Руководство Инфекционные болезни Главные редакторы акад. Ран н. Д. Ющук, акад. Раен ю. Я. Венгеров
жүктеу/скачать 31,6 Mb. Pdf көрінісі
|
ющук
| pseudotuberculosis
имеет жгутиковый (Н) антиген, два соматических (О) антигена (S и R) и антигены вирулентности — V и W. Описано 16 серотипов У. pseudotuberculosis или О-групп. Большинство штаммов, встречающихся на тер ритории РФ, принадлежат к I (60-90% ) и III (83,2%) серотипам. О-антигены бак терии имеют сходство между серотипами внутри вида и другими представителями семейства энтеробактерий (У. pestis, сальмонеллами группы В и D, У. enterocolitica 0 :8 ,0 :1 8 и 0:21), что необходимо учитывать при интерпретации результатов серо логических исследований. Ведущую роль в развитии псевдотуберкулеза отводят факторам патогенности У. pseudotuberculosis: адгезии, колонизации на поверхности кишечного эпителия, инвазивности, способности к внутриклеточному размножению в эпителиальных клетках и макрофагах и цитотоксичности. Энтеротоксигенность штаммов слабая. Контроль вирулентности осуществляют хромосомные и плазмидные гены. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Для псевдотуберкулеза характерно многообразие источников и резервуаров инфекции. Первичный резервуар — почва. Существование почвенных и водных паразитарных систем связано со способностью иерсиний переходить в «некульти- вируемые» формы. Вторичным резервуаром и основными источниками инфекции для человека являются грызуны, у которых заболевание протекает в острой и хронической формах с поражением ЖКТ. У домовых мышей чаще развиваются генерализованные формы, вызывающие гибель животных. Люди при контакте с грызунами заражаются крайне редко. Человек не является источником возбуди теля. Главный механизм передачи — фекально-оральный. Пути — пищевой и водный. Основные факторы передачи У. pseudotuberculosis — овощи и зелень, употребляе мые без термической обработки, соления (квашеная капуста, соленые огурцы, помидоры), реже — фрукты, молочные продукты и вода. Возможно заражение воздушно-пылевым путем через пыль, контаминированную возбудителем. Восприимчивость высокая, постинфекционный иммунитет стойкий, типоспе цифический. Псевдотуберкулез относят к широко распространенным в мире инфекциям, встре чающимся повсеместно, но неравномерно. Подавляющее большинство сообщений о случаях данного заболевания принадлежит европейским странам. РФ относится к эндемичным территориям. Чаще вспышки регистрируют в Центральной части и на северо-западе РФ, Крайнем Севере, Дальнем Востоке и Субарктике Евразии. Подъемы заболеваемости регистрируют в весенне-летний (III— V месяцы), осенне- зимний (Х-ХН месяцы) и летний (V-VII месяцы) периоды. МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ Профилактика псевдотуберкулеза сходна с таковой иерсиниоза. ПАТОГЕНЕЗ Внедрение У. pseudotuberculosis начинается в слизистой оболочке миндалины, что клинически проявляется острым тонзиллитом. Значительная часть возбуди теля, преодолев желудочный барьер, колонизирует эпителий преимущественно лимфоидных образований подвздошной и слепой кишки (первая фаза). Затем воз будитель проникает в эпителий слизистой оболочки кишки и преодолевает эндоте лий кровеносных сосудов — развиваются первичная бактериемия и гематогенная диссеминация (вторая фаза). Далее происходит генерализация инфекции, харак теризующаяся диссеминацией возбудителя в органы и ткани, размножение в них и развитие системных нарушений (третья фаза). Основную роль в этом процессе играют инвазивность и цитотоксичность У. pseudotuberculosis. Проникновение через ГЛ А ВА 20 Р А З Д Е Л I V эпителиальные клетки кишечника и межклеточные пространства происходит с помощью М-клеток и мигрирующих фагоцитов. Размножение Y. pseudotuberculosis в