Руководство Инфекционные болезни Главные редакторы акад. Ран н. Д. Ющук, акад. Раен ю. Я. Венгеров



Pdf көрінісі
бет198/664
Дата26.12.2023
өлшемі31,6 Mb.
#199567
түріРуководство
1   ...   194   195   196   197   198   199   200   201   ...   664
Байланысты:
ющук

п р о б о д е н и е киш ки, 
которое встречают у 0,5-8%
больных. Наблюдения свидетельствуют, что зависимость между анатомическими 
изменениями и тяжестью интоксикации отсутствует, поэтому затрудняется воз­
можность предсказать развитие перфорации. Чаще она возникает в терминальном 
отделе подвздошной кишки на расстоянии примерно 20-40 см от илеоцекального 
клапана. Обычно возникает одно (реже два или три и более) перфоративное отвер­
стие размерами до 1,5 см. Изредка прободение возникает в толстой кишке, желч­
ном пузыре, червеобразном отростке, лимфатический аппарат которого активно 
вовлекается в воспалительный процесс. Перфорации обычно бывают однократны­
ми, но встречаются трех- и пятикратные, и возникают они чаще у мужчин.
Клинические проявления перфорации — острая боль в животе, локализующая­
ся в мезагастральной области несколько правее от срединной линии, мышечное 
напряжение брюшного пресса, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. 
Пульс частый, слабого наполнения, лицо бледнеет, кожа покрыта холодным 
потом, дыхание учащено, в ряде случаев отмечают тяжелый коллапс. Наиболее 
важные клинические признаки прободения кишки — боль, мышечная защита, 
метеоризм, исчезновение перистальтики. Боль, особенно «кинжальная», не всегда 
выражена, особенно при наличии тифозного статуса, из-за чего врачи зачастую 
совершают ошибки при постановке диагноза.
2 7 6
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ


БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ 
2 7 7
Важные симптомы — метеоризм в сочетании с икотой, рвотой, дизурией и 
отсутствием печеночной тупости. Независимо от интенсивности боли у больных 
определяют местную ригидность мышц в правой подвздошной области, но по мере 
прогрессирования процесса напряжение мышц живота становится более распро­
страненным и выраженным.
Перфорации кишки способствуют метеоризм, повышенная перистальтика, трав­
мы живота. Развитие перитонита возможно и при глубокой пенетрации брюшно­
тифозных язв, при некрозе мезентериальных ЛУ, нагноении инфаркта селезенки, 
тифозного сальпингита. Способствуют развитию кишечных кровотечений и пер­
фораций поздняя госпитализация и поздно начатая специфическая терапия.
Картина перфорации и перитонита на фоне антибиотикотерапии часто быва­
ет стертой, поэтому даже нерезкие боли в животе должны привлечь внимание 
врача, а нарастание лихорадки, интоксикации, метеоризма, тахикардия, лейко­
цитоз крови даже при отсутствии локальных симптомов указывают на развитие 
перитонита.
У 0,5-0,7% больных, как правило, в периоде разгара болезни развивается ИТШ. 
Клиническую картину ИТШ характеризуют внезапное резкое ухудшение состоя­
ния, озноб, гипертермия, спутанность сознания, артериальная гипотензия, лейко- 
и нейтропения. Кожа становится бледной, влажной, холодной, нарастают цианоз, 
тахикардия, развиваются ДН («шоковое легкое»), олигурия. В крови отмечают 
азотемию (повышается концентрация мочевины и креатинина).
Летальность и причины смерти
При лечении антибиотиками летальность менее 1%, основные причины смер­
ти — перитонит, ИТШ.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика брюшного тифа основана на эпидемиологических, клинических и 
лабораторных данных.
Клиническая диагностика
Из эпидемиологических данных существенны контакт с лихорадящими боль­
ными, употребление необеззараженной воды, немытых овощей и фруктов, неки­
пяченого молока и молочных продуктов, приготовленных из него и приобретен­
ных у частных лиц, питание в предприятиях общественного питания с признаками 
санитарного неблагополучия, высокая заболеваемость кишечными инфекциями 
в месте пребывания больного. Из клинических данных наиболее важны высо­
кая лихорадка, розеолезная сыпь, адинамия, характерный вид языка, метеоризм, 
увеличение печени и селезенки, задержка стула, заторможенность, нарушение сна, 
головная боль, анорексия. Все больные с лихорадкой неясного генеза должны 
быть обследованы амбулаторно на брюшной тиф.
Специфическая и неспецифическая лабораторная диагностика
Наиболее информативный метод — выделение гемокультуры возбудителя. 
Положительный результат может быть получен на протяжении всего лихорадоч­
ного периода, но чаще в начале болезни. Посев крови следует производить в тече­
ние 2 -3 дней ежедневно, первый раз - желательно до назначения антимикробных 
препаратов. Кровь берут в количестве 10-20 мл и засевают соответственно на 100- 
200 мл среды Раппопорта или желчного бульона. Со второй недели болезни вплоть 
до выздоровления возможно выделение копро-, урино- и билиокультуры, однако 
при положительном результате исследования нужно исключить возможность хро­
нического носительства. Исследование желчи проводят на 10-й день после норма­
лизации температуры тела. Посевы этих субстратов, а также скарификата розеол,
ГЛ
А
ВА
20


