Руководство Инфекционные болезни Главные редакторы акад. Ран н. Д. Ющук, акад. Раен ю. Я. Венгеров

Р
А
ЗД
Е
Л
I
V
7 4 2
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ
Неспецифические
Профилактику гриппа сводят к изоляции пациентов, оказанию врачебной 
помощи на дому при появлении эпидемических вспышек. На время эпидемии 
в стационарах отменяют визиты к больным, ограничивают посещение детьми 
зрелищных мероприятий. Лица, находящиеся в постоянном контакте с больным, 
должны носить 4-слойные марлевые повязки (маски) как в больницах, так и в 
домашних условиях.
Для неспецифической профилактики применяют: химиопрепараты [риман- 
тадин, осельтамивир, умифеновир (Арбидол*)]; препараты ИФН (Гриппферон*, 
Гриппферон* с лоратадином) и индукторы ИФН.
Применяют методы и средства, предупреждающие заражение (адаптогены, 
витамины, закаливание).
Необходимо проветривать помещение, где находятся больные. Рекомендовано 
ультрафиолетовое облучение и влажная обработка помещений 0,2-0,3% раство­
ром хлорамина Б или другими дезинфицирующими средствами. Белье, полотенца 
и носовые платки больных необходимо кипятить, а полы и мебель следует обра­
батывать дезинфицирующими растворами.
ПАТОГЕНЕЗ
Вирус гриппа обладает эпителиотропными свойствами. Попадая в организм, 
он репродуцируется в цитоплазме клеток цилиндрического эпителия слизистой 
оболочки дыхательных путей. Репликация вируса происходит в течение 4 -6 ч, 
чем объясняется короткий инкубационный период. Пораженные вирусом гриппа 
клетки дегенерируют, некротизируются и отторгаются. Инфицированные клетки 
начинают вырабатывать и выделять ИФН, препятствующий дальнейшему распро­
странению вируса. Защите организма от вирусов способствуют неспецифические 
термолабильные В-ингибиторы и секреторные антитела класса IgA. Метаплазия 
цилиндрического эпителия снижает его защитную функцию. Патологический 
процесс охватывает ткани, выстилающие слизистые оболочки и сосудистую сеть. 
Эпителиотропность вируса гриппа клинически выражена в виде трахеита, но 
поражение может затрагивать крупные бронхи, иногда гортань или глотку. Уже 
в инкубационном периоде выражена вирусемия, продолжающаяся около 2 сут. 
Клинические проявления вирусемии — токсические и токсико-аллергические 
реакции. Такое действие оказывают как вирусные частицы, так и продукты распада 
эпителиальных клеток. Интоксикация при гриппе обусловлена в первую очередь 
накоплением эндогенных биологически активных веществ (простагландина Е2, 
серотонина, гистамина). Установлена роль свободных радикалов кислорода, под­
держивающих воспалительный процесс, лизосомальных ферментов, а также про­
теолитической активности вирусов в реализации их патогенного действия.
Важное звено патогенеза — поражение кровеносной системы. Изменениям в 
большей степени подвержены сосуды микроциркуляторного русла. Вследствие 
токсического действия вируса гриппа и его компонентов на сосудистую стенку 
повышается ее проницаемость, что обусловливает появление у больных гемор­
рагического синдрома. Повышение сосудистой проницаемости и повышенная 
«ломкость» сосудов приводят к отеку слизистой оболочки дыхательных путей и 
легочной ткани, множественным кровоизлияниям в альвеолы и интерстиций лег­
ких, а также практически во все внутренние органы.
При интоксикации и обусловленных ею нарушениях легочной вентиляции 
и гипоксемии происходит нарушение микроциркуляции: замедляется скорость 
венуло-капиллярного кровотока, увеличивается способность эритроцитов и тром­
боцитов к агрегации, возрастает проницаемость сосудов, снижается фибриноли­
тическая активность и нарастает вязкость крови. Все это может привести к ДВС —

