Руководство Инфекционные болезни Главные редакторы акад. Ран н. Д. Ющук, акад. Раен ю. Я. Венгеров
жүктеу/скачать 31,6 Mb. Pdf көрінісі
|
ющук
| Ингибиторы фузии (слияния).
Ингибиторы слияния блокируют последний этап проникновения вируса в клетку-мишень. При слиянии ВИЧ с клеткой про ФАРМ АКОТЕРАПИЯ 1 5 5 исходит связывание с рецептором CD4 и корецептором, вызывая конформацион- ные изменения в молекуле gp41 (трансмембранной субъединице белка наружной оболочки). Ингибиторы слияния, специфически связываясь с гликопротеидом gp41 ВИЧ-1 вне клетки, ингибируют его структурную перестройку, тем самым блокируют проникновение вируса внутрь клетки. Не требует внутриклеточной активации. Э нф увирт ид - применяют только в комбинации с другими противоретро- вирусными средствами. Абсолютная биодоступность — 84%. Недостатком явля ется подкожный способ введения, что обуславливает частые местные побочные эффекты (инфильтраты и пр.). В организме распадается на отдельные аминокис лоты, которые утилизируются организмом. Пути выведения неизвестны. Мутации резистентности к энфувиртиду в гене, кодирующего gp41, появля ются относительно быстро, но они значительно снижают жизнеспособность ВИЧ, что позволяет продолжить его использование в большинстве случаев. Нежелательные явления: местно — реакции в месте инъекции 98%; в комбиниро ванных схемах — нейропатия, бессонница, снижение аппетита, артралгия, миалгия, увеличение лимфоузлов, эозинофилия, кашель, учащение бактериальных пневмо ний, конъюнктивит. При гиперчувствительности (лихорадка, сыпь, озноб, тошнота, рвота, снижение АД, повышение активности АЛТ и ACT) препарат не назначают. Противопоказания: грудное вскармливание, беременность — FDA-B. Межлекарственные взаимодействия. Исследования энфувиртида в комбинации с другими противовирусными средствами различных классов, включая зидовудин, ламивудин, нелфинавир, индинавир и эфавиренз, показали наличие от аддитивно го до синергичного эффектов. Б локат оры корецепт оров. Основное действие блокаторов корецепторов направлено на препятствование проникновению ВИЧ в клетку-мишень. Два наи более важных известных корецептора — CXCR4 и CCR5. По сродству к корецеп- тору штаммы ВИЧ делятся на R5-TponHbie (использующие в качестве корецептора CCR5) и Х4-тропные (использующие в качестве корецептора CXCR4). Вирусы с двойным тропизмом способны использовать оба корецептора. В настоящее время единственным препаратом этого класса, доступным для лечения, является м а р а ви рок, вызывающий изменения конформации CCR5, что приводит к невозможности присоединения gpl20 к активному центру CCR5. Этот препарат эффективен у пациентов с преобладанием RS-тропных штаммов ВИЧ. CCR5 — это белок адгезии, необходимый ко-рецептор для проникновения ВИЧ в клетку макроорганизма. При мутациях в гене CCR5 регистрируется невосприимчивость к ВИЧ. Препарат селективно связывается с рецептором CCR5 и препятствует присоединению ВИЧ-1 к корецептору CCR5 на С04-лимфоцитах. Абсолютная биодоступность — 33%. Метаболизируется в печени. Выводятся преимущественно с калом (76%). Переносимость маравирока хорошая. Одобрен для начальной ВААРТ, а также при полирезистентности ВИЧ. Перед началом терапии нужно убедиться, что штаммы ВИЧ-1 тропны к CCR5. Нежелательные явления: лекарственный гепатит, которому могут предшество вать сыпь, эозинофилия, реакция гиперчувствительности немедленного типа, артериальная гипотония и др. Противопоказания : грудное вскармливание, беременность — FDA-B. Межлекарственные взаимодействия. Изменение концентрации маравирока в крови при сочетанном применении с индукторами изофермента CYP3A4 и пре