Р
А
ЗД
Е
Л
I
V
мокроты, СМЖ производят на селективные среды (висмутсульфатный агар, среды 
Плоскирева, агары Эндо и Левина). Предварительный результат бактериологиче­
ского исследования может быть получен через двое суток, окончательный, вклю­
чая определение чувствительности к антибиотикам и фаготипирование, — через
4 -5 сут.
Для подтверждения диагноза используют также РА (реакция Видаля), а также 
более чувствительную и специфическую РИГА с Н-, О- и Vi-антигеном, кото­
рая почти полностью вытеснила реакцию Видаля. Исследование проводят при 
поступлении и через 7 -1 0 сут. Диагностическое значение имеет нарастание 
титра О-антител в четыре раза или титр 1:200 и выше. Положительная реакция с 
Н-антигеном свидетельствует о перенесенном ранее заболевании или вакцинации, 
с Vi-антигеном — о хроническом брюшнотифозном носительстве. В последние 
годы для диагностики брюшного тифа применяют также ИФА.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят со многими болезнями, протекаю­
щими с лихорадкой: чаще с гриппом, пневмонией, аденовирусной инфекцией, а 
также с малярией, бруцеллезом, лептоспирозом, орнитозом, риккетсиозом, трихи­
неллезом, генерализованной формой иерсиниозов, сепсисом, милиарным туберку­
лезом (табл. 20.1).
2 7 8
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ
Таблица 2 0 .1
. Дифференциальная диагностика брюшного тифа
Признак
Нозологическая форма
брюшной тиф
грипп
пневмония
адено­
вирусная
инфекция
милиарный
туберкулез
малярия
Сезонность
Летне-осенняя
Зимняя
Холодное 
время года
Осенне-
зимняя
Отсутствует
Отсут­
ствует
Озноб
Редко
Часто
Часто
Не характе­
рен
Характерен
Характе­
рен
Головная
боль
Умеренная
Сильная
Умеренная
Слабая
Умеренная
Сильная
Алгии
Не характерны
Выражены
Умеренные
Возможны
Возможны
Выражены
Длительность
лихорадки
4 -
6 дней,
5 -
6 нед
До 5 -6 дней
3 -7 дней
3-14 дней
Длительная
До
3 -4 нед
Максимум
лихорадки
(срок)
2-я неделя
1-2 дня
3-5-й день
Не опреде­
лен
Не опреде­
лен
Во время 
приступа
Кашель
Сухой, редкий
Сухой, затем 
продуктив­
ный
Сухой, 
затем про­
дуктивный
Сухой, про­
дуктивный
Сухой
Не харак­
терен
Одышка
Не характерна
Возможна
Характерна
Не харак­
терна
Характерна
Во время 
приступа
Кожа лица
Бледная
Гиперемиро-
вана
Гипереми-
рована
Не изме­
нена
Бледная
Гипере- 
мирована 
во время 
приступа
Конъюнктива,
склеры
Не изменены
Склерит,
конъюнктивит
Инъекция
конъюнктив
Пленчатый
конъюнкти­
вит
Нет харак­
терных 
изменений
Склерит,
конъюн­
ктивит
Лимфоузлы
Не увеличены
Не увеличены
Не увели­
чены
Увеличены
Возможна
полиадено-
патия
Не увели­
чены


БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ 
279


Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   194   195   196   197   198   199   200   201   ...   664




©engime.org 2024
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет