад Галлем; по его мнению особенно сильное развитие какой-нибудь черты характера ведет к чрезмерному развитию определенной части мозга, находящему себе соответствие в чрезмерном выстоянии прилежащей части черепа. Это учение, так называемая френология, не удержалось, так как в основе его не было в сущности никаких анатомических или психологических данных; но в нем содержалась близкая к истине догадка о неодинаковой функции различных участков мозга. В последующее время общепринятым было мнение Флуранса о равноценности для нервно-психической деятельности всех участков мозга. Только известные исследования Фритча и Гитцига с раздражением электрическим током различных отделов коры (1870 г.) заставили иначе взглянуть на положение дела. Правда, старые взгляды не сразу были оставлены. Например Фр. Гольц сначала высказывался против нового учения и только потом стал соглашаться, что передние отделы полушарий предназначены для иных целей, чем задние. Гудден первым приписывал движение, а вторым — чувствование. Мунк полагал, что определенную локализацию имеют только высшие органы чувств, двигательные же акты—только в той мере, поскольку зависят от чувствований. Первая наиболее обоснованная попытка поставить в связь психические функции с определенными отделами головного мозга принадлежит Флексигу. Он обратил особое внимание на те части полушарий, которые не содержат каких-либо двигательных или чувствующих центров и являются как бы немыми. Эти участки не содержат проекционных волокон и должны нести поэтому ассоциационные функции. Флексиг различает главным образом два ассоциационные центра: 1) большой задний, или теменно-височный центр, включающий всю теменную долю, большую часть затылочной, 2-ю и 3-ю височные извилины; 2) передний, или лобный, ассоциационный центр—почти вся лобная доля. Главное основание для такого выделения Флексиг видит не только в отсутствии в указанных отделах проекционных путей, но и в данных эмбриологии, отчасти гистологии. Как известно, ему принадлежит свой особый метод изучения различных путей в головном мозгу, именно изучение их в различные периоды развития, когда еще идет обложение нервных волокон миелином. По его исследованиям обложение миелином совершается далеко не везде одновременно, а по отдельным системам волокон, объединенным тождеством функций. При этом проекционные волокна гораздо раньше заканчивают в этом отношении свое развитие, ассоциационные же значительно позднее. Волокна в так наз. ассоциационных центрах как раз очень поздно, только после рождения, начинают получать миелиновую оболочку, а отсюда делается вывод, что они имеют преимущественное отношение к более поздно развивающейся душевной деятельности. Флексиг при этом находит возможным, расчленяя последнюю, приурочивать к тому или другому ассоциационному центру определенные ее компоненты, именно: к теменно-височному центру—положительные знания, деятельность фантазии, духа, а к лобному—чувствующие и волевые акты, то, что составляет наше «я»; здесь также сохраняются следы ощущений от всего тела. Относительно лобных долей впрочем аналогичные мнения высказывались как раньше, так и после Флексига на основании других соображений. Сюда нужно отнести Мейнерта, а также Фритча и Гитцига, считавших эти доли мозга органом абстрактного мышления. Аллен Старр связывал с деятельностью лобных долей процессы суждения, апперцепцию, С. С. Корсаков— направляющую силу ума, Грассе—высшие психические процессы сознания и воли. Гипотеза Флексига о локализации психической деятельности в ассоциационных центрах с самого начала пользовалась большим вниманием. За последнее десятилетие она встретила возражения со стороны представителей анатомо-гистологической школы, главным образом в лице Бродмана и О. и Ц. Фогт, по мнению которых невозможно провести строгое различие между ассоциационными и проекционными системами, так как и в лобной доле, и височных извилинах, и теменной доле имеются проекционные пути; если их нельзя выделить по методу развития, то существование их легко доказывается по методу вторичного перерождения. Каждый участок коры распадается на ряды секторов со своими проекционными и ассоциационными волокнами, причем возможность существования и двигательных и чувствующих отделов совершенно исключается, и для ассоциационных центров в смысле Флексига таким образом не остается места. Эти возражения касаются только гистологической стороны вопроса. Что же касается самого положения о неодинаковой функции различных отделов мозга, то О. и Ц. Фогт пошли даже дальше Флексига, так как склонны приписывать каждому из корковых ареалей определенную неврологическую или психическую функцию. При решении вопроса о локализации психических функций нельзя игнорировать данных сравнительной анатомии и эмбриологии. Обращая внимание на цито- и миелоархитектонику у человека и у животных, невольно приходишь к выводу, что характерным для человека является именно устройство теменных и лобных долей (особенно центра Брока) и извилин Гешля, относящихся к верхней височной извилине. Маусе говорит о всех этих участках, как о чем-то специально свойственном только человеческому мозгу. Вполне естественно сопоставить эту разницу в строении с очень большим различием и в психической жизни. Эмбриологические исследования, с другой стороны, говорят за то, что вся передняя часть мозга (до центральной борозды) представляет образование более позднее (Neopallium) сравнительно например с основанием мозга, центральными ганглиями и зрительной зоной затылочной доли (Archipallium). Так как зародыш в своем развитии проходит все те фазы, какие можно доказать в развитии рода, то с Neopallium имеется более оснований связывать психическую жизнь человека. Те же эмбриологические исследования дают очень много интересных данных для решения того же вопроса о локализации не в смысле сравнения в этом отношении различных участков поверхности полушарий, а в смысле неодинаковой функции отдельных слоев коры, идя от поверхности вглубь. Если иметь в виду клеточные элементы, то оказывается, что в известный период развития можно видеть только два слоя клеток, наружный и внутренний; из