эпителиоцитах и макрофагах приводит к разрушению этих клеток, развитию язв и внеклеточному размножению иерсиний в центре формирующихся милиарных абсцессов во внутренних органах. Таким образом, при псевдотуберкулезе наблюдают гематогенную и лимфо генную диссеминацию возбудителя и резко выраженный токсико-аллергический синдром. Максимальные клинико-морфологические изменения развиваются не во входных воротах инфекции (ротоглотка, верхние отделы тонкой кишки), а во вторичных очагах: в печени, легких, селезенке, илеоцекальном углу кишечника и регионарных ЛУ. В связи с этим любая клиническая форма заболевания начинает ся как генерализованная инфекция. В период реконвалесценции (четвертая фаза) происходит освобождение от возбудителя и восстанавливаются нарушенные функции органов и систем. У. pseudotuberculosis элиминируется поэтапно: сначала из кровеносного русла, затем из легких, печени и других органов. Длительно иерсинии сохраняются в ЛУ и селе зенке. Цитопатическое действие бактерий и их длительная персистенция в ЛУ и селезенке могут привести к повторной бактериемии, клинически проявляющейся обострениями и рецидивами. При адекватном иммунном ответе заболевание заканчивается выздоровлением. Единой концепции механизма формирования вторично-очаговых форм, затяжно го и хронического течения инфекции нет. У 9-25% больных, перенесших псевдо туберкулез, формируются синдром Рейтера, болезнь Крона, Шегрена, хронические заболевания соединительной ткани, аутоиммунные гепатиты, эндо-, мио-, пери- и панкардиты, тромбоцитопении и др. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Классификация Единой клинической классификации псевдотуберкулеза нет. Рекомендовано использование классификации (с небольшими изменениями) Н.Д. Ющука и соавт. (табл. 20.20). 3 5 2 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ Таблица 20.20. Клиническая классификация псевдотуберкулеза Клиническая форма Вариант Степень тяжести Течение Абдоминальная Мезентериальный лимфаденит Терминальный илеит Острый аппендицит Легкая, средняя Острое (до 3 мес) Смешанная Скарлатиноподобный Септический Средняя, тяжелая Острое, затяжное (до 6 мес) Вторично очаговая Артрит(ы) Узловатая эритема Синдром Рейтера и др. Средняя, тяжелая Затяжное,хроническое (свыше 6 мес) Основные симптомы и динамика их развития Выделяют следующие периоды заболевания: инкубационный, начальный, раз гара, реконвалесценции или ремиссии. Инкубационный период продолжается от 3 до 19 дней (в среднем 5-1 0 дней), иногда сокращается до 1-3 сут. Начальный период длится от 6 -8 ч до 2 -5 дней. Клинические проявления начального периода у всех форм псевдотуберкулеза сходны: выраженная интокси кация и полиморфизм симптомов. Своеобразие каждой формы выявляют только в период разгара. У большинства больных болезнь начинается остро, иногда бурно. Общее самочувствие резко ухудшается. Температура тела быстро повышается до 38-40 °С, часто с ознобом. Беспокоят сильная головная боль, головокружение. БАКТЕРИ АЛ ЬН Ы Е ИНФЕКЦИИ 3 5 3 резкая слабость, бессонница, артралгии, миалгии, боли в пояснице, потливость, апатия, анорексия. Больные адинамичны. Нередко появляются признаки острого респираторного синдрома. При осмотре обнаруживают симптомы «капюшона», «перчаток», «носков»; инъекцию сосудов склер. Слизистая оболочка ротоглотки гиперемирована, у некоторых больных — «пылающий» зев, энантема на мягком небе, катаральный тонзиллит. Язык с 3-5 -х суток болезни становится «малино вым». У некоторых больных — боли в животе, тошнота, рвота и жидкий стул. Период разгара составляет 3-1 0 дней (максимально — месяц) и характеризует ся выраженностью симптомов конкретной клинической формы и интоксикации. жүктеу/скачать 31,6 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|