Дозы ингибиторов АПФ (мг)(рекомендуемые дозы при ХСН, ВНОК, 2010)

Дозы ингибиторов АПФ (мг)(рекомендуемые дозы при ХСН, ВНОК, 2010)

• При гипотензии (АДс 85-100 мм Hg) стартовые дозы в 2 раза ниже
• При СКФ < 60 мл/мин – 1/2 дозы, при < 30 мл/мин – ¼ дозы

Дозы антагонистов рецепторов 1 типа к А II

-Адреноблокаторымеханизм действия: Блокада симпатической нервной системы, находящейся в состоянии гиперактивности и опосредованно -  активности РААС, эндотелиальной функции и цитокинов. Кардиопротективное действие -адреноблокаторов.

•  дисфункцию и гибели КМЦ путем некроза и апоптоза
•  число гибернирующих (находящихся в «спячке» КМЦ
• при длительном применении за счет увеличения зон сокращающегося миокарда улучшают гемодинамику
•  ГЛЖ  диастолической дисфункции
•  ЧСС
•  ишемию миокарда в покое и при ФН
•  частоту желудочковых аритмий
•  фиброз миокарда ( риск внезапной смерти).
• NB! Оказывают отрицательный инотропный эффект.2 фазный эффект

Влияние бета-блокаторов на ремоделирование миокарда при ХСН

• Некроз (после ИМ)

• «Живые» кардиомиоциты
• Немедленный ответ
• СВ (ЧСС и  сократимости)
• но
•  потребления О2
• расслабления

• Бета-блокаторы

• «Живые» кардиомиоциты
• Отдаленный ответ: СВ
• Гибели КМЦ (апоптоз)
• спящих КМЦ («оживание»)
• Сократимости

• «Спящие»
• КМЦ

• Спящие»
• Кардиомиоциты:

• «Ожившие» из спячки КМЦ

БЕТА-БЛОКАТОРЫ

• Препараты используются дополнительно к ИАПФ
• У больных со стабильным состоянием
• Начало терапии с 1/8 средней терапевтической дозы
• Медленное титрование дозы (удвоение дозы не ранее, чем через две недели)
• Опасность гипотонии требует особенно тщательного контроля в первые 2 недели
• Противопоказания:
• БА и тяжелая патология бронхов
• Симптомная брадикардия ( 50 уд /мин)
• Симптомная гипотония ( 85 мм рт. ст.)
• АВ блокада II и III степени
• Тяжелый облитерирующий эндартериит
• В этом случае возможная альтернатива – ивабрадин (блокатор If каналов)

Дозы бета-адреноблокаторов начальная доза – 1/8 от терапевтической, увеличение дозы – раз в 2 недели

Диуретики

• Устраняют отечный синдром и улучшают клиническую симптоматику, но не замедляют прогрессирования СН и не улучшают прогноз
• Применяются при клинических признаках застоя (II А стадия, II ФК)
• Лечение начинают с применения слабейшего препарата из эффективных у данного больного (тиазидные, затем более мощные «петлевые»)
• Лечение следует начинать с малых доз, в последующем увеличивая до достаточных
• В активной фазе превышение диуреза над выпитой жидкостью д.б. 1 литр в день при снижении веса ежедневно на 1 кг
• В поддерживающей фазе диурез д.б. сбалансированным и масса тела стабильной при ежедневном назначении мочегонных

Дозы диуретиков (мг)

Антагонисты альдостерона (спиронолактон)

• Следует назначать при наличии у больного тяжелой СН с (III-IV ф. к.), несмотря на терапию диуретиками/ ИАПФ и бета-блокаторами для более полной блокады РААС
• При декомпенсации СН «высокие» дозы 100-300 мг/д на 1-3 недели (до компенсации) - диуретик, затем длительно в «малых» дозах 25-50 мг/д – нейромодулятор
• Необходимо контролировать уровень калия и креатинина, определить через 4-6 дней после начала терапии.
• При ХПН в анамнезе, К >5,2 и креатинина > 130 мкмоль/л требует тщательного клинического и лабораторного контроля через 2 и 4 недели, затем 1 раз в месяц и 1 раз в 6 мес в последующем.