дальнейшего развития их и получается шестислойный тип; при этом слои, более глубокие, ближе лежащие к белому веществу, дифференцируются в более ранние периоды, чем наружные. Что касается волокон, то Каес на основании истории развития различает два главные слоя: внутренний—до наружного края наружной полоски Бейаржера, и наружный; в течение первых месяцев внеутробной жизни идет преимущественное развитие внутреннего слоя, заканчивающееся к 19—20 годам; наружный слой сначала бывает очень широк, но большей частью не содержит волокон; последние появляются здесь только с 8-го месяца жизни, и дальнейшее развитие прогрессирует до 20 лет, в меньшей же степени продолжается до своего кульминационного пункта—45 лет. Эти данные заставляют думать, что именно наружные слои коры должны считаться носителями высших психических функций. К этому мы могли бы прибавить, что и при патологических условиях, в случаях душевных заболеваний, здесь часто оказываются наибольшие изменения. Патологические случаи дают много ценного и по вопросу о локализации психических функций, в особенности много наблюдений имеется относительно лобных долей. Если иметь в виду область душевных заболеваний, ведущих к стойкому слабоумию, то здесь прежде всего приходится считаться с фактом очень частых и значительных изменений именно лобных долей. Наиболее прочно это нужно считать установленным по отношению к прогрессивному параличу помешанных. Преимущественное изменение лобных извилин при этой болезни было известно еще Мейнерту и даже раньше его. По нашим наблюдениям нечто аналогичное замечается и при других заболеваниях. При старческом слабоумии атрофия извилин хотя сравнительно с прогрессивным параличом носит более разлитой характер, но очень часто больше всего бывает выражена в лобных отделах. То же в значительной степени можно сказать относительно исходных состояний раннего слабоумия. Очень большой материал для разрешения вопроса об отношении лобных долей и вообще очаговых поражений к психике дают наблюдения X. Бергера и в особенности К. Гольдштейна. По их данным очаговые заболевания могут вызвать расстройства психического функционирования и это в особенности относится к лобным долям. Как мог установить К. Гольдштейн на основании наблюдения и психологического эксперимента над ранеными с повреждением лобных долей, местное поражение дает расстройство не однои какой-либо психической функции, а всей психики в целом. При этом в случае более обширных повреждений имеет место не механическое накладывание одного расстройства на другое, а все симптомы представляют нарушение одной и той же функции. При поражении лобных долей все наблюдающиеся явления со стороны внимания, узнавания, памяти, волевых функций (ослабление инициативы) сводятся к одному—именно к расстройству способности воспринимать самое существенное в изучаемом явлении, или, как он говорит, выражаясь в духе Gestaltpsychologie, в способности образовывать фигуру и отделять ее от фона. При этом то или другое поражение очага влияет на преимущественное расстройство дифференцировки определенных функции. Разработка вопросов архитектоники происходит и в настоящее время, хотя ценность получаемых результатов для учения о локализации психических изменений не всеми признается в одинаковой мере. В настоящее время происходит борьба двух принципов в распределении изменений, имеющих наиболее важное значение для психических изменений. Ареальному типу распределения изменений по поверхности (по миело- и цитоархитектоническим полям) противополагается ламинарный тип, предполагающий неодинаковую интенсивность поражения нервных элементов по отдельным слоям коры, идя от поверхности вглубь. Естественно, что тот и другой тип не только не исключают, а скорее дополняют друг друга, но отдельные исследователи придают больше значения то одному, то другому моменту. Для оценки положения, которое никак не может считаться окончательным, так как изучение всех связанных с локализацией психических изменений проблем не закончено, имеет значение то, что борьба мнений идет и по другой линии. Школа О. Фогта акцент ставит на том, что в известных системах, топистических единицах, цитоархитектонических полях нервные элементы обладают не одной и той же степенью ранимости и что в некоторых системах она бывает особенно велика. Именно этим О. Фогт объясняет особую ранимость pallidi, аммоновых рогов, благодаря которой изменения в их области бывают более выражены, чем в других отделах. Другие исследователи справедливо указывают на то, что преимущественное поражение может объясняться условиями кровообращения в этих участках. Действительно кровообращение как в упомянутых отделах, так и в некоторых других, относимых О. Фогтом к пропатоклизам, представляет много особенностей, могущих иметь отношение к патологии, и в частности относительно очень частого поражения pallidi при отравлении окисью углерода это можно считать доказанным. Вопросы о локализации психических изменений, имея в виду не мозг в целом, а отдельные его системы, несмотря на большие достижения гистологии и физиологии, остаются очень сложными и запутанными. Установление новых фактов дало в общем изменение самой постановки вопроса, но не привело к его разрешению. Психиатры, строя учение о психозе, стараются опереться на новые точно установленные данные, но все же последних оказывается не так достаточно, чтобы возможны были прочные выводы и построение каких-нибудь не поддающихся критике схем и систем. В частности не может считаться бесспорным положение, что неодинаковое строение отдельных участков обязательно указывает на различие в функции. Что вопрос о локализации психических изменений представляет большие и может быть неразрешимые трудности, видно из того, что по этому вопросу высказываются с особенной осторожностью как раз исследователи, наиболее компетентные в гистологии нервной системы, тогда как психопатологи, не работавшие сами в этой области, склонны делать более смелые обобщения. В психопатологии, равно как и в психологии, оказался очень продуктивным принцип послойного строения психики, причем структурный анализ открывает, что отдельные психические