важному звену патогенеза ИТШ или локальному тромбообразованию. Нарушения 
гемодинамики, микроциркуляции и гипоксия способствуют возникновению дис­
трофических изменений в миокарде.
Нарушение циркуляции крови, вызванное поражением сосудов, играет важную 
роль в поражении ЦНС и вегетативной нервной системы. Влияние вируса на рецеп­
торы сосудистого сплетения желудочков мозга способствует гиперсекреции СМЖ, 
внутричерепной гипертензии, циркуляторным расстройствам, ОНГМ. Высокая 
васкуляризация в области гипоталамуса и гипофиза, осуществляющих нейрове- 
гетативную, нейроэндокринную и нейрогуморальную регуляцию, обусловливает 
возникновение комплекса функциональных расстройств нервной системы.
В остром периоде заболевания развивается симпатикотония, приводящая к гипер­
термии, сухости и бледности кожного покрова, учащению пульса. При снижении 
токсикоза отмечают признаки возбуждения парасимпатического отдела вегетатив­
ной нервной системы: заторможенность, сонливость, снижение температуры тела, 
урежение пульса, падение АД, мышечная слабость, адинамия (астеновегетативный 
синдром).
Значительная роль в патогенезе гриппа и его осложнений, а также в разви­
тии воспалительных изменений дыхательных путей принадлежит бактериальной 
микрофлоре, активация которой способствует повреждению эпителия и развитию 
иммуносупрессии. Аллергические реакции при гриппе возникают на антигены 
как самого вируса, так и бактериальной микрофлоры, а также на продукты рас­
пада пораженных клеток. Пролонгирование катарально-респираторного синдрома 
может быть связано с коинфекцией другими респираторными вирусами.
Тяжесть заболевания отчасти обусловлена вирулентностью вируса гриппа, но в 
большей степени — состоянием иммунной системы макроорганизма.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Инкубационный период от 10-12 ч до 9 сут.
Классификация
Клиническая картина гриппа может существенно варьировать в зависимости от 
возраста больных и состояния их иммунной системы; серотипа вируса, его виру­
лентности и т.д.
Выделяют:
неосложненный грипп;
❖ осложненный грипп.
По тяжести течения выделяют:
❖ легкое;
❖ средней тяжести;
❖ тяжелое.
Иногда выделяют молниеносное течение заболевания. Тяжесть неосложненного 
гриппа определяется выраженностью и продолжительностью интоксикации.
Основные симптомы и динамика их развития
Болезнь начинается остро. Появляются чувство разбитости, ломота в мышцах 
и суставах, познабливание. Температура может повышаться в диапазоне от суб­
фебрильной до гипертермического уровня в течение нескольких часов, достигая 
максимума к концу 1-х суток заболевания. Уровень лихорадки отражает выражен­
ность интоксикации, но полностью отождествлять эти понятия нельзя. Иногда при 
высокой температуре признаки интоксикации выражены слабо (часто у молодых 
людей, заболевших гриппом, вызванным вирусом гриппа А — H1N1). Гйпертермия 
у них кратковременная, и в дальнейшем заболевание протекает в средней степени 
тяжести. Длительность лихорадочного периода — 2 -5 сут, редко до 6 -7 сут, а затем 
температура литически снижается.
ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ 
743
ГЛ
А
ВА
2
1

Р
А
ЗД
Е
Л
I
V
7 4 4
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ
Головная боль — основной признак интоксикации и один из первых симптомов 
заболевания. Она обычно локализована в лобной части, особенно в области надбров­
ных дуг, иногда носит ретроорбитальный характер. У пожилых людей головная боль 
часто диффузная. Выраженность ее варьирует, но в большинстве случаев умеренная. 
Сильная головная боль в сочетании с бессонницей, галлюцинациями, многократной 
рвотой возникает у больных с тяжелым течением заболевания, нередко сопрово­
ждаясь менингеальным синдромом. У взрослых, в отличие от детей, судорожный 
синдром развивается редко. Во время мучительного сухого кашля, сочетающегося с 
рвотой, появляются сильные боли в верхних отделах прямых мышц живота и меж­
реберных мышцах на линии прикрепления диафрагмы к грудной клетке.
Катаральный синдром — второй ведущий синдром при гриппе (у большинства 
больных представлен трахеитом), но часто отступает на второй план. В ряде 
случаев этот синдром выражен слабо или отсутствует, особенно при заболева­
нии в теплое время года. Длительность проявления катарального синдрома -
7 -1 0 сут, дольше всего сохраняется кашель. Слизистая оболочка носоглотки 
сухая, гиперемированная, отечная. Набухание носовых раковин затрудняет 
дыхание. Ринорея в первые дни скудная или отсутствует, позднее появляются 
серозные, слизистые или сукровичные выделения из носа. С первого дня болезни 
появляются першение и сухость за грудиной. Слизистая задней стенки глотки 
гиперемированная и сухая.
Тоны сердца приглушены, иногда выслушивается систолический шум на вер­
хушке. У трети больных имеется относительная брадикардия, у 60% пациентов 
пульс соответствует температуре тела. Иногда выявляют тахикардию. Стойкая 
тахикардия в разгар болезни прогностически неблагоприятна, особенно у лиц 
старших возрастных групп с хроническими заболеваниями сердца, сосудов и орга­
нов дыхания. У больных гриппом выявляют снижение АД. У пациентов с гиперто­
нической болезнью в периоде реконвалесценции возможно развитие гипертониче­
ского криза. После эпидемии гриппа возрастает смертность от острого нарушения 
мозгового кровообращения и инфаркта сердца среди пациентов группы риска 
(атеросклероз, гипертоническая болезнь).
Язык густо обложен белым налетом, не утолщен. Аппетит снижен. Диспеп­
сический синдром на фоне лихорадки и интоксикации обычно обусловлен наличи­
ем другой кишечной инфекции вирусной (ротавирусы, норавирусы) или бактери­
альной этиологии. Сыпи при гриппе не бывает, печень и селезенка не увеличены. 
Нарушения мочеотделения при неосложненной форме гриппа не возникают.
При неосложненном гриппе характерны лейкопения с нейтропенией, а также 
относительный лимфоцитоз и моноцитоз. СОЭ у большинства больных нормаль­
ная. При рентгенологическом исследовании легких в остром периоде заболевания 
выявляют усиление сосудистого рисунка.
Осложнения
Пневмония — одно из частых осложнений гриппа. Развившиеся на фоне вирус­
ной инфекции пневмонии относят к первичным вирусно-бактериальным (чаще 
всего стрептококковой и стафилококковой этиологии). Они чаще развиваются 
у пациентов группы «высокого риска»: с хроническими заболеваниями легких и 
сердца, лиц пожилого возраста.
Постгриппозные пневмонии развиваются в конце 1-й — начале 2-й недели 
болезни. Антибактериальное лечение дает хорошие результаты. Пневмонии могут 
иметь как интерстициальный, так и очаговый характер. Постгриппозные пневмо­
нии опасны для лиц старших возрастных групп.
Молниеносная форма болезни с тяжелым течением может закончиться смертью 
на 2-3 -и сутки (развивается острый геморрагический отек легких на фоне резкой