Сердечные гликозиды

• Не улучшают прогноз, не замедляют прогрессирования СН, но улучшают клиническую симптоматику не только у больных с ФП, но и с синусовым ритмом.
• 3 механизма:
• + инотропный
• (-) хронотропный
• нейромодуляторный
• При фибрилляции предсердий – препарат «первой» линии
• При синусовом ритме – показан больным с
• ФВ < 25%,
• большими размерами сердца (КТИ > 55%)
• Неишемическая этиология СН

Сердечные гликозиды

Патогенез СН

•  Нагрузки на левый желудочек
• Ремоделирование
• миокарда

•  Сократительной функции ( СВ)

• Периферическая
• вазоконстрикция
• ( ОПСС)

• Компенсаторные механизмы
• (Нейрогуморальная активация)
•  СНС  ЧСС
• РААС А II, A
• ПНП, МНП и АДГ
• цитокинов (ФНО)

• Повреждение или перегрузка миокарда

• Задержка Na и H2O

•  Венозного возврата
• в сердце

• Сердечные гликозиды

• ИАПФ АРА II АА ББ

• ИАПФ
• АРА II
• АА

• Диуретики

• ИАПФ
• АРА II

Хирургические и электрофизиологические методы лечения СН

• Электрофизиологические методы (сочетание с лекарств. терапией)
• Имплантация обычных электрокардиостимуляторов (ЭКС)
• СССУ
• АВ блокады II и III степени
• Ресинхронизирующая терапия – 3-х камерная стимуляция
• QRS ≥ 0,12 и по данным ЭХОкг и  ФВ, которая не может быть компенсирована лекарственной терапией
• Имплантация кардиовертера-дефибриллятора
• В анамнезе остановка сердца или желудочковые тахикардии (профилактика ВСС Хирургические и механические методы (сочетание с лекарств. терапией)
• АКШ, аневризмэктомия
• Коррекция митральной регургитации (пластика, протезирование МК)
• Кардиомиопластика с использованием лоскута широчайшей мышцы спины – неэффективна
• Частичная вентрикулотомия – хирургическое ремоделирование сердца (операция Батисты) – не эффективна
• Имплантация искусственного ЛЖ – микротурбина и маленький электродвигатель через бедренную артерию и аорту помещается в ЛЖ (перекачивает до 6 л крови в минуту)
• Имплантация сетки, ограничивающей размеры сердца в диастолу сердца сетчатым эластическим каркасом (ACCORN, MYOSPLINT)
• Имплантация искусственного ЛЖ
• Трансплантация сердца

• Стратегия лечения ХСН

• I стадия

• IIА стадия

• IIБ стадия

• III стадия

• ИАПФ

• АРА

• БАБ

• АА

• Диуретики

• Гликозиды

• ИКД

• Ресинхронизация

• Хирургические методы

• (Кандесартан наравне с ИАПФ, лозартан и валсартан при непереносимости ИАПФ)

• (Эналаприл, каптоприл, фозиноприл, периндоприл и др.)

• Только после ИМ

• (Бисопролол, карведилол, метопролол сукцинат )

• Спиронолактон при ХСН III, IV ф кл.

• При клинических признаках застоя

• При фибрилляции предсердий; при синусовом ритме при ФВ < 30%

• После остановки сердца, реанимации; при ФВ < 30-35 % и неэффективности терапии

• При ФВ < 35 % и QRS > 120 мс

• Трансплантация, ИЛЖ, наружный каркас

Хирургическое лечение ХСН

• 1. Малая хирургия :
• -Бивентрикулярная стимуляция (СРТ-сердечная ресинхронизирующая терапия)
• -Имплантация иКВД
• 2. Большая хирургия:
• -Реваскуляризация
• -Пластика митрального клапана
• -Аневризмэктомия и пластика ЛЖ
• -Трансплантация сердца
• -Устройства, ограничивающие размеры ЛЖ
• -ИЛЖ

• СРТ+/ иКВД _

• ФК I ФК II ФК III ФК IV, ст. D

• Уменьшить Na 2 гр
• Наблюдение в кл. ХСН ХОСПИС

• Инотропы, иЛЖ, ТС

• Пластика МК

• Виды терапии ХСН в зависимости
• от ФК и стадии

• Диуретики, Дигоксин

• Ант. альдостерона

• ,

• иАПФ / Сартаны

• Бета АБ + КОРАКСАН

• Антагонисты альдостерона

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ – клинический синдром, характеризующийся быстрым возникновением симптомов, определяющих нарушение систолической и/или диастолической функции сердца (сниженный СВ, недостаточная перфузия тканей, повышенное давление в капиллярах легких, застой в тканях). (Российские рекомендации ВНОК «Диагностика и лечение острой сердечной недостаточности» 2006)

Основные причины и факторы, способствующие развитию острой сердечной недостаточности (Российские рекомендации ВНОК «Диагностика и лечение острой сердечной недостаточности» 2006)

• Декомпенсация ХСН
• Обострение ИБС (ОКС)
• - инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия с распространенной ишемией миокарда
• - механические осложнения ОИМ
• - ИМ правого желудочка
• Гипертонический криз
• Остро возникшая аритмия
• Тяжелая патология клапанов сердца
• Тампонада сердца
• Расслоение аорты

Основные причины и факторы, способствующие развитию острой сердечной недостаточности (Российские рекомендации ВНОК «Диагностика и лечение острой сердечной недостаточности» 2006)