наслоения, в общем не накладывающиеся просто механически друг на друга, а как бы проникающие одно в другое и влияющие друг на друга, различны по времени своего сформирования Наиболее старыми не только в онтогенетическом, но и в филогенетическом отношении являются те слои, которые более интимно связаны с нашим «я» с сознанием личности как таковой, с тем, что Шильдер называет кругом представлений нашего «я» (Ichkreis, Ichnдhe). Этому кругу противополагаются психические слои переживаний, не так интимно связанные с «я», обозначаемые как сфера «Ichferne». Концепция Шильдера является исключительно психологической. Берце пришел к аналогичным взглядам относительно разделения этих двух сфер, но сделал попытку положить в основу некоторые гистологические данные. Он отличает импрессиональную и интенциональную зоны. В первой воспринимаются впечатления, собирается материал для психической, в собственном смысле, работы, которая протекает в интенциональной зоне; из последней даются также импульсы для совершения тех или других актов; здесь собственно сосредоточивается психическая жизнь, тогда как процессы импрессиональной зоны могут быть названы только допсихическими. Импрессиональная зона по мнению Берце соответствует трем верхним слоям коры, а интенциональная—остальным, более глубоким. Не подлежит сомнению, что в коре заложены перцепторные и эффекторные элементы и слои, но из анатомических исследований не вытекает, что возможно выделение импрессиональной и интенциональной зон в смысле Берце. В концепциях последнего верно указание, что процессы, связанные с деятельностью органов чувств, только с известного момента начинают быть психическими. По очень употребительной терминологии Семона в результате деятельности органов зрения, слуха и др. происходит процесс энграфии с образованием энграмм—отпечатков воздействовавших раздражений. Этот процесс энграфии, по существу физический, только для небольшого количества раздражений дает повод к собственной психической работе. Для этого нужно, чтобы на них было обращено внимание. Жизнь влечений, инстинктов и эмоций в локализационном отношении принято связывать с деятельностью подкорковых узлов. В этом нет ничего логически недопустимого, так как, с одной стороны, к психической жизни несомненно имеют отношение не только полушария большого мозга, тем более не одна кора, с другой же стороны, часть подкорковых узлов (чечевицеобразное ядро) представляют отшнуровавшуюся в ранние периоды развития и модифицированную в своем строении кору. Но все-таки на это нужно смотреть как на схему, только в самой общей форме характеризующую соотношение явлений. В особенности трудно локализовать жизнь эмоций. Поскольку их появление связано с вазомоторными и вообще вегетативными изменениями, имеющими для себя особые центры в подкорковых узлах и стволовой части, эта схема имеет известные основания. Но аффективная жизнь находится в тесной зависимости от состояния химизма и даже от физических изменений крови (например жажда при уменьшении количества воды в организме). Известные аффективные состояния, например страх, можно вызвать экспериментально, влияя на химизм крови. Таким образом аффективная жизнь, допуская лишь самую общую и очень разлитую локализацию, едва ли может быть точно приурочена к каким-либо определенным центрам, в частности к подкорковым узлам. С другой стороны, нельзя отказать в известном отношении коры полушария к эмоциям. Это видно из того, что у животных с неразвитыми полушариями большого мозга эмоциональная жизнь находится в самом зачаточном состоянии. В общем приурочение более старых и, с другой стороны, позднейших психических слоев и образований к определенным отделам или системам нервных элементов в грубом локализационном смысле едва ли возможно по самому существу, но функциональное разделение может быть проводимо с полными основаниями. К тому же оно оказывается очень продуктивным при выяснении происхождения очень многих расстройств в нервно-психической сфере. Несомненно, что в связи со все большим развитием коры полушарии увеличивается роль тормозящих влияний, и инстинктивные стремления первобытной психики все больше оказываются подавленными. Этому и в сфере поведения соответствует то, что импульсивные, чисто рефлекторные, иногда судорожные реакции все больше уступают место более планомерной деятельности, направленной к сознательной цели. Но в некоторых случаях но только собственно при психозах, но и при сильных душевных движениях у здорового человека, например при сильном страхе, устраняется действие приобретенных тормозов, и выступают на смену первобытные стремления, инстинкты, аффекты в самой первобытной стихийной форме и освобождаются примитивные формы двигательных реакции, к которым относятся такие явления, как обмороки и судорожные припадки. Вопрос о локализации психических функций, стоящий в связи с разрешением психофизической проблемы, за последнее десятилетие, особенно за самые последние годы, был подвергнут коренной переработке, и можно считать, что некоторые основные положения намечаются с полной определенностью. Следует отметить при этом, что эта переработка пошла значительно далее критического пересмотра и отбрасывания неверных теорий. К числу последних прежде всего следует отнести идеалистические концепции о существовании для психики в целом и для отдельных ее сторон особых центров как сформированных образований, передающихся в ряде поколений, определяющих основные моменты в жизни личности, даже всю его судьбу. Отражением таких взглядов является до известной степени и вышеупомянутая теория Флексига о существовании особых центров для психического функционирования и психологические взгляды О. Фогта. Хотя и на Западе происходит за последнее время пересмотр вопросов, связанных с психофизической проблемой, все же основным является господство идеалистических, в частности виталистических теорий. Э. Кречмер в работе «Кризис познания» говорит, что подлинное познание не есть только наука, но особого рода искусство, способное улавливать дух. Как выявление этого предвечного духа рассматривается инстинктивная жизнь, свойственная всей организованной