вирусные
инфекции
74 5
интоксикации). С первых часов возникает высокая лихорадка, быстро нарастают 
одышка и цианоз. Появляется кровянистая, иногда пенистая мокрота. На рент­
генограммах выявляют очаги затемнения округлой или неправильной формы. 
Приглушение перкуторного звука отсутствует или выражено незначительно. 
В последующие дни на фоне высокой температуры и резкой одышки нарастает ДН, 
развиваются гипоксическая кома и коллапс.
Тяжелое осложнение гриппа — ОНГМ. Для него характерны: сильная головная 
боль, рвота, судороги, оглушенность, потеря сознания, повышение АД, одышка, 
тахикардия, менингеальный синдром, застойные явления на глазном дне.
Частые осложнения гриппа — синуситы и отиты; реже — пиелонефрит и пие­
лоцистит. Возможны и другие осложнения: диэнцефальный синдром, менинго- 
энцефалит и астеновегетативный синдром. На тяжесть течения и исход болезни 
оказывают влияние сопутствующая хроническая патология и нейроэндокринные 
нарушения.
Летальность и причины смерти
В период крупных эпидемий летальность не превышает 1-2% . Причиной смер­
ти при тяжелой форме гриппа могут быть: отек мозга, геморрагический отек лег­
ких, острая сосудистая недостаточность.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика гриппа в период эпидемической вспышки не представляет труд­
ности. Она основана на выявлении типичных проявлений заболевания (интокси­
кации, катарального синдрома преимущественно в виде трахеита).
Для быстрой диагностики гриппа применяют метод иммунофлюоресценции 
(выявляют антигены вируса в мазках и отпечатках из носа). Для постановки окон­
чательного диагноза необходимо выделить возбудитель из полученного от больного 
клинического материала путем заражения культур клеток или куриных эмбрионов 
и провести идентификацию выделенного вируса. Ретроспективно диагноз устанав­
ливают по увеличению титра антител в парных сыворотках крови больных.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику при гриппе проводят с двумя группами инфек­
ционных заболеваний: протекающими с катарально-респираторным синдромом и 
характеризующимися ранним развитием лихорадочно-интоксикационного син­
дрома.
В 1-ю группу входят другие ОРВИ, при которых (в отличие от гриппа) кашель, 
насморк, боль и першение в горле предшествуют повышению температуры и не 
сопровождаются общими симптомами интоксикации (отсутствуют или возникают 
на 2-3-и сутки течения заболевания, выражены умеренно, однако могут длиться 
дольше, чем при гриппе). Сочетание лихорадки, интоксикации и ЛАП с катараль­
ными явлениями позволяет исключить грипп и предположить наличие кори, иер- 
синиоза или ИМ. Поскольку при гриппе органы пищеварения в патологический 
процесс не вовлекаются, это позволяет исключить данное заболевание при сочета­
нии лихорадки и катаральных явлений с диспепсическим синдромом. В этом слу­
чае возможно наличие вирусных диарей (ротовирусных, норавирусных), а также 
иерсиниоза или кори у взрослых.
Для многих острых форм инфекционных болезней в первые 1-2 сут характерна 
гриппоподобная клиническая картина. При этом следует учитывать отличитель­
ные особенности гриппа: сильный озноб выявляют редко, пик интоксикации на 
1-2-е сутки течения заболевания, ЛАП, увеличения селезенки и печени никогда не 
наблюдается; со 2-3-х суток выражен трахеит, длительность лихорадки (при нео­
сложненной форме) — 3 -4 сут (не более 5-6 сут), характерна относительная бради­
кардия или соответствие частоты сердечных сокращений уровню температуры тела.
Г
Л
А
В
А
2
1

жүктеу/скачать 31,6 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: