Российская Академия Медицинских Наук
Школьная несостоятельность эндогенного генеза
жүктеу/скачать 1,62 Mb.
|
shmakova
| Школьная несостоятельность эндогенного генеза имела некоторые особенности, помогавшие отличить пациентов с инициальными шизотипическими расстройствами от прочих больных, обращавшихся с жалобами на школьные проблемы. Как правило, родители пациентов обращали внимание на их «рассеянность», «погруженность в себя», «невнимательность», неровную успеваемость («2»- «5»), избирательную память («то, что интересует- помнит очень хорошо»). При кажущейся отрешённости, пациент во время занятий мог верно отвечать на поставленные вопросы. Его контакты с соучениками имели оттенок поверхностности и формальности («больше любит общаться по телефону», «общается в Интернете»), в беседах с «друзьями» обследуемые не затрагивали тем, касавшихся личных переживаний, эмоционально- значимых моментов, конфликтов, не рассказывали о своих душевных страданиях, сокровенных планах. Трудности во взаимоотношениях со сверстниками нередко переходили в конфликтные ситуации, причём обследуемые чаще становились жертвами (избиений, краж, насмешек и пр.).
Если пациент предъявлял жалобы на соматическое неблагополучие: головные боли, боли в животе, сердце и др., служившие оправданием частых пропусков школьных занятий, то более подробный анализ выявлял трудности в вербализации и описании этих состояний («жжение», «булькание», «переливание», «ощущение пустоты»), оттенок вычурности, нелогичности трактовок их причин. Детальный клинический осмотр констатировал наличие инициальных нарушений мышления в виде его аморфности, расплывчатости, ассоциаций на основе латентных признаков, резонёрства, что в итоге затрудняло полноценное усвоение программного материала. Нередко диагностировались сопутствующие лёгкие аффективные расстройства- субдепрессии с апатическим, ангедоническим компонентами, преходящие деперсонализационно- дереализационные состояния, протекавшие фазно. Наконец, школьная несостоятельность, несобранность, «проблемы с памятью» в таких случаях хорошо поддавались терапии нейролептиками, что служило одним из дифференциально- диагностических критериев. Пациенты с расстройствами личности (НК- VII), дезадаптировавшиеся в условиях стандартного обучения, составили группу из 16 чел. (8,6% от подгруппы В и 57% в пределах указанной нозологии) (м.-13, д-3; м: д = 4,3 : 1). Из них 7- с формирующимися шизоидными, 5- с эмоционально- неустойчивыми, 3- со смешанными личностными расстройствами, 1 пациент с дисгармоничным инфантилизмом. Обследуемые с формирующимися шизоидными чертами личности обучались щадяще, в основном находясь на индивидуальном обучении, в случаях, когда черты интравертированности, малой потребности в общении, сочетались с малой заинтересованностью окружающим миром, несформированностью круга интересов, пассивностью, гипотимией. Коморбидные расстройства и сопутствующие психопатологические феномены встречались в подгруппе В чаще, чем в подгруппе А (в том числе: аффективно- тревожная, неврозоподобная симптоматики, когнитивная недостаточность, органические знаки). Напряжённость межперсональных взаимоотношений со сверстниками достигала резкой степени выраженности, вплоть до категоричного отказа от посещения занятий из-за боязни осмеяния, избиения и т.д. Пик проявлений школьной дезадаптации приходился, как правило, на возраст раннего пубертата (12-14 лет), когда пациенты, вследствие конфликтных отношений с одноклассниками, начинали менять учебные коллективы, но ни в одном из них не могли удержаться. Частые пропуски занятий приводили к снижению успеваемости. Таких пациентов нередко оставляли на второй год. При этом, в отличие от наблюдаемых с патологией психического развития дублировались классы старшей и средней (чаще- 6 - 8), а не начальной школы. Перевод их на ЩО обеспечивал возможность адаптации на сниженном, но доступном уровне (см. приложение №2, историю болезни -2). Практически все обследованные (5 из 6) с формирующимися эмоционально-неустойчивыми (возбудимыми) личностными расстройствами дезадаптировались, находясь в стандартных условиях обучения. Возбудимость, эмоциональная неадекватность, вспыльчивость, невозможность подчинения дисциплине, агрессивные поступки, разрушительные действия, совершаемые в стенах школы, неминуемо приводили к тому, что пациент попадал в разряд «сложных учеников», которые выводились из коллективов на индивидуальное \ надомное обучение, переводились в специализированные школы (2 пациента из 5 обучались с 7-8 классов в школах при психиатрических больницах, 2- в частных школах с индивидуальным подходом к обучению, через год один из них был переведён в школу для детей с девиантным поведением). Динамика проявлений школьной дезадаптации свидетельствовала, что начальные проявления формирующихся возбудимых черт личности (невнимательность на уроках, «кривляние» и «клоунничание», болтливость, расторможенность, отсутствие познавательной мотивации) в начальной школе поддавались коррекции со стороны педагогов и родителей, многие из поступков снисходительно трактовались как «шалости». Однако, при переходе в среднюю школу, жалобы на неуживчивость в коллективе, неуправляемость, агрессивность, протестность, пропуски занятий нарастали. Педагогическая запущенность, как следствие пропусков занятий, осложняла ситуацию. Никому из обследованных не предлагалось дублирование пройденного материала вследствие сохранных интеллектуальных возможностей, а также по причине трудно контролируемого, неадекватного поведения, за которое коллектив учителей хотел как можно быстрее снять с себя ответственность. Перевод на альтернативные способы обучения происходил, как правило, в препубертатном, пубертатном возрастах (11-14 лет), что соотносится с описанной клинической динамикой развития патологического формирования личности. На долю больных эпилепсией (НК-VIII) в подгруппе В приходилось лишь 4,3% (8 чел.), что, однако, составляло 53% в данной нозологической категории. Обучение в щадящих условиях было связано с опасностью повторного возникновения приступов в момент пребывания в школе (вследствие повышенных интеллектуальных нагрузок, использования определённых обучающих пособий - телевизоров, маятников, мигающих аппаратов и пр.), а также из- за имевшихся когнитивных нарушений (брадифрении, склонности к излишней детализации, персевераций, медленной переключаемости). Личностные особенности в форме эгоцентричности, грубости \ угодливости, полярности аффекта, эксплозивности, повышенной сексуальности имели место в нескольких наиболее тяжёлых случаях (одна из пациенток в состоянии депрессивного аффекта совершила суицидальную попытку - разрезала себе кожу живота, вторая в пубертатном возрасте неоднократно госпитализировалась в ПБ по причине бродяжничества, сексуальной распущенности; у обеих пациенток сохранялись эпи- приступы, несмотря на проводимую терапию). Упомянутые личностные расстройства обнаруживались не сразу, а по мере развития заболевания; они не являлись непосредственной причиной перевода на ЩО (перевод на альтернативные способы обучения происходил, как правило, ранее), а скорее свидетельствовали о необходимости коррекции формы обучения и лечения. Клинический анализ течения заболеваний этих пациентов, вошедших в подгруппу В, выявил большую тяжесть регистрируемых расстройств в сравнении с пациентами подгруппы А. Заболевания манифестировали в более ранних- от младенческого до дошкольного (0-7 лет) возрастах, у 6 пациентов из 8 не наблюдалось терапевтической ремиссии. Тяжесть приступов была значительнее- помимо абсансов, отмечались генерализованные, миоклонические, психомоторные пароксизмы и их сочетание. До поступления в школу у многих диагносцировалась задержка психоречевого развития, обучение начиналось в классах КРО, речевых школах и речевых классах, школах для детей с ЗПР. В дальнейшем когнитивные проблемы сохранялись, в случае повторяющихся приступов - усугублялись, что вызывало необходимость постоянного наблюдения и коррекции форм обучения пациентов. Немногочисленность наблюдений пациентов с аффективными нарушениями (НК- IX) (6 чел. из 9 находились на ЩО), не позволила провести полноценный анализ. Можно, однако, упомянуть, что двое обследуемых подгруппы В наблюдались по поводу депрессивных расстройств средней, один- тяжёлой степени выраженности, один – с рекуррентным депрессивным, один- с биполярным аффективным расстройствами, один- с дистимией. Перевод на ЩО осуществлялся чаще в старшей школе (9-11 классы), что коррелировало с появлением отчётливых, длительных аффективных расстройств. Дезадаптация в школе чаще носила характер временной, наблюдалась только в период обострений аффективной симптоматики, по окончании фаз подросток мог продолжить учёбу, освоить пропущенный материал. У троих пациентов с затяжными, рецидивирующими депрессивными эпизодами, неоднократно госпитализировавшихся в ПБ, испытывавших значительные трудности в ходе учёбы из-за пропусков занятий, частых смен учебных заведений, присоединившихся психопатоподобных нарушений, проблем с успеваемостью, дезадаптация носила длительный характер. Реже всего к альтернативным способам обучения прибегали пациенты с неврозоподобными расстройствами детского возраста (НК- II) (7 чел.-3,8% в подгруппе В и 16% в указанной нозологической категории) и невротическими расстройствами (НК- IV) (3 чел.- соответственно 1,6% и 9%). Предпосылкой к оформлению ЩО становились либо выраженные реактивные состояния, приводившие к необходимости госпитализации в ПБ, либо стойкая неврозоподобная симптоматика в виде заикания, энуреза, тиков со вторичными психогенными осложнениями- страхами речи, ответов у доски, невротическим личностным развитием. Таким образом, в абсолютных цифрах в подгруппе В преобладали обследуемые с резидуально- органической симптоматикой, однако согласно относительным показателям, доля обучавшихся щадяще оказалась наиболее высокой среди наблюдаемых с верифицированным диагнозом шизофрении (83% из них не справлялись, обучаясь в стандартных условиях), формирующихся расстройств личности (57%), эпилепсии (53%), аффективных расстройств (67%). жүктеу/скачать 1,62 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|