для операции, так как остающийся гнойный очаг является

обширным деструктивным изменениям, которые обнаруживаются во 
время операции. 
При отогенных внутричерепных осложнениях, обусловленных гнойным 
воспалением 
в 
среднем 
ухе, 
производится 
расширенная 
радикальная операция 
на височной кости, которая помимо обычного 
объема 
хирургического 
вмешательства, 
включает 
обязательное 
обнажение твердой мозговой оболочки 
в области 
крыши 
сосцевидной 
пещеры 
или 
барабанной 
полости 
и 
сигмовидного синуса.
Если имеется подозрение на абсцесс задней черепной ямки, твердую 
мозговую оболочку обнажают и в области траутманновского 
треугольника (медиальная стенка антрума). 
Одновременно с операцией должна быть начата антибактериальная 
терапия. Схемы лечения отогенного менингита антибиотиками 
многочисленны с точки зрения выбора антибиотиков, их комбинаций, 
доз и способов применения. Наиболее эффективно массивное и 
комбинированное введение антибиотика в начальной стадии 
заболевания, поскольку имеется бактериемия, очаги инфекции в 
оболочках не организовались и возбудитель более подвержен 
воздействию антибактериального препарата. 
В тех случаях, когда возбудитель неизвестен, но предполагается 
кокковая флора, лечение начинают с пенициллина или его 
производных, предпочтительно - защищенных от действия бета-
лактамаз. В отличие от ряда других антибиотиков, пенициллин до 
настоящего времени не утратил своего терапевтического значения 
при многих возбудителях. Применяют обычно высокие дозы 
натриевой соли пенициллина - 30 млн ЕД/сут и более, чередуя 
внутривенное капельное и внутримышечное введения. При таких 
условиях пенициллин обладает жестким бактерицидным действием на 
многие микроорганизмы. Приходится учитывать и тот факт, что это 
один из наиболее доступных антибиотиков. 
Среди полусинтетических пенициллинов широкого спектра действия, 
устойчивых к пенициллиназе, наиболее известны комбинации с 
ингибиторами бета-лактамаз: амоксициллин с клавулановой кислотой 

(аугментин, амоксиклав), ампициллин - в сочетании с сульбактамом 
(уназин). 
При 
тяжелых 
инфекциях, 
вызванных 
сочетанным 
воздействием аэробов и анаэробов, особенно при подозрении на 
поражение синегнойной палочкой, используются антипсевдомонадные 
пенициллины: тиментин (тикарциллин совместно с клавулановой 
кислотой) или тазоцин (пиперациллин также в сочетании с 
ингибитором бета-лактамаз - тазобактамом). 
Если среди возбудителей идентифицированы или предполагаются 
анаэробы, то наряду с полусинтетическими пенициллинами 
одновременно используют метранидозол (внутривенно капельно по 
500 мг 3 раза в сут). Такое сочетание широко используется и 
неоднократно подтвердило свою высокую эффективность. В ряде 
случаев, при наиболее тяжелом течении отогенного менингита, с 
первых часов назначаются одновременно до 3-4 антибактериальных 
препаратов различных групп с учетом их фармакологической 
совместимости. 
При лечении внутричерепных осложнений находят применение также 
цефалоспорины III-IV поколения. Хорошо зарекомендовали себя такие 
препараты, как цефтазидин (фортум), цефтибутен (цедекс), 
цефтриаксон (лонгацеф, роцефин), относящиеся к III поколению 
цефалоспоринов. 
В 
частности, 
цефтазидин, 
применяемый 
парентерально по 1-2 г через каждые 8-12 ч, обладает бактерицидным 
действием 
в 
отношении 
грамм-отрицательных 
(псевдомонас, 
клебсиелла, протей, нейсерия, гемофилюс, золотистый стафилококк и 
др.), анаэробных микроорганизмов, является препаратом первого 
выбора 
при 
инфицировании 
синегнойной 
палочкой. 
Цефалоспориновый антибиотик IV поколения цефпиром (кейтен) 
характеризуется широким спектром бактерицидного действия, может 
быть использован для лечения пациентов с нейтропенией и 
ослабленным иммунитетом. Цефалоспорины редко комбинируют с 
другими антибиотиками, однако при очень высокой вирулентности 
возможны сочетания с семейством ампициллина. При крайне тяжелом 
течении 
инфекции 
добавляют 
введение 
антибиотиков 
интралюмбально. К сожалению, при таких комбинациях усиливается 
возможность токсических и аллергических осложнений. 

Следует подчеркнуть, что успех антибактериальной терапии при 
отогенном менингите в немалой степени зависит от того, насколько 
своевременно и эффективно произведена хирургическая элиминация 
гнойного очага в ухе. 
Патогенетическая терапия проводится одновременно с этиотропной и 
предполагает проведение дегидратации и дезинтоксикации. В 
качестве дегидратирующих средств применяют внутривенные 
вливания маннитола по 30-60 г в сут в 250 мл изотонического р-ра 
хлорида натрия струйно; внутривенное или внутримышечное 
введение лазикса по 2-4 мл в сут; внутримышечные инъекции по 10 мл 
25% р-ра сульфата магния; р-р глюкозы 40% внутривенно по 20 мл. 
Проводя дегидратирующую терапию, необходимо следить за 
постоянством содержания электролитов в крови, особенно калия. 
Внутрь 
или парентерально вводят препараты калия (хлорид калия, панангин). 
В целях дезинтоксикации дают питье в виде соков, парентерально 
вводят гемодез, реополиглюкин, растворы Рингер-Локка, глюкозы, 
витамины В^, В
6
, аскорбиновую кислоту. Кроме того, подкожно и 
внутримышечно 
вводят 
антигистаминные 
препараты, 
глюкокортикоиды (преднизолон, гидрокортизон), внутривенно - 
трентал. 
В зависимости от общего состояния больного, деятельности 
сердечно-сосудистой системы проводится симптоматическая терапия 
(сердечные гликозиды, аналептики, анальгетики). При психомоторном 
возбуждении внутривенно вводят седуксен (2-4 мл). 
В подавляющем большинстве случаев при микробных формах 
отогенного менингита своевременное применение указанного лечения 
приводит к выздоровлению. 
Наряду с представленными обоснованными принципами лечения 
отогенного менингита, от которых отступать нельзя, длительные 
клинические наблюдения в нашей ЛОР-клинике показали, что 
встречается особое, отличное от описанного в этом разделе, 
возникновение и течение острого среднего отита, при котором нет 
гнойного отделяемого, а менингит развивается. Это встречается в тех 
случаях, когда менингит вызван 
вирусной инфекцией 
(обычно в 

период 
эпидемии 
гриппа, 
массовых 
заболеваний 
острой 
респираторной вирусной инфекцией). Вирус резко понижает общий и 
местный иммунитет, благодаря чему активизируется микрофлора, 
однако гнойного очага инфекции в начальный период еще нет. В этих 
случаях при отоскопии определяется нерезко выраженная гиперемия 
барабанной перепонки; в том случае, если имеется перфорация, 
отделяемое - жидкое, негнойного характера. На операции у таких 
больных при вскрытии сосцевидного отростка обнаруживается только 
значительная кровенаполненность всех сосудов кости и слизистой 
оболочки, гной обычно отсутствует. Операция не дает положительного 
эффекта и нередко отягощает состояние больного. Поэтому больного 
с серозным менингитом вначале следует лечить консервативно, без 
операции на ухе, и лишь при отсутствии перелома в течение 2-3 дней 
или при появлении гнойного отделяемого из уха появляется 
необходимость в операции. 

жүктеу/скачать 10,6 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: