Руководство Инфекционные болезни Главные редакторы акад. Ран н. Д. Ющук, акад. Раен ю. Я. Венгеров
жүктеу/скачать 31,6 Mb. Pdf көрінісі
|
ющук
| S-ген HBV
отвечает за синтез HBsAg, который вызывает продукцию нейтрали зующих антител, поэтому S-ген используют для производства генно-инженерных вакцин. Ген С (core-ген) кодирует белок нуклеокапсида (HBeAg), обладающий способ ностью к самосборке в core- частицы, в которые после завершения цикла реплика ции упаковывается ДНК HBV. В соге-гене выделяют pre-core- зону, кодирующую pre-core- полипептид, модифицирующийся в растворимую форму и секретируемый в эндоплазматический ретикулум и затем в кровь белок — HBeAg. HBeAg — один из основных эпитопов, вызывающих формирование пула специфических цито токсических Т-лимфоцитов, которые мигрируют в печень и отвечают за элимина цию вируса. Установлено, что мутации в pre-core -зоне приводят к снижению или полному прекращению продукции HBeAg, при этом репликативная активность HBV сохраняется или даже усиливается {core-promoter- участок). При развитии ХГВ селекция HBeAg-негативных штаммов HBV, обусловленная их ускользанием от иммунного контроля организма, приводит к переходу хронического HBeAg- позитивного ВГВ в стадию HBeAg-негативного ХГВ. Больные HBeAg-негативным ХГВ могут иметь иной биохимический профиль болезни (волнообразный харак тер уровня АЛТ, более низкий уровень виремии и ее волнообразный характер), они хуже отвечают на терапию препаратами интерферонового ряда. Ген Р кодирует белок, обладающий ферментативной активностью, — ДНК-по- лимеразу HBV. Этот фермент также выполняет функцию обратной транскриптазы. Клиническое значение мутаций в P-гене ДНК HBV прежде всего связано с рези стентностью к лечению аналогами нуклеозидов ХГВ. Ген X кодирует белок, который играет важную роль в развитии первичного рака печени у вирусоносителей HBV. Кроме того, Х-белок способен активировать репликацию других вирусов, в частности, как было показано в экспериментах, ВИЧ. Против каждого антигена HBV в организме человека вырабатываются специфи ческие антитела. В клинической практике выявление антигенов и антител исполь зуют для диагностики ВГВ, определения стадии процесса, прогноза, оценки эффек тивности терапии, определения показаний к вакцинации и ревакцинации. 6 5 6 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ 6 5 7 HBV высоко устойчив к физическим и химическим факторам, сохраняет жиз неспособность в сыворотке крови при комнатной температуре в течение 3 мес, в высушенной плазме — до 25 лет, не погибает при действии многих дезинфици рующих средств и консервантов крови. Он инактивируется при автоклавировании (45 мин) и стерилизации сухим жаром (+160 °С), чувствителен к эфиру и неион ным детергентам. Для химической дезинфекции используют в основном альдеги ды и соединения хлора. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Распространенность HBV-инфекции (заболеваемость острыми формами и частота вирусоносительства) в различных регионах мира существенно различа ется. Критерием оценки распространенности считают частоту выявления HBsAg среди здорового населения. Низким уровнем распространенности принято считать регионы с частотой носительства менее 2%, средним или умеренным — 2-8% , более 7% — высоким. В Австралии, Центральной Европе, США, Канаде отмечают низкий уровень носительства (не более 2%), в Юго-Восточной Азии — от 5-18% в Китае и Тайване до 20% в других регионах континента, в тропической Африке 20-50% населения являются носителями HBsAg. В европейской части России про цент носителей относительно невелик (2%), а на востоке РФ (в частности в Тыве и Якутии) достигает 8-10% . В России за последние 24 года произошли существенные изменения в забо леваемости ОГВ. В 1992 г. заболеваемость составляла 18 на 100 тыс. населения, однако в связи с увеличением доли лиц, использующих внутривенное введение наркотиков, происходил систематический рост заболеваемости, и в 1999-2000 гг. она достигла пика (42,5-43,8 