Сборник клинических задач для государственной (итоговой) аттестации по специальности 060101 «лечебное дело»

1. Диагноз: Истинная экзема кистей.

2. Диагностические критерии:

• 
  Жалобы на незначительный зуд, пузырьки, шелушение, чувство стягивания и покраснение кожи кистей.
  
• 
  Состояние связано с приемом цитрусовых и нервного стресса.
  
• 
  Типичная локализация и клиника: процесс локализуется на коже тыла кистей. Представлен множественными микровезикулами с серозным содержимым по типу «серозных колодцев», серозно-геморрагическими корочками, эрозиями, трещинами на эритематозно-сквамозном фоне. Мокнутие.
  

Алгоритм действия м/с при обработке кожи раствором перманганата калия (в разведении 3:10 000) и аэрозолем с ГКС «Оксикорт»:

• 
  аэрозоль с ГКС «Оксикорт»;
  
• 
  раствор перманганата калия;
  
• 
  фукарцин;
  
• 
  марлевые салфетки;
  
• 
  резиновые перчатки;
  
• 
  мыло;
  
• 
  комплект постельного и нательного белья.
  

• 
  тщательно вымойте руки горячей водой с мылом, наденьте перчатки;
  
• 
  придайте больному удобное положение, освободите кожу от одежды;
  
• 
  прочитайте название лекарственного вещества, убедитесь, что срок годности препарата не истек;
  
• 
  приготовить раствор перманганата калия в разведении 1:10 000;
  
• 
  марлевую салфетку, сложенную в 5-6 слоев, смачивают в растворе антисептика (перманганат г калия) и кладут на мокнущий очаг;
  
• 
  салфетки меняют каждые 10-15 минут в течение 1-1,5 часов;
  
• 
  процедуру выполняют 1 -2 раза в день;
  
• 
  после примочек с антисептиком, фукарцином тушируют эрозии;
  
• 
  баллон с аэрозолем встряхнуть, содержимое распрыскивать на очаги 3-4 нажатиями, на расстоянии 10 см от очага, 2-3 раза в день, 3-4 секунды;
  
• 
  больной надевает чистую одежду и меняет постельное белье;
  
• 
  вымойте руки с мылом.
  

• 
  дезинтоксикационная терапия;
  
• 
  десенсибилизирующая терапия;
  
• 
  седативные препараты;
  
• 
  гипоаллергенная диета;
  
• 
  антибиотики;
  
• 
  антигистаминные препараты;
  
• 
  ферменты.
  

4. 
   Алгоритм манипуляционных действий при заборе крови на серологическое исследование.
   

• 
  Кровь берут из локтевой вены натощак или ранее чем через 4 часа после приема пищи шприцем или одной иглой.
  
• 
  В чистую сухую пробирку вливают 5-7 мл крови.
  
• 
  На следующий день после забора крови сыворотку отделяют от сгустка.
  
• 
  Градуированной пипеткой набирают 1 мл сыворотки и вливают ее в виде двух отдельных кружков на полоску плотной бумаги размером 6x8 см2 на свободном крае бумаги надписывают фамилию, имя и отчество больного, дату забора крови и порядковый номер.
  
• 
  Сыворотку на бумаге, защищенную от прямых лучей солнца и пыли, оставляют на 24 часа при комнатной температуре для засыхания.
  
• 
  Полоску бумаги с высушенной сывороткой пересылают по почте в конверте в лабораторию.
  

Врожденный сифилис возникает вследствие инфицирования плода во время беременности. Источником заражения плода является только больная сифилисом мать. Частота заражения детей и тяжесть течения врожденного сифилиса зависят от длительности и активности сифилитической инфекции у беременной: чем свежее и активнее сифилис у матери, тем более вероятно неблагоприятное окончание беременности для ребенка. Наибольшая вероятность инфицирования плода существует у женщин, которые заразились сифилисом во время беременности или за год до ее наступления. Изредка больная сифилисом женщина, даже не лечившаяся, может родить внешне здорового ребенка, но это не исключает последующего возникновения у него признаков позднего врожденного сифилиса. Различают сифилис плода, который может вести к внутриутробной гибели плода и мертворождению на УI-УII месяцах беременности; ранний врожденный сифилис, проявляющийся у ребенка в возрасте от 0 до 2 лет; поздний врожденный сифилис, симптомы которого возникают после 2 лет. Как ранний, так и поздний врожденный сифилис могут быть с активными клиническими проявлениями (манифестный) или скрытыми.