паратами, угнетающими изофермент CYP3A4. В табл. 9.8 представлены противовирусные препараты с доказанной клиниче ской эффективностью при ВИЧ-инфекции. ГЛ А ВА 9 РАЗДЕЛ II Таблица 9.8. Противовирусные препараты для лечения ВИЧ-инфекции с доказанной клинической эффективностью Класс Непатентованное наименование Дозировка Возрастные ограничения, беременность Форма выпуска ниот Абакавир Внутрь, можно с пищей, 300 мг (15 мл) 2 р/сут или 600 мг 1 р/сут До 12 лет Таблетки 300 мг, раствор для приема внутрь 20 мг/мл Диданозин Внутрь, за 30 мин до или 2 ч после еды, 125 или 200 мг 2 р/сут, 250-400 мг 1 р/сут До 6 лет Капсулы, 125, 200, 250,40 0 мг; порошок для приема внутрь 100,167, 250 мг Зидовудин Внутрь, можно с пищей, 300 мг внутрь 2 р/сут До 3 лет Капсулы 300 мг, сироп 10 мг/мл, раствор для приема внутрь 10 мг/мл, Ламивудин Внутрь, можно с пищей, 150 мг 2 р/сут или 300 мг 1 р/сут До 3 лет Таблетки, 150/300 мг, раствор для приема внутрь 10 мг/мл Ставудин Внутрь, можно с пищей, 30-40 мг 2 р/сут До 3 лет Капсулы, 1 5 ,2 0 ,3 0 ,4 0 мг, раствор для приема внутрь 1 мг/мл Тенофовир Внутрь, можно с пищей, 300 мг 1 р/сут при С К Ф >50 мл/мин До 18 лет Таблетки, 300 мг Фосфазид (не одобрен FDA) Внутрь, перед приемом пищи, взрослым — 0 ,6 -1 ,2 г/сут в 2 приема Таблетки, 200 мг Эмтрицитабин Внутрь, не зависит от приема пищи, 200 мг 1 р/сут До 3 лет Капсулы, 200 мг, раствор для приема внутрь, 10 мг/мл Абакавир, ламивудин Внутрь, 1 таблетка 1 р/сут До 12 лет Таблетки, 600/300 мг Абакавир, ламивудин, зидо вудин Внутрь, 1 таблетка 2 р/сут До 12 лет Таблетки, 300/150/300 мг Ламивудин, зидовудин Внутрь, можно с пищей, 1 таблетка » 2 р/сут при СК Ф >50 мл/мин До 12 лет Таблетки, 150/300мг Эмтрицитабин, тенофовир Внутрь, можно с пищей, 1 таблетка х 1 р/сут при С К Ф >50 мл/мин До 18 лет Таблетки, 200/300 мг Продолжение табл. 9.8 Класс Непатентованное наиме нование Дозировка Возрастные ограничения, беременность Форма выпуска ННИОТ Невирапин Внутрь, можно с пищей, 200 мг 1 р/сут х 14 сут, затем 200 мг 2 р/сут или 400 мг 1 р/сут - Таблетки, 200 мг, 400 мг, суспензия для приема внутрь 50 мг/5 мл Рилпивирин Внутрь, с пищей, 25 мг 1 р/сут До 18 лет Таблетки, 25 мг Этравирин Внутрь, после приема пищи, 200 мг 2 р/сут До 18 лет Таблетки, 100 и 200 мг Эфавиренз Внутрь, на ночь натощак, 600 мг 1 р/сут - Капсулы, 50,1 0 0 , 200 мг, таблетки 200,60 0 мг ННИОТ + Эмтрицитабин, Тенофовир, Рилпивирин Внутрь, во время еды, 1 табл х 1 р/сут До 18 лет Таблетки, 200/300/25 мг н и о т Эмтрицитабин, Тенофовир, Эфавиренз Внутрь, натощак, на ночь, 1 таблетка х 1 р/сут при С К Ф >50 мл/мин До 18 лет Таблетки, 200/300/600 мг Зидовудин, ламивудин, невирапин (не одобрен FDA) Внутрь, независимо от приема пищи, 1 таблетка х 2 р/сут До 18 лет Таблетки, 300/150/200 мг ип Атазанавир Внутрь, во время еды, 400 мг 1 р/сут; ранее получавшие АРВТ 300 мг + ритонавир 100 мг 1 р/сут До 18 лет Капсулы, 100,150, 200, 300 мг Дарунавир Внутрь, во время еды, 600 мг + ритонавир 100 мг 2 р/сут; у ранее не получавших АРВТ 800 мг + ритонавир 100 мг 1 р/сут До 18 лет Таблетки, 7 5 ,1 5 0 ,3 0 0 ,4 0 0 ,6 0 0 , 800 мг Индинавир Внутрь, натощак или легкая закуска, 800 мг 3 р/сут; 400 мг + ритонавир 100 мг 2 р/сут, независимо от приема пищи До 4 лет Капсулы, 200,40 0 мг Нелфинавир Внутрь, во время еды, 750 мг 3 р/сут или 1250 мг 2 р/сут - Таблетки, 250 мг, порошок для приема внутрь 50 мг/г Ритонавир Внутрь, во время еды, 300-600 мг 2 р/сут Капсулы, 100 мг (хранить в холодильнике); раствор для приема внутрь 600 мг/75 мл (хранить при комнатной температуре) 6 vavuj М Е Т О Д Ы Л Е Ч Е Н И Я Ф А Р М А К О Т Е Р А П И Я |