Российская Академия Медицинских Наук
жүктеу/скачать 1,62 Mb.
|
shmakova
Как можно видеть, у обследованных детей и подростков наиболее часто применялись: индивидуальное обучение, обучение в специализированных коррекционных учебных заведениях, школах при ПБ, классах коррекционно- развивающего обучения (КРО) (выравнивания). Таблица 12 Распределение пациентов группы В по формам щадящего обучения (абс.)
Примечание к таблице 12: Аббревиатурные обозначения форм ЩО в таблице 12 совпадают с указанными в первом столбце таблицы 11. В школах при ПБ получали образование находившиеся на лечении, либо остававшиеся учиться в них после госпитализации больные. Как правило, это были дети с выраженными психическими расстройствами, иногда доходившими до психотического уровня, психопатоподобным либо девиантным поведением, стойкой социальной дезадаптацией, состояние которых требовало ежедневного врачебного наблюдения, приёма психотропных препаратов. В специализированных коррекционных школах (в исследовании это были: речевые школы, школы индивидуального обучения, для детей с ЗПР, с девиантным поведением, интеграционные, санаторно- лесные школы, санатории, учебные заведения, входящие в структуру социально- психологических центров) осваивали школьную программу наблюдаемые по поводу хронических психических заболеваний, со стойким, но неглубоким снижением уровня школьной адаптации. В этих учебных заведениях контингент учащихся оказывался более однородным, в некоторых- подбирался по признаку ведущего расстройства, хотя нозологически мог быть представлен различными заболеваниями (например, пациент с ранней детской шизофренией, протекавшей по типу неврозоподобной, вялотекущей, однако, обнаруживавший выраженные специфические личностные изменения- аутизм, эмоциональную изменённость, некоторую задержку психо- речевого развития вследствие раннего начала процесса, удерживался в детском коллективе речевой школы, справлялся с коррекционной программой). Безусловно, положительными сторонами таких форм обучения являлись: наличие специальных педагогических программ, подготовленность учительского состава: информированность о характере психических расстройств у лиц данной возрастной группы, вариантах психологической помощи, учитывающих специфику обучаемого контингента. Многие учебные заведения располагали оборудованными мастерскими для получения первичных трудовых навыков, пациенты большее время проводили в коллективе сверстников, что способствовало их социализации. В классах коррекционно- развивающего обучения (КРО) (выравнивания) общеобразовательных школ преимущественно занимались пациенты с нетяжёлыми психическими расстройствами, в т.ч.: задержками интеллектуального развития, тиками, лёгкой резидуально- органической патологией. Для них эта форма ЩО оказалась предпочтительной, поскольку наряду с удобством (учёба осуществлялась в одной из близлежащих районных школ) позволяла удерживать детей с психическими расстройствами в привычной школьной среде. Одним свободным днём в учебной неделе (освобождением от некоторых уроков) чаще других пользовались дети с лёгкой резидуально- органической патологией (а также эпилепсией с редкими приступами, без выраженных личностных изменений), проявлявшейся повышенной утомляемостью, истощаемостью, головными болями, плохой переносимостью шума, духоты. ЩО позволяло немного снизить учебную нагрузку, предупредить развитие декомпенсации состояния (например, наблюдаемого могли отпускать с последних уроков, в случае эпилепсии- пациентка освобождалась от уроков физкультуры). Индивидуальное обучение, как форма временной либо пролонгированной помощи в обучении, требовалось детям, для которых пребывание в коллективе сверстников в силу имевшихся психических нарушений, личностных и поведенческих девиаций становилось нагрузочным, стрессогенным, провоцировавшим обострение симптоматики. Представленность в рамках индивидуального обучения различных режимов: посещение учеником преподавателей во внеурочное время; присутствие на уроках совместно с классом, при гарантированных дополнительных, индивидуальных занятиях; формирование групп по 2-3 человека из детей, находившихся на индивидуальном обучении; позволяло оптимизировать данную форму ЩО в зависимости от психического состояния ребенка. Вариативность индивидуального обучения, отсутствие полного отрыва от школьной среды (как это имело место при надомном, семейном обучении), территориальная приближённость (индивидуальное обучение осуществлялось любой близлежащей районной школой), объясняло частое использование именно этого варианта ЩО. На надомное, семейное обучение, в экстернат переводились самые тяжёлые, либо трудные в поведении пациенты, страдавшие выраженными органическими расстройствами, в том числе эпилепсией (с частыми, терапевтически резистентными приступами), психопатоподобными нарушениями, личностными аномалиями, шизофренией (например, на семейной форме обучения находился пациент с детской вялотекущей шизофренией, выраженными личностными изменениями, психопатоподобными, гебоидными расстройствами, который до этого неоднократно стационировался в ПБ из-за случаев избиения одноклассников). Перевод на ЩО дополнительно обговаривался с родителями, т.