материи, так называемое горме у Монакова и Мурга, которые называют ее своеобразной совестью протоплазмы. Совершенно в том же духе витализма Блейлером сконструирована «психоида» в смысле формы психики, свойственной всякой органической жизни, связана ли она с нервной или какой-нибудь другой тканью. В идеалистическом духе строятся теории о наличии особых центров социальных и религиозных инстинктов в области III желудочка (Кюнкель). В связи с учением о строго локализованных определенных центрах стоит другое положение, также характерное для западной мысли, это именно положение о предопределении функции мозговыми структурами и как бы неподвижностью последних. Функция целиком как будто зависит от мозговой структуры, последняя же в неизмененной форме передается из поколения в поколение. Подобно тому, как изначала существует высший дух и особые центры как вместилище для него, так имеются и строго обособленные структуры, идущие впереди функции и механически ее определяющие. Это относится к мозговым структурам человека, которые неодинаковы у различных людей, различны у различных рас, обрекая «низшие» из них на зависимое положение. Такого рода взглядам не чужд даже такой крупный ученый, как О. Фогт. Переработка учения о локализации психических функций в советской психоневрологии прошла несколько этапов. Первым из них был рефлексологический подход, носящий характер грубо механистического. Для него, в особенности для рефлексологии Бехтерева, характерно было стремление уйти от рассмотрения субъективной стороны переживаний и опереться на точный анализ только того, что может изучаться строго объективным путем. Для Бехтерева вся психология сводилась к объективной рефлексологии, для школы Павлова она— учение о высшей нервной деятельности, понимаемой как система условных рефлексов; тем же стремлением избегнуть опасности субъективизма характеризуется и американский бихевиоризм. «Нельзя не отметить, что в упомянутых физиологических направлениях имеется очень много прогрессивного, так как проблема ими ставится на путь объективного изучения, хотя и в духе механицизма. От этого этапа научная мысль стала отходить, как только психоневрология в целом стала перерабатываться под углом зрения диалектического материализма. Большое значение имел в этом отношении съезд по психологии поведения в 1930 г. В качестве его достижений А. Б. Залкинд отмечает признание за психикой элементов активности и самодвижения. Особенно же большую роль сыграла дискуссия на философском фронте с ее развитием в области психологии. Для понимания современного подхода к рассматриваемой проблеме важен точный учет того, что дано различными направлениями, в частности данных, добытых физиологами. Это те молекулярные и химические движения в мозгу, о которых говорит Энгельс. Хотя он высказывается в том смысле, что мышление—не просто совокупность физико-химических процессов и что последними не исчерпывается его сущность, все же точное знакомство с этой стороной существенно необходимо для уяснения всей проблемы. В частности большое значение при этом имеет генетическое изучение душевной жизни; оно может очень много дать для понимания структуры психики не только в нормальном состоянии, но и в различных отклонениях в сторону патологии. На низших ступенях психического развития, каким оно бывает у животных, равно как и у новорожденного, психическая жизнь ограничивается инстинктами и вегетативными процессами. Новорожденный постоянно находится в особенном сонном состоянии с полной нечувствительностью к внешним впечатлениям и со слабо выраженными рефлекторными движениями. Его психика находится в состоянии «зародышевого сна» (Геккель). Дальнейшее ее развитие находится в тесной зависимости от деятельности органов чувств. Соединение крика с чувством голода или с ощущением загрязнения представляет, с одной стороны, рефлекторные акты в чистом виде, с другой, — это известный этап в эволюции психической жизни. Большая роль внешних раздражений видна из тех случаев, когда вследствие какого-либо патологического процесса не развивается или разрушается в самом начале способность к восприятиям того или другого органа чувств. В этих случаях как правило констатируется та или другая степень слабоумия, степень которого будет тем глубже, чем сильнее расстроены контакты с внешним миром; так глухота врожденная или развившаяся в ранние периоды, когда речь еще не вполне развилась, влечет за собой и немоту, а если ребенок не будет обучаться в специальной школе пониманию речи, то он сделается и слабоумным. В особенности резко бывает выражено слабоумие в тех случаях, когда поражается не только слух или зрение, а то и другое, а может быть еще и другие органы. Как нужно думать, впечатления внешнего мира не только доставляют материал для психического развития, но являются могущественным стимулом для психического функционирования вообще. Большая роль органов чувств в развитии мозга и психики не подлежит сомнению. Марксом было высказано, что пять органов чувств создали человека, но нужно правильно понимать это положение. С точки зрения рефлексологов сущность сводится к реакциям на внешнее раздражение, совершающимся с механической правильностью и определяемым интенсивностью и характером воздействия, а также особенностью мозговой структуры. Между тем наиболее значительные успехи советской психоневрологии последнего времени связаны как раз с уходом от этих концепций и с разработкой проблемы в духе теории развития и признанием за психикой активности и способности к творчеству. Органы чувств при этом являются для мозга не только воротами для вхождения раздражения извне, но и средством изменять окружающую среду и вместе с тем свою природу. Активность психики однако нельзя понимать в смысле чего-то самодовлеющего и независимого от деятельности мозга. Наоборот, правильное понимание сущности психического предполагает как необходимое условие ясное представление о работе мозга как органе мысли со всеми происходящими в нем процессами. В частности это относится к данным, добытым физиологами. И. М. Сеченов в своих «Рефлексах головного мозга» описывает больных, лишенных почти полностью