Сборник клинических задач для государственной (итоговой) аттестации по специальности 060101 «лечебное дело»

1. 
   Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз;
   
2. 
   Расскажите о дополнительных симптомах, необходимых для уточнения диагноза;
   
3. 
   Составьте алгоритм оказания неотложной помощи;
   
4. 
   Составьте диагностическую и лечебную программу в стационаре
   
5. 
   Продемонстрируйте технику наложения и снятия швов на фантоме
   

1.Диагноз: Закрытая травма живота с повреждением полного органа, травматический шок 1 степени.

Такое предложение позволяют сделать:

• 
  анамнез, больной получил сильный удар в живот, жалобы на боли в животе и, конечно, результаты осмотра больного.
  
• 
  данные объективного исследования: бледность кожных покровов, резкое напряжение мышц живота, болезненная пальпация и симптом раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга) определяемый во всех отделах. Частота пульса и артериального давления позволяют думать о шоке 1 степени.
  

Дополнительно для уточнения диагноза можно провести перкуссию живота. Прежде всего следует определить сохранена ли печеночная тупость. Если она отсутствует, то это говорит о повреждении полого органа, содержащего газ, например, кишечника (т.е. в боюшную полость поступил газ).

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1. 
   введение сердечных препаратов;
   
2. 
   холод на живот;
   
3. 
   транспортировка в отделение неотложной хирургии в положении лежа в машине скорой помощи;
   
4. 
   инфузионная терапия по пути следования в хирургическое отделение и аутоанельгезия.
   

Больного нельзя лишний раз перекладывать, так как эти перемещения утяжеляют его состояние (усиливаются боли, увеличиваются кровотечения). Очень хорошо в момент транспортировки применить аутоанальгезию, например, закисью азота в комбинации с кислородом и одновременно осуществить внутривенное введение кровезаменителей (нефорсируя) – это борьба с шоком и профилактика его углубления.

Наркотические средства применять нельзя, чтобы незавуализировать клиническую картину.

4.Диагностическая и лечебная программа

В стационаре в неясных случаях делают обзорную Ro-графию или Ro-скопию живота для обнаружения свободного газа («серпа» под диафрагмой справа), лапароцентез с использованием шарящего катетера и, если необходимо, прибегают к лапароскопии. Если же сомнений в диагнозе нет, дополнительных исследований и аппаратно-инструментальных не делают.

Зондирование желудка следует сделать –это и диагностика(например, обнаружена кровь) и подготовка к наркозу. Больной должен помочиться, если не сможет, то следует провести катетеризацию (тоже диагностика патологии) и, наконец, следует посмотреть больного ректально.

Больных с повреждением органов живота оперируют экстренно.

Премедикация: введение наркотического средства и атропина в обязательном порядке; сердечные средства вводятся по показаниям. Внутривенно назначают введение жидкости или до поступления в операционную или уже в операционной.

Операция под интубационным наркозом. Во время операции осуществляют введение крови или кровезаменителей (что считают наиболее целесообразным в данной ситуации).

В послеоперационном периоде проводится профилактика пареза кишечника, пневмонии. пролежней, нарушений со стороны сердца и других органов.

Пути введения антибиотиков разные.

Проводится коррекция обменных процессов.

Наблюдение за состоянием раны.

Гемосорбция, плазмоферез и другие виды детоксикации по показаниям. В тяжелых случаях проводят перитонеальный диализ.

5.Првактическая манипуляция выполняется согласно алгоритму.