к. большая нагрузка по контролю за детьми в этих случаях перекладывалась на близких. Обучение осуществлялось вне детского коллектива, соответственно степень социальной дезадаптации пациентов оказывалась значительнее, однако, индивидуальный подход, некоторое снижение требований, предупреждало полный отказ от окончания школы, вывод из школы. В зависимости от динамики психического состояния форма обучения детей и подростков могла меняться. При углублении тяжести симптомов психических расстройств (нарастании апато- абулических, интеллектуальных, личностных изменений) она заменялась либо на обеспечивающую большую изоляцию пациента (надомное, семейное обучение, экстернат), либо гарантирующую приближённость к психиатрической помощи (обучение в школах при ПБ). Наоборот, в случаях положительной динамики состояния, пациент переводился на обучение в коллективе сверстников, которое являлось более социализирующим, адаптивным. Частая смена форм и мест обучения свидетельствовала о декомпенсации психического состояния, снижении адаптационных возможностей пациента, либо неадекватной позиции родителей, своеобразно оценивающих состояние ребёнка. Таким образом, выбор формы ЩО определялся несколькими позициями: 1.имевшимися у пациента медицинскими показаниями к определению того или иного вида ЩО (содержанием, степенью тяжести, динамикой психических расстройств, личностными особенностями); 2.фактическим наличием коррекционных школ в районе проживания наблюдаемого; 3.согласием родителей на обучение в конкретной школе, по определённой программе; 4.финансовыми возможностями семьи (при обучении в частных школах); 5.обеспеченностью школы квалифицированными педагогическими кадрами и специалистами смежных профессий (врачами- психиатрами, логопедами, дефектологами, психологами и др.), материальной оснащённостью учебными пособиями, наличием мастерских для преподавания основ трудовых навыков; 6. удобством расположения учебного заведения и др. Таблица 13 Распределение пациентов подгруппы В по продолжительности ЩО (абс.)
Была проанализирована длительность периодов, в течение которых пациенты обучались щадяще (см табл. 13 и рис. 8 приложение №1). Несмотря на их значительное разнообразие (от полугода до 10- 11 лет- т.е. наблюдаемые почти весь школьный период обучались с применением льготных форм получения образования), представилось возможным сгруппировать их следующим образом: постоянное ЩО (10-11 лет), ЩО длительностью более 1 года, кратковременное ЩО (полгода- год). Продолжительность ЩО зависела от закономерностей течения и тяжести психических расстройств, прогредиентности либо регредиентности заболевания, аккуратности пациента в выполнении рекомендаций по лечению, регулярности его проведения, особенностей личностной динамики обследованного и сопутствующих социальных факторов. Большинство из обследованных пользовались альтернативными способами обучения не постоянно, но достаточно длительно (более 1 года). Это свидетельствовало о том, что основное количество наблюдаемых не обнаруживало тяжёлых психических расстройств, получив необходимую лечебно- педагогическую помощь, через некоторое время они возвращались к стандартному обучению; в то же время, поскольку школьная несостоятельность пациентов с психическими заболеваниями не имела тенденции к быстрому регрессу, требовались длительное наблюдение и коррекция. Лишь детям с длительным дошкольным анамнезом заболевания, щадящее обучение могло рекомендоваться сразу при поступлении в 1-й класс, например, наблюдаемым с ранней детской шизофренией без значительного интеллектуального снижения, но выраженными эмоционально- личностными изменениями, неадекватным поведением; с тяжёлыми резидуально- органическими (в том числе эпилепсией) расстройствами. Наблюдаемые с патологией психического развития с 1-го класса направлялись на обучение в коррекционные школы (ЗПР, речевые и пр.). 3.2.2 Взаимосвязь школьной несостоятельности с периодами обучения Рассматривая явление школьной несостоятельности детей и подростков, наблюдаемых психиатром, удалось выделить несколько периодов обучения, в которые она регистрировалась наиболее часто: начало обучения в школе (1-й класс); переход из младшей школы в среднюю (5-й класс); окончание средней школы (7-й – 9-й классы). В таблице 14 приводятся данные о возрастном распределении пациентов, впервые прибегнувших к ЩО, периодах более частого выявления школьной несостоятельности. Рисунок 10 демонстрирует численность прибегнувших к ЩО и дублировавших пройденный материал по отношению к количеству достигших данного возраста детей и подростков (в %). Таблица 14 Распределение обследованных по возрастам, в которые начиналось ЩО, дублировались классы либо происходила многократная смена школ (абс.)