возможности общения с внешним миром и сохранивших, так сказать, только одно маленькое окошко для такого общения в виде остатков слуха на одной стороне или ненарушенной чувствительности в руке, благодаря чему ею можно писать буквы; закрытие этого маленького окошка, т. е. полное прекращение внешних раздражений, вело к тому, что больные погружались в состояние спячки, очень близкое к зародышевому сну. Анализ действий взрослого человека и лежащих в основе их психических актов представляет значительные трудности, но несомненно, что вся сложная и многообразная психическая жизнь во вполне развитом ее состоянии построена по тем же принципам, что и жизнь маленького ребенка, представляя только ее дальнейшее развитие. Между тем изучение поведения ребенка очень ясно указывает на рефлекторный характер его и обусловленность раздражениями, идущими из внешнего мира или возникающими внутри самого организма. Протягивание ручек к блестящим предметам, захватывание всего, что попадается под руки, со стремлением тащить все в рот, притягивание к матери и отстранение от всего незнакомого—это все рефлекторные акты в чистом виде. В дальнейшем вместе с усложнением психической жизни и все большим развитием тормозящих влияний связь отдельного психического процесса и возникающего в результате его двигательного акта с первоначальным раздражением не так ясна, тем более что начало и конец, т. е. внешнее раздражение и двигательный акт, могут быть отделены друг от друга более или менее значительным промежутком времени, но сущность явлений от этого не меняется. Имея в виду все эти явления, И. М. Сеченов и пришел к выводу, что вся психическая жизнь в целом есть ряд рефлексов на впечатления внешнего мира, и поскольку соответствующие им физиологические процессы должны протекать в головном мозгу, в основе психической жизни лежат рефлексы головного мозга. Эти идеи были восприняты и переработаны проф. И. П. Павловым и его школой в стройное учение об условных рефлексах, в свете которого становятся понятны в своей структуре и сущности как психические процессы, так и отклонения их от нормального течения—психозы. Представляет капитальную важность, что здесь исследователь имеет дело не с чисто умозрительными, хотя может быть остроумными, но совершенно произвольными построениями, какими являются многие психологические концепции, в том числе и те, которые мы приводили выше, а со строго обоснованными выводами из точно поставленных исследований физиологических процессов, протекающих в нервной системе. Физиологами школы Павлова изучены условия возникновения возбуждения, передачи его в нервной системе иррадиации его, торможения конечной реакции, т. е. последнего звена рефлекторной дуги, подмечены закономерности и выражены в точных формулах, иногда носящих характер определенных законов. Психическая жизнь человека и животных, или высшая нервная деятельность, как называет ее сам И. П. Павлов, изучается им и его школой не со стороны субъективных переживаний, не поддающихся точному учету, а строго объективным методом, в основу которого положены точное наблюдение и регистрация двигательных и секреторных актов, являющихся ответами на различные, меняемые в своем характере и интенсивности раздражения. Эти ответные движения являются, как показал И. П. Павлов, рефлексами, но в отличие от обыкновенных, безусловных, названы им условными. От безусловных, возникающих с механической правильностью и постоянством после соответствующего раздражения, если оно достаточно сильно, они отличаются тем, что возникают до известной степени случайно на основе безусловного рефлекса при условии, если случайное раздражение, повторяясь несколько раз одновременно с раздражителем безусловного рефлекса, может вызвать характерное для последнего рефлекторное движение, само по себе не сопровождаясь безусловным раздражителем. Если, как было в исходных опытах И. П. Павлова, вместе с вливанием в рот собаки хмелевого масла, являющегося безусловным раздражителем для отделения слюны, давать какое-либо иное раздражение, например тон определенной высоты, то этот последний через несколько повторений оказывается тоже в состоянии вызывать слюноотделение. Для развития условного рефлекса нужно известное число повторений, вариирующее в зависимости от характера раздражения, особенностей животного, степени его понятливости, «интеллигентности» и разных случайных моментов. Через некоторое время, если условный раздражитель не сопровождается безусловным, он теряет способность вызывать рефлекс; условный рефлекс «угасает» и чтобы этого не было, его нужно время о времени подкреплять безусловным раздражителем. Угасший условный рефлекс может быть воспитан снова, для чего нужно меньшее количество повторений. Одновременное развитие нескольких условных рефлексов оказывается вообще гораздо более трудным, так как в этом случае условный рефлекс обнаруживает тенденцию к более скорому угасанию. Условные рефлексы могут быть воспитаны не только на безусловных, но и на условных рефлексах. Таким путем возникают суперрефлексы, условные рефлексы 2-го, 3-го и т. д. порядка. Для использования изложенных данных в целях лучшего уяснения сущности высшей нервной деятельности нужно учесть еще результаты исследований школы того же И. П. Павлова, а также проф. Введенского и проф. Ухтомского над условиями передачи возбудимости, которые были изучены главным образом на периферических нервах, но, как оказалось, являются такими же и в центральной нервной системе. На органы чувств действует в каждый данный момент огромное количество раздражений, различных по характеру и интенсивности. Многие из них действовали уже раньше и иногда повторно на нервную систему, участвуя так или иначе в игре вновь возникающих и опять потухающих условных рефлексов. Каждое из как будто не действующих на нервную систему возбуждений вызывает в ней те или другие физиологические процессы и стремится выявиться в том или другом конечном двигательном акте, но на пути к этому возникает очень много препятствий. Количество внешних раздражений неизмеримо велико сравнительно с количеством путей, по которым должно передаваться возбуждение, и