Предварительный диагноз должен логически вытекать из фактов, полученных при выяснении жалоб, сборе анамнеза и объективном исследовании больного. Перед формулировкой предварительного диагноза следует его обоснование:
На основании жалоб больного (каких именно ……), данных анамнеза (болезни, жизни ……)и данных объективного обследования (каких, конкретно ……) можно поставить предварительный диагноз: … … … . В формулировке предварительного диагноза должны быть выделены: основное заболевание, осложнения и сопутствующие.
Обосновывается основное заболевание (если их несколько, то каждое отдельно), осложнения основного заболевания, сопутствующие заболевания.
Например:
На основании жалоб на интенсивные боли в эпигастральной области, возникающие после еды, купирующиеся приемом антацидов (Маалокса или Омепразола), отрыжки воздухом;
анамнеза заболевания: Подобные боли впервые возникли 5 лет назад и повторялись ежегодно, каждую осень;
анамнеза жизни: Питание нерегулярное, психоэмоциональные перегрузки на работе, отец умер от прободения язвы желудка в возрасте 60 лет;
объективных данных: При пальпации имеется локальное напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность в эпигастральной области можно поставить предварительный диагноз:
Язвенная болезнь, в стадии обострения. Язва желудка.
При составлении плана обследования больного следует учитывать, что его проведение преследует две цели:
доказательство (верификация) основного предварительного диагноза и исключение других заболеваний со сходной клинической симптоматикой (дифференциальная диагностика), и
определение общего функционального статуса больного.
План обследования должен включать все необходимые для больного лабораторные и инструментальные исследования и объяснение, с какой целью будет применяться тот или иной метод обследования.
Достарыңызбен бөлісу: |