на 100 тыс.). Только с 2001 г. уровень заболеваемости впервые снизился на 7% и составлял уже 35,3, в 2002 г. — 19,8 и к 2003-2004 гг. снизился до 13,1-14,9 на 100 тыс. населения. В 2005 г. заболеваемость ОГВ реги стрировалась уже на уровне 8,56 на 100 тыс. населения, в 2006 г. — 7,03, в 2007 г. — 5,3, в 2008 г. — 4 и в 2009 г. 2,7 на 100 тыс. населения. В 2010-2015 гг. заболевае мость ОГВ продолжала снижаться и составляла 2,24, 1,73, 1,43, 1,3,1,27 и 1,13 на 100 тыс. населения в 2010, 2011, 2012, 2013, 2014 и 2015 гг. соответственно. Снижение заболеваемости ОГВ в России связано с введением в националь ный календарь профилактических прививок вакцинации против ВГВ (приказ Минздрава России от 27 июня 2001 г. № 229). В то же время такой показатель как «носительство возбудителя ВГВ» продолжа ет превышать показатели заболеваемости ХГВ и регистрировался на уровне 15,98 на 100 тыс. населения в 2014 г. и 13,88 в 2015 г. Однако этот показатель также имеет тенденцию к снижению на протяжении последних 5 лет. Главной причиной высокого уровня носительства HBV и заболеваемости ХГВ явилось эпидемиологическое неблагополучие по заболеваемости острыми ВГ, имевшееся в РФ в предыдущие 15-20 лет. По результатам мониторинга за 2012 г. наибольшие уровни заболеваемости ХГВ из общего числа выявленных, состоящих на учете в стране, зарегистрированы в возрастных группах 30-39 лет (255,8 на 100 тыс.), 40-49 лет (221,9 на 100 тыс.) и 20-29 лет (191,2 на 100 тыс.). Среди детей до 14 лет наиболее высокая заболеваемость ХГВ регистрируется в возраст ной группе 11-14 лет (1,8 на 100 тыс.). Частота выявления HBsAg среди беременных в России имеет тенденцию к сни жению с 1997 г. по 2012 г. (1,1% - 0,7%), среди разовых доноров крови имеется аналогичная тенденция. Этот показатель варьировал на различных территориях РФ от 0,4-1,6% в 1997 г. и от 0,2% до 0,5% в 2010 г. Приблизительно 650 тыс. смертей ежегодно в мире обусловлено патологией, ассоциированной с HBV. Смертность, обусловленная HBV-инфекцией, в основном Г Л А В А 2 1 Р А З Д Е Л IV 6 5 8 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ связана с неблагоприятными исходами хронической формы заболевания, так как летальность при ОГВ составляет менее 1% (0,5-1% ). В среднем у 20-30% лиц с хронической HBV-инфекцией развивается ХГВ, исходом которого может быть формирование цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК), что пока зано многими эпидемиологическими исследованиями. В результате инфицирова ния HBV частота развития хронической HBV-инфекции составляет 5% у взрослых, у детей до 5 лет она достигает 20-60% , а у детей первого года жизни регистрирует ся в 90% случаев. При наличии ХГВ кумулятивный риск развития цирроза печени в течение каждых 5 лет составляет 8-20% . У пациентов с наличием цирроза на фоне ХГВ риск развития декомпенсации функции печени составляет 20% ежегод но, при этом риск развития ГЦК составляет 1-5% в год. Установлено, что у лиц с хронической HBV-инфекцией без цирроза печени риск развития ГЦК выше, чем в целом в популяции. Согласно данным ВОЗ (2015), HBV является причиной 45% случаев ГЦК и 30% всех случаев цирроза печени в мире. Основным резервуаром и источником HBV служат больные ОГВ, больные хро нической HBV-инфекцией (вирусоносители и больные ХГВ), число которых на земном шаре превышает 300 млн человек, а в РФ по расчетам их более 5 млн. У больных HBV-инфекцией HBsAg и ДНК HBV обнаруживают в крови, моче, слюне, желчи, слезной жидкости, фекалиях, грудном молоке, вагинальном секре те, сперме, крови пуповины. Однако только кровь, сперма и, возможно, слюна представляют реальную эпидемиологическую опасность, так как в других жид костях концентрация вируса очень мала. Основной фактор передачи — кровь. Инфицирующая доза вируса может содержаться в 0,0005 мл крови. ВГВ харак теризуется множественностью путей передачи (естественных и искусственных): возможен жүктеу/скачать 31,6 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|