с числом возможных двигательных актов. Это соотношение физиологи образно представляют в виде огромной воронки с узким отверстием, через которое стремятся протесниться в огромном количестве скопившиеся в ней возбуждения. Здесь, выражаясь тем же языком физиологов, происходит интенсивная борьба большого количества возбуждений за одно и то же двигательное поле. Кроме того имеет значение, что пути, через которые стремится передаться возбуждение, могут быть не свободны. Как доказывают физиологи, передача возбуждения и ее направление в нервной системе определяются не одними только анатомическими отношениями, но и наличностью или отсутствием на пути очагов возбуждения и состоянием периферических аппаратов. В центральной нервной системе всегда имеется значительное количество очагов возбуждения; последние иррадиируют в различных направлениях, перемещаются, оставляя после себя зону пониженного возбуждения. Очаги возбуждения, соприкасаясь друг с другом, дают повод к различным процессам взаимодействия. Обычно наблюдается, что различные возбуждения оказывают друг на друга тормозящее влияние. По закону доминанты Ухтомского при наличности очагов возбуждения различной интенсивности незначительные возбуждения оказываются не в состоянии вызвать соответствующий эффект и сливаются с очагом более интенсивного возбуждения, усиливая даваемый им эффект. Например у самца лягушки в период полового возбуждения раздражение кожи вызывает не обычный защитный рефлекс отдергивания, а усиление хватательного рефлекса. Мозгу, взятому в целом, в этой сменяющейся игре возбуждений и торможений принадлежит очень важная роль. Воспринимая возбуждения, он их анализирует, дифференцируя их между собой в зависимости от характера раздражения и по другим особенностям. Являясь таким образом анализатором в целом, он в свою очередь включает в себя ряд качественно различных анализаторов: зрительный, слуховой и другие. Мозгу свойственны также и синтезирующие функции, благодаря которым элементарные возбуждения, суммируясь, дают более сложные процессы; в результате последних возникают и более сложные двигательные акты. Нужен известный уровень развития нервной системы, чтобы условные рефлексы вообще могли быть получены. Например это оказывается невозможным при глубоких степенях врожденного слабоумия. В старости и при экстирпации щитовидной железы воспитание условных рефлексов делается более затруднительным. При резко выраженных деструктивных мозговых процессах образование условных рефлексов резко ослабляется или совершенно исчезает, так как при этом разрушаются самые анализаторы, но если разрушение не велико, то процесс образования условных рефлексов особенно не нарушается, так как один анализатор до известной степени может заменить другой. Этот крайне важный и точно установленный факт вполне гармонирует с некоторыми данными патологии, которые уже давно были известны, но не находили достаточного освещения. Так и раньше некоторые клинические факты заставляли думать, что функции разрушенных участков мозга могут взять на себя другие отделы; обращало на себя внимание также, что в некоторых случаях несмотря на обширные сравнительно разрушения мозга, психическое функционирование оказалось мало измененным. Из большого количества раздражений, падающих на органы чувств, лишь очень немногие имеют в конце концов для себя конечное завершение в виде того или другого двигательного акта. Но, как мы видели, это не значит, что процессы возбуждения, ими вызванные, тотчас потухают без всякого следа. По существу это те же процессы, отличающиеся только тем, что их конечное звено—двигательная реакция— подавлена, заторможена другими конкурирующими процессами. Психическая, ИЛИ высшая нервная, деятельность, как думал и Сеченов, сводится к рефлексам, но это не безусловные рефлексы, а рефлексы, связанные с огромным количеством самых различных условий; другими словами, мысль—это заторможенный, условный, или по терминологии В. М. Бехтерева сочетательный рефлекс. В эти выводы физиологии нужно внести очень существенные поправки и дополнения. Одна из них это то, что здесь не учитываются коренные отличия психики животных, даже высших, и человека, на которого механически переносятся результаты экспериментов. Например физиологи констатировали, что образование условных рефлексов возможно при разрушениях мозга, если они не достигают больших размеров. Принимается, что у животных можно удалять до 15 и даже 20 % всей коры, причем рефлексотворная деятельность мозга сохраняется. С этим в связи стоит известное положение, высказанное Лешли, что имеет значение не место поражения, а главным образом масса его. В действительности более или менее широкое замещение функций пораженных участков другими возможно только по отношению к мало дифференцированной мозговой ткани. Между тем мозг человека, равно как и сам человек— продукт длинного развития в определенных конкретно исторических условиях. Труд и способность вырабатывать орудия производства— это то, что принципиально отличает человека от животных. Труд создал человека со всеми его особенностями, в том числе и с определенными мозговыми структурами. Активность психики со способностью к творчеству обусловливает то, что известные более или менее дифференцированные функции возможны при такой морфологической субстанции, которая не имеет еще соответствующей дифференцировки и только после поспевает за функцией. Не структура идет впереди функции и обусловливает ее, а функция идет впереди структуры и ведет к ее осложнению и дифференцировке. Сложное строение мозга человека с появлением в нем специально-человеческих областей и структур нужно рассматривать таким образом как результат его развития в определенных условиях трудовой деятельности. Обособление рук имевшее в этом отношении такое большое значение, привело к определенным изменениям в структуре мозга. Речевая область, как отличающая строение человеческого мозга сравнительно с животным, также является продуктом исторического развития. Речь, как показал академик Марр, развивается в истории человека вместе с трудом и из потребности сделать его более совершенным. Речь в то же