Руководство Инфекционные болезни Главные редакторы акад. Ран н. Д. Ющук, акад. Раен ю. Я. Венгеров
Л.Н. Мазанкова и др. / / Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. —
жүктеу/скачать 31,6 Mb. Pdf көрінісі
|
ющук
| Л.Н.
Мазанкова и др. / / Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. — 2015. - № 3. - С. 5 5 -6 1 . 20.27.3. Марсельская лихорадка Марсельская лихорадка ( Marseillesfebris , ixodorickettsiosis, марсельский риккетси- оз, папулезная лихорадка, болезнь Кардуччи-Ольмера, лихорадка клещевая, сре диземноморская и др.) — острый зоонозный риккетсиоз с трансмиссивным меха низмом передачи возбудителя, характеризующийся доброкачественным течением, наличием первичного аффекта и распространенной макулопапулезной сыпью. КОД ПО МКБ-10 А77.1 Пятнистая лихорадка, вызываемая Rickettsia conorii. ЭТИОЛОГИЯ Возбудитель — Rickettsia conorii. Облигатный внутриклеточный паразит; раз множается в культуре тканей (в желточном мешке куриного эмбриона) и при зара жении лабораторных животных (в клетках мезотелия). Патогенен для морских свинок, обезьян, кроликов, сусликов, белых мышей и белых крыс. По антигенным свойствам близок к другим возбудителям группы клещевых пятнистых лихорадок. Может паразитировать в цитоплазме и ядрах клеток хозяина. У больных воз будитель выявляют в крови в первые дни лихорадочного периода, в первичном аффекте и в розеолах кожи. В окружающей среде неустойчив. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Источник возбудителя — многие виды домашних и диких животных (напри мер, собаки, шакалы, ежи, грызуны). Основной переносчик — собачий клещ Rhipicephalus sanguineus, в организме которого они сохраняются до 1,5 года; характерна трансовариальная передача возбудителя. Переносчиками могут быть и другие клещи (Rhipicephalus simus, Rh. everbsi, Rh. appendiculatus). Сезонность марсельской лихорадки (май-октябрь) также обусловлена особенностью био логии собачьего клеща (в этот период значительно увеличивается их количе ство и повышается активность). Человеку возбудитель передается при приса сывании клеща, однако возможно заражение при раздавливании и втирании в кожу гемолимфы инфицированных клещей. Собачий клещ относительно редко нападает на человека, поэтому заболеваемость носит спорадический характер. Заболевание диагностируют в основном среди владельцев собак. Случаи мар сельской лихорадки регистрируют в странах Средиземноморья, на побережьях Черного и Азовского морей, в Индии. В Астраханской области, в низовьях Волги, Калмыкии и Западном Казахстане распространена астраханская риккетсиозная лихорадка (АРЛ — вариант марсельской лихорадки, возбудитель Rickettsia conorii субтип caspiensis), рассматриваемая по ряду эпидемиологических, экологических и клинических критериев как самостоятельная нозологическая форма. Случаев передачи возбудителя от человека к человеку не выявлено. Постинфекционный иммунитет устойчивый. МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ Специфическая профилактика не разработана. В эпидемических очагах проводят обработку возможных мест обитания клещей инсектицидами (например, собак, собачьих будок), отлов бродячих собак. БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ 5 8 3 Г Л А В А 2 0 Р А З Д Е Л IV 5 8 4 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ ПАТОГЕНЕЗ Начало заболевания обусловлено развитием риккетсиемии и токсинемии. Возбудитель проникает через кожу или слизистые оболочки носа и конъюнктивы. На месте внедрения формируется первичный аффект («черное пятно»), выявляе мый вскоре после укуса клещом (за 5 -7 сут до возникновения симптомов заболева ния). По лимфатическим сосудам риккетсии попадают в регионарные ЛУ (вызыва ют лимфоаденит), а затем в кровь (поражают эндотелий капилляров и венул). При этом возникают изменения, схожие с выявляемыми при эпидемическом сыпном тифе, однако количество гранулем (узелков) меньше и некротические изменения выражены слабее. Повторных заболеваний не наблюдается. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Инкубационный период относительно короткий (3 -7 сут). Выделяют четыре периода: ❖ инкубационный; ❖ начальный (до появления сыпи); ❖ разгара; ❖ выздоровления. Основные симптомы и динамика их развития Особенность марсельской лихорадки — наличие первичного аффекта, выявляе мого у большинства пациентов до начала заболевания. Первичный аффект сначала представляет собой очаг воспаления кожи с покрытым темной корочкой участком некроза диаметром 2 -3 мм в центре. К началу лихорадочного периода размеры первичного аффекта постепенно увеличиваются до 5-10 мм. Корочка отпадает на 5 -7-е сутки после нормализации температуры. Язвочка после отпадения корки эпителизируется в течение 8-1 2 сут, после чего остается пигментированное пятно. Локализация первичного аффекта разнообразна (обычно на участках кожи, закры тых одеждой); могут быть 2 -3 элемента. На субъективные ощущения в области первичного аффекта больные не жалуются. Примерно у трети из них возникает регионарный лимфаденит с небольшим увеличением и болезненностью ЛУ. Начало заболевания острое, с быстрым повышением температуры до 38-40 °С. Лихорадка постоянного типа (реже ремиттирующая) сохраняется в течение 3-10 сут и сопро вождается ознобом, сильной головной болью, общей слабостью, выраженной миалгией, а также артралгией и бессонницей. Возможна рвота. При осмотре выяв ляют гиперемию и одутловатость лица, инъекцию сосудов склер и слизистых обо лочек зева. На 2 -4-е сутки лихорадки у всех больных появляется сыпь. Она возникает сна чала на груди и животе, затем распространяется на шею, лицо, конечности; почти у всех больных ее обнаруживают на ладонях и подошвах. Высыпания обильные (особенно на конечностях), состоят из пятен и папул, часть элементов подвергает ся геморрагическому превращению. У многих больных папулы трансформируются в везикулы. На ногах сыпь наиболее обильна; ее элементы ярче и крупнее, чем на других участках кожи. Высыпания исчезают через 8-1 0 сут, оставляя после себя пигментацию кожи, сохраняющуюся иногда до 2 -3 мес. Выявляют брадикардию, небольшое снижение АД. Существенной патологии органов дыхания не развивается. Живот мягкий или умеренно вздут, при пальпа ции безболезненный. У 50% больных в лихорадочном периоде выявляют задерж ку стула и очень редко жидкий стул. У некоторых пациентов выражено увеличение печени и, реже, селезенки. Снижается суточный диурез, и возникает протеинурия (особенно в 1-ю неделю). В период реконвалесценции улучшается общее состоя ние и угасают все симптомы. Картина крови малохарактерная. Осложнения Осложнения развиваются редко. Возможны пневмония, тромбофлебит (как правило, у лиц пожилого возраста). ДИАГНОСТИКА Клиническая диагностика При диагностике данного заболевания учитывают эпидемиологические пред посылки (пребывание в эндемичной местности, сезон, контакт с собаками, при сасывание клеща). В клинической картине наибольшее значение имеет триада симптомов: первичный аффект («черное пятно»), регионарный лимфаденит, раннее появление обильной полиморфной сыпи по всему телу, включая ладони и подошвы. Учитывают умеренную выраженность общей интоксикации и отсутствие тифоз ного статуса. Специфическая и неспецифическая лабораторная диагностика Лабораторное подтверждение диагноза основано на серологических реакциях: РСК (параллельно проводят реакцию и с другими риккетсиозными антигенами), РИГА, ИФА. Предпочтение отдают рекомендованной ВОЗ РНИФ (минимальный достоверный титр — разведение сыворотки 1:40-1:64). Высокие титры специфиче ских антител в РНИФ выявляют на 4 -9-е сутки заболевания и на диагностическом уровне — не раньше 45 сут. Для ранней диагностики широко используют ПЦР- диагностику. Дифференциальная диагностика Марсельскую лихорадку дифференцируют с близкими по клиническим прояв лениям инфекционными заболеваниями: крысиным, сыпным, брюшным тифами, вторичным сифилисом, токсико-аллергическим медикаментозным дерматитом, а также с другими экзантемными инфекциями. Пример формулировки диагноза А77.1 Марсельская лихорадка, среднетяжелое течение (РНИФ положительная в титре 1:160). Показания к госпитализации Показания к госпитализации клинические: лихорадка, выраженная интоксика ция, укус клеща, сыпь. ЛЕЧЕНИЕ Режим. Диета Режим постельный. Специальная диета не требуется. Медикаментозная терапия Как и при других риккетсиозах, наиболее эффективны тетрациклин (назначают внутрь по 0,3-0,4 г 4 р/сут) и доксициклин (по 0,2 г в 1-е сутки и по 0,1 г в после дующие — до 2 суток после нормализации температуры). При непереносимости антибиотиков тетрациклиновой группы назначают хлорамфеникол (по 0,5-0,75 г 4 р/сут). Можно также использовать фторхинолоны (ципрофлоксацин по 0,5 г 2 р/сут) или макролиды (эритромицин по 0,5 г 4 р/сут), азитромицин 0,5 г 1 р/сут. Патогенетическое лечение направлено на устранение интоксикации и гемор рагических проявлений. В зависимости от степени тяжести заболевания дезин БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ 5 8 5 ГЛ А ВА 20 Р А З Д Е Л IV токсикацию проводят с помощью ЛС для приема внутрь [декстроза + калия хлорид + натрия хлорид + натрия цитрат (Цитроглюкосолан*®), декстроза + калия хлорид + натрия хлорид + натрия цитрат (Регидрон*)] или для внутривен ного введения, учитывая возраст, массу тела, состояние кровеносной и мочевы делительной систем, в объеме от 200-400 мл до 1,5-2 л [натрия хлорида раствор сложный (калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид), калия хлорид + натрия гидрокарбонат + натрия хлорид (Трисоль*), натрия ацетат + натрия хло рид (Дисоль*), калия хлорид + натрия ацетат + натрия хлорид (Ацесоль*)]. При выраженном геморрагическом синдроме (например, обильной геморрагической сыпи, кровоточивости десен, носовых кровотечениях) и наличии тромбоцитопе- нии назначают аскорбиновую кислоту + рутозид (Аскорутин*), кальция глюконат, менадиона натрия бисульфит, аскорбиновую кислоту, кальция хлорид, желатин (Желатиноль*), аминокапроновую кислоту. Прогноз Благоприятный. Летальные исходы редки. Диспансеризация Выписку больных проводят через 8-1 2 сут после нормализации температуры. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ жүктеу/скачать 31,6 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|