Пациентов, дезадаптировавшихся в начале школьного обучения, можно было подразделить на: -ранее наблюдавшихся психиатром по поводу психических расстройств, степень выраженности которых не позволяла получать образование в стандартных условиях (с диагнозом шизофрении, манифестировавшей в дошкольном возрасте- 6 чел., эпилепсии- 3 чел., выраженных органических – 8 чел. и формирующихся личностных эмоционально- неустойчивых расстройств- 2 чел.). Все пациенты с 1-го класса обучались облегчённо, либо переводились на ЩО в 1-м - 2-м классах. -начало обучения которых усугубляло имевшиеся ранее пограничные отклонения в состоянии психического здоровья либо способствовало их выявлению. Это были пациенты с резидуально- органическими расстройствами (15 чел.), задержками психо - речевого развития (11 чел.), нарушениями поведения в детском возрасте (5 чел.). Таким образом, дезадаптация, приуроченная к началу обучения, была обусловлена либо имевшимися до школы выраженными психическими отклонениями, либо усугубившимися в нагрузочной для пациентов ситуации пограничными нарушениями в состоянии психического здоровья. Чаще это были лёгкие когнитивные, церебрастенические, поведенческие расстройства, гипердинамический синдром, а также личностная незрелость, проявления инфантилизма, неспособности длительно осуществлять целенаправленную учебную деятельность. Пациентам с инфантилизмом предлагалось отсрочить обучение и начать его на следующий год. Появление дезадаптации в 3-м – 4-м классах наблюдалось реже, т.к. ситуация обучения являлась знакомой для пациентов, они привыкали к педагогам и их требованиям, учебный коллектив оставался относительно постоянным, стабильным, сформированным. Учащение обращаемости в связи с появившимися\ возобновившимися школьными проблемами отмечалось в 5 классе. У подавляющего большинства регистрировалась резидуально- органическая патология (21 чел.), четверо наблюдались по поводу шизотипических расстройств, два пациента - формирующегося шизоидного расстройства личности. Таким образом, чаще всего причинами школьной несостоятельности пациентов данного возраста являлись симптомы резидуально- органических расстройств. Обследованные предъявляли жалобы на повышенную утомляемость, головные боли, головокружения, сонливость, трудности концентрации внимания. Когнитивная недостаточность реже, чем в младшем школьном возрасте, становилась причиной дезадаптации. Декомпенсация в психическом состоянии происходила вследствие некоторых объективных причин. Переход в среднюю школу сопровождался не только увеличением учебных нагрузок, большей интенсивностью обучающего процесса, но и изменением состава педагогов, сменой коллектива соучеников из-за их перераспределения в классах. Для пациентов с шизотипическими и формирующимися шизоидными личностными расстройствами именно последнее (психогенное воздействие по механизму «смены учебного стереотипа») становилось нагрузочным и приводило к невозможности продолжать обучение в коллективе из-за участившихся конфликтов с одноклассниками, отсутствия друзей, трудностей интеграции в новый коллектив. Нозологически, больные дезадаптировавшиеся в период окончания средней школы (7-8 классы), были представлены следующим образом: резидуально- органические расстройства наблюдались у 18 чел., формирующиеся личностные - у 10 чел., шизотипические расстройства - у 2 чел., аффективные нарушения - у 4 чел. Если значительное количество пациентов с резидуально- органическими расстройствами было обусловлено их общим преобладанием в исследовании, то относительно более частая дезадаптация пациентов с личностными аномалиями, аффективными нарушениями, объяснялась особенностями пубертатного периода. Свойственные подросткам стремление к неформальному межличностному общению, потребность в контактах и группировании со сверстниками, восприятие себя членом референтной общности, ориентировка на неё, были не свойственны либо неадекватны у наблюдаемых с формирующимися расстройствами личности, они плохо интегрировались в любом коллективе. В препубертатном и пубертатном возрастах чаще регистрировались отчётливые, длительные нарушения настроения, поэтому аффективная патология также служила одной из причин школьной дезадаптации. Учащиеся старших