• 
  сифилитическая пузырчатка - напряженные пузыри величиной от горошины до вишни с серозным или серозно-гнойным содержимым на инфильтрированном основании в области ладоней и подошв, реже - сгибательных поверхностях предплечий и голеней, туловище. Существует при рождении, либо проявляется в первые дни жизни.
  
• 
  диффузная инфильтрация кожи (так называемая инфильтрация Гохзингера) - диффузный инфильтрат на ладонях, подошвах, лице, волосистой части головы, реже - ягодицах, задней поверхности голеней, бедер, на мошонке и половых губах. Инфильтрированная кожа синюшно-багрового цвета, напряжена, из-за потери эластичности легко растрескивается. На губах, подбородке и у углов рта образуются глубокие трещины, после которых на всю жизнь остаются радиальные рубцы - (рубцы Робинзона - Фурнье). Возникает чаще на 8-10 неделе жизни ребенка.
  
• 
  специфический ринит часто возникает внутриутробно и проявляется с первых дней жизни; различают три стадии: 1 - сухая стадия, характеризующаяся только своеобразным дыханием в связи со значительным набуханием слизистой оболочки носа; II - катаральная стадия, при которой из носа выделяется слизистый, а в дальнейшем гнойный и кровянистый секрет; III - язвенная стадия - характеризуется обильными гнойно-кровянистыми зловонными выделениями, трещинами, эрозиями, изъязвлениями слизистой оболочки носа, приводящими иногда к носовым кровотечениям; закрытие носовых ходов секретом вызывает шипящее сопение, ребенок начинает дышать через рот, а во время сосания вынужден все время отрываться от груди, так как не может дышать через нос, забитый корками; это вызывает резкое нарушение питания; в отделяемом из носа обнаруживаются бледные трепонемы; в дальнейшем возникают глубокие изъязвления слизистой оболочки с переходом патологического процесса на хрящ и кости; возникают остеохондриты. типичные гуммозные образования и диффузная мелкоклеточная инфильтрация всей слизистой оболочки носа; эти изменения могут привести к некрозу носовой перегородки с перфорацией и выделением маленьких костных секвестров; вследствие прободения носовой перегородки, разрушения носовых хрящей и костей возникает деформация носа - так называемый седловидный нос с вдавленной и расширенной спинкой ("террасоподобный" нос, нос в форме "лорнетки", "козлиный" нос), все патологические изменения, как правило, локализуются преимущественно в передней части носа; при распространении процесса на твердое небо может образоваться круглая перфорация, слизистая оболочка гортани поражается в виде гипертрофического катара, единичных папул, поверхностного некроза; клинически изменения проявляются хрипами, афонией вплоть до стеноза гортани, иногда на слизистых оболочках щек, твердого и мягкого неба, а также на краях языка; в области зева появляются белесоватые папулы с наклонностью к эрозированию и изъязвлению, с выделением огромного количества бледных трелонем.
  
• 
  остеохондрит длинных трубчатых костей (Вегенера) - возникает обычно внутриутробно; поражение расположено между эпифизом и диафизом трубчатых костей, в зоне пролиферации хряща; рентгенологически различают 3 стадии остеохондрита; для I стадии характерна светлая или беловато-желтая слегка зазубренная полоска шириной 2 мм (в норме 0,5 мм) в зоне предварительного обызвествления; эти изменения без других симптомов врожденного сифилиса не могут служить признаком болезни, они иногда наблюдаются при других заболеваниях и даже у здоровых детей; во II стадии остеохондрита имеется расширенная (до 2-4 мм) светлая полоска с зазубренными краями, обращенными в сторону эпифиза; типичны расширение зоны обызвествления, зубчатость и полоса разрежения под зоной обызвествления; в III стадии образуется грануляционная ткань, расположенная под хрящевым слоем ближе к диафизу; на рентгенограммах видна темная, шириной 2-4 мм полоса разрежения на границе между эпифизом и диафизом; в этой стадии мало костных перекладин, поэтому даже при небольшой травме эпифиз отделяется от диафиза, происходит внутриэпифизарный перелом кости и возникает ложное параличеподобное состояние (так называемый псевдопаралич Парро); эти изменения наступают обычно лишь в первые месяцы после рождения, при псевдопараличе Парро движений в пораженной конечности нет; верхние конечности паретичны при изменениях в плечевых суставах, а если поражены лучезапястные суставы, то кисти согнуты (положение "тюленьих лапок"), на нижних конечностях - контрактуры; при малейшей попытке к пассивному движению ребенок вскрикивает, плачет из-за резкой боли; чувствительность сохранена, электровозбудимость мышц нормальная;
  