время оформляет мышление и дифференцируется вместе с ним. На реальной конкретной деятельности происходит таким образом перестройка мозговой структуры под влиянием функции. Исследования последнего времени позволили убедиться в справедливости этого принципа по отношению еще к одной зоне—коре нижнетеменной области. Здесь осуществляются сложные функции психического порядка, связанные с познанием и мышлением—чтением, счетом, гнозисом, ориентировкой во времени и пространстве, схемой тела. Здесь происходит синтез сенсорных функций различного порядка. Выяснилось также, что у человека имеется известная дифференцировка между обоими полушариями, связанная с тем, что центр речи, имеющий также тесное отношение к мышлению, находится обычно в левом полушарии; имеет значение и большее развитие правой руки у человека. Левое полушарие играет таким образом в психической жизни главную роль, тогда как правое служит для образования фона, на котором развертываются явления, связанные с деятельностью левого. Высокоразвитая дифференцировка функций, предполагающая большую сложность и дифференцированность строения, естественно ограничивает возможность замещения функции одних участков другими тем в большей степени, чем дальше идет процесс усложнения. Не все части мозга таким образом являются одинаковыми в функциональном отношении и не все имеют одинаково важное значение для психического функционирования. Но все же и при очень большой дифференцированности в строении и функции последняя далеко не определяется только первым. Сложное строение отдельных частей является причиной их ведущей роли в определенных случаях, но все же психика—это функция мозга в целом. При этом нужно добавить, что мозг не является чем-то оторванным от всего организма, тесно связанного в свою очередь со всем окружающим, а является его частью и постоянно испытывает на себе его влияния. Для психического функционирования имеют большое значение вегетативные процессы; в частности вегетативная нервная система играет роль в процессах установки на окружающее. Имеются определенные данные о влиянии симпатической системы на хронаксию и закрытых желез—на снижение порога раздражения. И при наличии большей дифференцированности строения мозга психика сохраняет свою активность. Не ограничивая своей деятельности только реагированием на раздражения извне, она на базе впечатлений, доставляемых высшими органами чувств, творит всегда нечто свое. Прежде всего из огромного количества внешних впечатлений психическая активность личности выбирает только те, которые соответствуют ее целевым установкам. Затем она сама изменяет окружающую среду, подбирая в соответствии с теми же установками те впечатления, которые ей нужны. Направление внимания в сторону того или другого раздражения является причиной того, что некоторые из них становятся психическими актами в собственном смысле. Выше мы приводили взгляды. исследователей прежнего времени о роли лобных долей для психического функционирования, в частности об отношении их к вниманию. По новым взглядам локализация психических функций является более гибкой. Ни одна функция не обеспечивается функцией одного участка мозга, а имеет многократное обеспечение. С другой стороны, тот или другой участок, имея более или менее ограниченную функцию, иногда по своему существу приближающуюся к неврологическим, участвует вместе с другими в более сложном функциональном комплексе, обеспечивающем психическое явление более высокого порядка. При этом характер этих комплексов в зависимости от активности личности и ее установок может меняться, и вместе с тем меняется значение входящих в него отдельных мозговых структур. По тем же причинам, проистекающим из той же гибкости локализации, поражение одного и того же участка у людей с различным характером развития может дать различные результаты именно потому, что характер его функциональных связей неодинаков. Но все же нельзя забывать, что хотя психические переживания являются целостной реакцией, эта целостная работа не только не исключает, а даже предполагает ведущую роль некоторых частей. В частности и теперь на основании главным образом знакомства с фактами патологии связывают с лобными долями психическую активность и инициативу. Таким образом анализ данных, добытых русскими физиологами, равно как и фактов анатомического, неврологического и патологического порядка с переработкой их с точки зрения учения о психике как живой и творческой активности, имеет большое значение для понимания сущности психических явлений и указывает на единственно правильный подход к ним как единым и неделимым процессам. Даже простейшая двигательная реакция является результатом очень сложных процессов, затрагивающих не одну какую-либо ограниченную систему нервных элементов. Каждое новое раздражение вклинивается в очень сложную борьбу различных возбуждений и торможений, и конечный результат зависит от очень многих условий, в числе которых играет большую роль наличие тех или других процессов возбуждения во всей нервной системе, состояние возбудимости последней в зависимости от вегетативных процессов, от общего состояния всего организма и в особенности от основных установок личности. С этой точки зрения кажется совершенно неприемлемой имевшая большой успех сравнительно в недавнее время атомистическая, или ассоциационная психология, стремившаяся построить все здание психического из отдельных кирпичиков—ощущений, считавшая возможным говорить о локализации последних в отдельных клеточках и искусственно разлагавшая неделимые по существу процессы на фиктивные отдельные элементы. Нельзя не отметить, что на смену прежней ассоциационной психологии появляется психология сверху, рассматривающая каждое психическое явление, даже с виду простое, например восприятие, как целостный сложный акт, и утверждающая, если иметь в виду процессы восприятия и усвоения, примат фразы над словом, слова—над отдельными звуками, вообще цельного образа—над его составными частями. Понятен с этой точки зрения успех психологии образов (Gestaltpsychologie), разрабатываемой особенно усердно в современной Германии, и американского бихевиоризма (психологии поведения). Изложенная точка зрения на психические явления определяет собой и подход к пониманию психозов как отклонений от нормального течения этих явлений. Если каждое новое, даже не особенно значительное раздражение не проходит бесследно для общего течения процессов возбуждения и торможения в нервной системе, то при психозе, имеющем исходным пунктом всегда воздействие на организм более грубых моментов, естественно нужно ожидать более резкого сдвига. Характер его определяется очень многими моментами и особенностями воздействовавшей причины, общим состоянием нервной системы, в частности мозга, в котором могут быть нутритивные и структурные изменения, а также общим состоянием организма. В значительной части случаев можно говорить как об известной закономерности, что особенностям воздействовавшей причины до известной степени соответствует и характер наблюдаемой реакции. Этим объясняется, что одно время пользовался большими симпатиями этиологический принцип как определяющий собой сущность психоза и могущий быть положенным в основу классификации. Он особенно был развит немецким психиатром Цигеном и многими психиатрами французской школы. Этиологические факторы, вообще говоря, имеющие большое значение, не могут однако считаться единственно определяющими. Раздражение, действующее на нервную систему, встречает, как доказывают физиологи, не вполне свободные пути, по которым оно могло бы передвигаться дальше к моторным аппаратам, а сложные системы возбуждений и торможений, с которыми оно вступает во взаимодействие. Конечная реакция поэтому будет соответствовать не только подействовавшей причине, но также биологическим процессам, имеющим место как в нервной системе, так и во всем организме. Предшествовавшее состояние последнего и свойственные ему биологические реакции таким образом являются в такой же степени важным определяющим фактором. Большое значение имеет состояние мозга, в котором могут быть значительные изменения, как вызванные внешними причинами, так и стоящие в связи с вегетативными и вообще биологическими процессами. Большую роль играет и прирожденная структура мозга, существенным образом влияющая на характер психической реакции и основные установки личности—Имея в виду многочисленность моментов, могущих иметь причинное значение, и бесконечное множество их комбинаций, учитывая сложность и многообразие лежащих в самом организме факторов, которые, с одной стороны, сами по себе находятся в зависимости от внешних причин, с другой—влияют на конечные результаты физиологических процессов, легко себе представить, как разнообразны должны быть конечные реакции,—другими словами, как многочисленны, разнообразны и в то же время не резко дифференцированы друг от друга должны быть психозы. Прежде всего должны быть ясны чрезвычайно большие различия в смысле интенсивности изменений. Если исходить из формулы «болезнь = причина/сопротивление организма», данной Краузе для болезни вообще, но сохраняющей свою силу и для психоза, то неизбежно заключение о большом разнообразии психозов, калейдоскопичности их картины. Наоборот, зависимость психоза от таких переменных величин, как внешние моменты, особенности биологических процессов организма, постулирует его многообразность и существование большого количества переходных ступеней от одного психоза к другому. В период увлечения успехами патологической анатомии такие психиатры, как Альцгеймер, вооруженные всем, что дает изучение гистопатологии нервной системы, думали о возможности установить для каждого психоза строго определенный анатомический процесс и дать таким образом критерии для отграничения психозов друг от друга и установления точного понятия их сущности. Анатомические изменения, как надо однако думать, являясь в очень многих случаях чрезвычайно важными для выяснения генеза клинической картины, не могут иметь значения единственного определяющего фактора. Не говоря уже о том, что для многих психозов мы не имеем и по-видимому не мо? кем иметь определенного анатомического субстрата, даже при его наличии он один не может объяснить всей клинической картины. Это относится даже к такой хорошо изученной во всех отношениях болезни, как прогрессивный паралич помешанных. Как утверждают многие видные психопатологи, как например Ясперс, в этой болезни мы имеем хорошо изученный анатомический процесс, которым однако удовлетворительно можно объяснить только слабоумие и неврологические симптомы, но не все разнообразие клинической картины. Действительно при одном и том же приблизительно анатомическом субстрате клиника этой болезни необычайно разнообразна, так что существование целого ряда отдельных ее форм приходится объяснять не столько разницей в анатомических изменениях, сколько другими моментами. Все же в определении существа болезни основным нужно считать изменения в мозгу как органе мысли. Вышеупомянутая формула Крауза сконструирована в духе механистической теории равновесия между средой и организмом. Такой же характер носят и другие определения наиболее известных патологов: Ресле — болезнь это реакция на болезнетворные раздражители, Тенделоо—нарушение равновесия функции отдельных органов. Более заслуживает внимания определение, даваемое Вирховым и Ашофом, по которым болезнь—это жизнь в измененных условиях, характеризуемых опасным состоянием. Важен признак, на который при этом указывается, именно, что в социальном отношении болезнь характеризуется как ущерб и вред. Аналогичный характер обыкновенно носят и психиатрические определения болезни. Естественно, что трактовка психоза как реакции на раздражения извне и процессы, протекающие в организме, хотя бы с указанием на изменения в мозгу, не может считаться в полной мере соответствующей действительным соотношениям явлений. Все вышеизложенное дает право сказать, что психоз—это общее заболевание организма с ведущими изменениями деструктивного или нутритивного характера в мозгу, с общим изменением всей психической личности, с нарушением ее контакта с окружающим и с временным или постоянным снижением ее социальной ценности. жүктеу/скачать 6,74 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|