классов (10 – 11-й) относительно реже, чем в более младших возрастах, обращались к психиатру относительно проблем адаптации и обучения в школе, возможно, это было связано с тем, что наиболее «проблемные» дети и подростки заканчивали её после 9 – го класса. Большинство обучавшихся щадяще в старших классах являлись пациентами, которые и ранее длительно наблюдались психиатром, были переведены на альтернативное обучение в предыдущих классах, что позволило удержать их в школе. Впервые выявляемая в этот период школьная несостоятельность в основном обуславливалась декомпенсацией формирующихся личностных, шизотипических расстройств, аффективной патологией (депрессиями, биполярными расстройствами, дистимиями), а также реактивными состояниями. 3.2.3 Школьная дезадаптация и детско - подростковые возрастные кризисы Из возрастных кризисов, содержание и временные рамки которых были описаны во многих классических работах как отечественных, так и зарубежных психологов и психиатров (Л.С. Выготский, 1934; Г.Е. Сухарева, 1955; Д.Б.Эльконин, 1960; Ж.Пиаже, 1967; Л.И. Божович, 1968; Э.Эриксон, 1968; В.В. Ковалёв,1969,1973; Г.К. Ушаков, 1973; А.В. Петровский, 1984) на период школьного обучения приходятся, по меньшей мере, два: кризис 7 лет и 13 лет (по Л.С. Выготскому); в работах Г.Е. Сухаревой приводятся несколько более широкие границы «критических» периодов: 7-8 лет, 12-15 лет. В ходе проведённого анализа данных было выявлено, что в «кризисные» периоды развития значительно увеличивалось количество обследованных, которые не справлялись с образовательной нагрузкой, переводились на ЩО, дублировали классы, меняли учебные заведения, будучи дезадаптированными в школе. Означенные в предыдущем разделе периоды обучения с наиболее часто регистрируемой школьной несостоятельностью (1-й; 5-й классы; 7-8 классы), оказались сопоставимы с «критическими» периодами, т.к. максимальное количество дезадаптированных было зарегистрировано в двух возрастных группах: 7-и и 13-и лет, что у большинства совпадало с периодами обучения в 1-м и 7-м классах. Относительное увеличение количества не справлявшихся с обучением в 5 классе было, по-видимому, в большей мере обусловлено провоцирующими психогенными воздействиями (по типу стресса «смены жизненного стереотипа») и прочими причинами (например, прогредиентностью, динамикой течения психического расстройства), т.к. патогенетическая роль возрастного кризиса в данный период исключалась. Воздействие фактора «кризисного возраста» не ограничивалось появлявшимися у обследованных психологическими проблемами, способствовавшими возникновению трудностей в обучении, возраст оказывал влияние и на течение психического расстройства (Е.А. Сахаров, 1997), облегчая экзацербацию\ манифестацию заболевания, что также снижало адаптационный потенциал наблюдаемых. Психологическое содержание каждого возрастного кризиса сказывалось на проявлениях школьной дезадаптации, личностной оценке причин собственной учебной несостоятельности, например: пациенты младшего школьного возраста (1-2- классы) редко высказывали мысли о собственной неполноценности, идеи самообвинения, которые, наоборот, часто отмечались у подростков. Как правило, первоклассники положительно отзывались о школе, учителях, любили и с охотой посещали занятия, даже при каждодневно испытываемых трудностях. Неуспешные в школе пациенты подросткового возраста, нередко негативно оценивали педагогов, пропускали занятия, признавались, что «ненавидят» учёбу. Если в начальных классах дети невольно стремились к соревновательным отношениям в коллективе, искренне и некритично высоко оценивали свои возможности, желали выделиться, проявить себя, заслужить похвалу, то неуспевающие подростки нередко поступали по принципу «чем хуже - тем лучше», конфликтовали с одноклассниками, учителями; из протестных соображений отказывались от выполнения заданий, вызовов к доске, даже если правильный ответ был им заранее известен. Адекватный подход к обучению пациентов, своевременная медицинская коррекция психических расстройств помогали сгладить и гармонизировать патологически протекавшие периоды развития, о чём подробнее будет сказано в 5-й главе. жүктеу/скачать 1,62 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||