• 
  папулезная сыпь на конечностях, ягодицах, лице, иногда по всему телу, в местах мацерации - эрозивные папулы и широкие кондиломы;
  
• 
  розеолезная сыпь - чаще возникает на фоне реакции обострения;
  
• 
  рауцедо - сифилитическая осиплость голоса, вплоть до афонии;
  
• 
  алопеция (плешивость) - в одних случаях очажки выпадения волос (волосистая часть головы, брови, ресницы) неправильно округлой формы диаметром 1-1,5 см, расположены беспорядочно и не сливаются между собой, в очажках выпадают не все волосы, рисунок кожи сохранен; в других - происходит равномерное выпадение волос, начиная с висков и затем по всей волосистой части головы (в отдельных случаях могут выпадать все волосы, включая пушковые); в ряде случаев - наличие у одного больного как мелкоочагового, так и диффузного облысения;
  
• 
  поражения костей в виде периостита, остеопороза и остеосклероза, костных гумм;
  
• 
  поражения внутренних органов в виде специфических гепатита, гломерулонефрита, миокардита, эндо- и перикардита и др.; поражение легких в виде белой пневмонии встречается редко, так как большинство плодов погибает внутриутробно или дети умирают в первые дни жизни. Реже отмечается поражение надпочечников, яичек.
  
• 
  поражения центральной нервной системы преимущественно в виде специфического менингита и гидроцефалии. Из-за повышенного внутричерепного давления у некоторых детей возникают судороги. Характерным признаком раздражения мозговых оболочек является "беспричинный" крик ребенка днем и ночью, независимо от приема пищи (так называемый симптом Систо). Встречаются эпилептиформные припадки. У некоторых детей на 2-3-м месяце жизни развивается водянка головного мозга. В связи с этим меняются форма и объем черепа, он становится удлиненным, с выдающимися лобными буграми.
  

• 
  характерный внешний вид: новорожденный малого размера, малого веса, с явлениями гипотрофии, вплоть до кахексии. Кожа морщинистая. Дряблая, грязно-желтого цвета; ребенок имеет своеобразный "старческий вид";
  
• 
  гипотрофия;
  
• 
  изменения периферической крови - гипохромная анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ, тромбоцитопения, замедление свертывания крови;
  
• 
  гепатоспленомегалия;
  
• 
  увеличение периферических лимфатических узлов, особенно кубитальных;
  
• 
  хориоретинит: различают 4 типа хориоретинита; при первом типе на глазном дне в области экватора видны мелкие пигментные очаги, зрение страдает мало; второй тип характеризуется желтовато-красными очагами, расположенными по периферии, и мелкими депигментированными участками в центральной части глазного дна (так называемый симптом "соли с перцем"); изменение сосудистой оболочки, поражение сосудов сетчатки сопровождают третий тип хориоретинита, при этом часто страдает зрение; при четвертом типе отмечается вторичная пигментная дегенерация сетчатки; очаги поражения располагаются преимущественно по периферии глазного дна и часто сливаются между собой; в грудном возрасте часто наблюдаются конъюнктивиты, ириты, папиллоретиниты и очень редко - кератиты; атрофия зрительного нерва, приводящая к полной потере зрения, в грудном возрасте встречается редко.
  
• 
  онихии и паронихии, в области ногтевых валиков в связи с диффузной инфильтрацией возникают краснота, отек, эрозии, трещины, присоединяются пиококковая инфекция, приводящая к заболеванию ногтевого ложа; при этом типе паронихии отпадают все ногтевые пластинки; после специфического лечения часто отрастают нормальные ногти; встречается сухой тип сифилитической онихии, характеризующейся лишь выраженным шелушением на поверхности ногтевых валиков; ногти становятся атрофичными, ломкими; описаны и некоторые другие формы ониходистрофии (изменение ногтей в виде теннисной ракетки, пахионихии, трубчатые, продолговатые ногтевые пластинки и др.); на ногтях появляются поперечные бороздки.