• Несердечные факторы
• Недостаточная приверженность лечению
• Перегрузка объемом
• Инфекции, особенно пневмония и септицемия
• Тяжелый инсульт
• Обширное оперативное вмешательство
• Почечная недостаточность
• Бронхиальная астма
• Передозировка лекарственных средств
• Злоупотребление алкоголем
• феохромоцитома
• Синдром высокого СВ (сердечного выброса)
• Септицемия
• Тиреотоксический криз
• Анемия
• Шунтирование крови

Острая сердечная недостаточность (отек легких) Патогенез:

•  давления в ЛЖ
• 
•  капиллярного давления в малом круге кровообращения
• 
• фильтрации плазмы крови из просвета капилляров в интерстициальное пространство (интерстициальный отек)
• 
• жидкость пропотевает в альвеолы (альвеолярный отек) нарушения альвеолярно-капиллярного обмена

Острая сердечная недостаточность (отек легких)

• Тяжелый респираторный дистресс синдром
• Клинические проявления
• Одышка, удушье, усиливающееся в горизонтальном положении (ортопноэ)
• Сердцебиение
• Кашель сухой или с пенистой розоватой мокротой
• Беспокойство
• Кожные покровы бледные, влажные
• При аускультации легких:
• многочисленные влажные хрипы
• нередко бронхоспазм
• На рентгенограмме легких:
• Расширение, нечеткость корней легких
• Усиление легочного рисунка, особенно в нижних отделах
• Насыщение артериальной крови кислородом < 90% до начала терапии
• ЭКГ
• ЭХОКГ (систолическая или диастолическая дисфункция ЛЖ)

Острая сердечная недостаточность (кардиогенный шок)

• Клинический синдром, характеризующийся гипоперфузией тканей из-за СН, которая сохраняется после коррекции преднагрузки.
• Клинические проявления
• Артериальная гипотония (САД < 90 мм рт.ст. или снижение АДср. > 30 мм рт.ст.)
• и/или снижение скорости диуреза < 0,5 мл/кг • час
• Гипоперфузия тканей
• Симптоматика м.б. связана с тахиаритмией или с брадиаритмией (аритмический шок)
• Истинный кардиогенный шок (выраженная сократительная дисфункция)

Классификация СН при инфаркте миокарда (T.Killip, 1967)

Острая сердечная недостаточность Принципы лечения.

• Цель лечения – быстрая стабилизация гемодинамики и уменьшение симптомов (одышки и /или слабости)
• Мониторирование АД, ЧСС, ЧД, ЭКГ и температуры тела
• - Оксигенотерапия (ингаляция увлажненного 100% О2, дыхательная поддержка в режиме ППД (спонтанное дыхание под постоянным положительным давлением) - СPAP (Continued positive airways pressure)
• Пеногасители – ингаляция 30% этилового спирта
• Морфин (особенно при наличии боли, возбуждения и выраженной одышки) вызывает венозную и небольшую артериальную дилатацию, уменьшает ЧСС–
• (морфина сульфат 5-10 мг в/в дробно)
• Вазодилататоры-  давление в малом круге кровообращения путем  преднагрузки -  венозный застой без снижения СВ
• Нитраты
• - нитроглицерин сублингвально (0,4 мг) или
• - внутривенно капельно (10-200 мкг/мин) (под контролем АД)
• Нитропруссид натрия – 0,3-1-5 мкг/кг • мин
• Нисеритид – рекомбинантный МНП человека, идентичный эндогенному
• Диуретики – вазодилатирующее действие и  объема циркулирующей крови
• фуросемид (лазикс) 20- 40- 60 мг в/в
• Торасемид 10-20-100 мг
• Инотропные средства - применяются для увеличения СВ на фоне низкого АД
• (добутамин 2-3 мкг/кг •мин, допамин 2 мкг/кг •мин
• Ингибиторы фосфодиэстеразы III (милринон, эноксимон) можно применять при N АД
• Левосимендан (сенситизатор кальция) – инотропное и сосудорасширяющее действие
• Сердечные гликозиды (только при мерцательной аритмии, трепетании предсердий)

Хирургическое лечение сердечной недостаточности

• Реваскуляризация миокарда (АКШ)
• Имплантация ЭКС
• Имплантация кардиовертера-дефибриллятора
• Пластика атриовентрикулярного кольца
• Протезирование клапанов
• Аневризмэктомия
• Кардиомиопластика
• Операция Батисты
• Ресинхронизация миокарда
• Трансплантация сердца

Перечень мероприятий по ведению больного с СН

• Установить наличие у больного СН
• Оценить тяжесть симптомов
• Уточнить этиологию СН
• Выявить провоцирующие причины и факторы, усугубляющие течение болезни
• Выявить сопутствующие заболевания, оценить их связь с СН
• Оценить вероятность осложнений
• Оценить прогноз
• Провести разъяснительную работу с пациентом и его родственниками
• Назначить необходимое лечение
• Следить за течением заболевания и реагировать на изменение состояния пациента