Руководство Инфекционные болезни Главные редакторы акад. Ран н. Д. Ющук, акад. Раен ю. Я. Венгеров

Р
А
З
Д
Е
Л
IV
8 4 8
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ
и быть причиной тяжелой клинически выраженной патологии. Следовательно, 
цель лабораторного обследования больного при подозрении на манифестную 
ЦМВИ заключается не в установлении факта присутствия вируса в организме (за 
исключением новорожденных), а в доказательстве этиологической роли ЦМВ в 
имеющейся органной патологии. Используемые в настоящее время практическим 
здравоохранением серологические, вирусологические, молекулярные, гистологи­
ческие методы выявления маркеров активной ЦМВИ имеют различную диагно­
стическую ценность.
Определение серологигеских маркеров
(антител класса IgM, IgA, IgG и их авид- 
ности). При первичном заражении на 5-7-й день вырабатываются анти ЦМБ 
IgM, через 10—14 дней — низкоавидные анти-IgG, затем постепенно авидность 
антител увеличивается, они становятся высокоанидными. Анти IgM в большин­
стве случаев исчезают через 1-2 мес, низкоавидные анти-IgG 
через 1 3 мес. 
высокоавидные антитела класса IgG циркулируют в крови носителя пожизненно 
При использовании различных тест-систем для выявления анти ЦМВ IgM с целью 
диагностики острой ЦМВИ специфичность и чувствительность тестов методом 
ИФА составляют 56-75% и 30-88% соответственно, поэтому выявления в кровь 
анти-ЦМВ IgM недостаточно для установления диагноза острой ЦМВИ, необходи­
мо повторное исследование крови через 2 нед для установления факта появления 
IgG (сероконверсии) при их отсутствии ранее, а при наличии анти-ЦМВ IgG анти 
тел необходимо определение их авидности. Чувствительность и специфичность 
низкой авидности антител как фактора риска недавнего заражения ЦМВ высоки.
При латентной инфекции в крови присутствуют только высокоавидные IgG- 
антитела, у части пациентов — ДНК ЦМВ в слюне. Количественное содержание 
IgG не отражает степени репликативной активности вируса и не может служить 
основанием для постановки диагноза активной ЦМВИ.
Твердофазный хемилюминесцентный иммуноферментный анализ
обладает суше 
ственно более высокими чувствительностью и специфичностью, что делает егг 
методом выбора для определения серологических маркеров. 
Метод иммуноблоти
позволяющий детектировать анти-IgM и анти-IgG к отдельным структурным i 
неструктурным белкам ЦМВ, является золотым стандартом для выявления антг 
тел класса IgM (аналитические чувствительность и специфичность 100%), но да* 
ный метод высокозатратен и редко используется в практическом здравоохраненш 
У взрослых больных с иммуносупрессией использование серологических методоі 
(выявление специфических антител, их авидности) для диагностики активной илі 
манифестной ЦМВИ неэффективно.
У новорожденного ребенка IgG-антитела в крови являются в большинств: 
случаев материнскими и не служат доказательством заражения ЦМВ. Выявлени: 
анти-ЦМВ IgM у детей первых недель жизни является важным критерием вн 
триутробного заражения вирусом, но недостатками этого метода является г 
отсутствие у 30% больных и нередкие ложноположительные результаты. Наличи 
специфических антител класса IgA также является критерием острой ЦМВІ. 
Серологические маркеры антенатального заражения ребенка должны подтверв 
даться выявлением ДНК вируса.
Решающее значение для установления наличия активного инфекционного пре* 
цесса (активной репликации вируса) и подтверждения ЦМН природы поражени 
органов принадлежит прямым методам выявления вируса, еіч> антигенам и ДНІ. 
Вирусологический метод, основанный на выделении ЦМН из биологических жщ- 
костей на культуре клеток, является специфическим, но в ирам очес ком здравоов 
ранении не используется.
Наиболее специфичным и чувствительным методом диагностики ЦМВИ явл,* 
ется 
ПЦР,
которая позволяет определить наличие ДНК ЦМН в Пиологически 
жидкостях и тканях в кратчайшие сроки ЦЦР в режиме реазенош времен

используют для выявления и определения концентрации ДНК (вирусной нагруз­
ки) ЦМВ в различных биологических жидкостях (кровь, СМЖ, бронхоальвео­
лярная лаважная жидкость (БАЛЖ), моча, цервикальный секрет, амниотическая 
жидкость) и тканях (биоптаты, операционный материал, аутоптаты). Результаты 
количественной ПЦР предназначены для определения степени репликативной 
активности ЦМВ и обоснования наличия манифестной инфекции.
Клиническое и прогностическое значение определения ДНК ЦМВ в различных 
биологических жидкостях неоднозначно. Присутствие возбудителя в слюне и в 
моче является маркером инфицированности и не свидетельствует об активном 
инфекционном процессе. Так, прогностическая ценность обнаружения виру­
са в моче беременной для антенатальной ЦМВИ составляет не более 20-30%. 
Вероятность антенатального заражения плода возрастает при сочетании наличия 
ДНК ЦМВ в моче и анти-ЦМВ IgM в крови.
Наиболее важное диагностическое значение имеет обнаружение ДНК в крови, 
свидетельствующее о высокоактивной репликации вируса и его роли в имеющейся 
патологии. 
Налигие ДНК ЦМВ в лейкоцитах крови беременной женщины является
достоверным признаком активной репликации ЦМВ и служит важным маркером
высокого риска антенатального и интранатального заражения вирусам ребенка.
Целесообразно плановое обследование беременных с высокоавидными анти-ЦМВ 
IgG на наличие ДНК ЦМВ в крови и моче при постановке на диспансерный учет 
и на сроке беременности 32-34 нед. Наличие ДНК ЦМВ в цервикальном канале 
у женщин при сроке беременности 32-34 нед имеет значение как фактор риска 
интранатального заражения ребенка и является показателем для его обследования 
на 4-6-й неделе жизни.
Прямым доказательством заражения плода является обнаружение ДНК ЦМВ в 
амниотической жидкости и пуповинной крови.
Доказательством наличия врожденной ЦМВИ является обнаружение ДНК ЦМВ 
в любой биологической жидкости (крови, моче, соскобе с ротовой полости) в пер­
вые 14 дней жизни ребенка. Обнаружение ДНК вируса через 4 -6 нед жизни ребен­
ка при отсутствии вируса в биологических материалах в первые 2 нед от момента 
родов свидетельствует об интранатальном или раннем постнатальном заражении 
ЦМВ. При выявлении у матери маркеров острой ЦМВИ обследование детей в пер­
вые дни и недели жизни обязательно.
У иммуносупрессивных лиц (больных ВИЧ-инфекцией, реципиентов органов) 
для подтверждения диагноза манифестной ЦМВИ необходимо устанавливать 
количество ДНК вируса в крови. Диагностическое значение имеет вирусная 
нагрузка 105 и выше в лейкоцитах и 104 в плазме крови. Высокая вирусная нагрузка 
является даже при отсутствии клинических проявлений поводом для превентив­
ной антицитомегаловирусной терапии.
Важным подтверждением ЦМВ-природы имеющихся у больного клинических 
проявлений заболевания и патологических изменений в органах является обна­
ружение при гистологических исследованиях биопсийных материалов цитомега- 
локлеток.

жүктеу/скачать 31,6 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: