(құжаттың нөмірі және сериясы, кім және қашан берді) __________________________________________________________________________ 6. Ұлты ___________________________________________________________________ (қалауы бойынша көрсетіледі) 7. Діни нанымы ____________________________________________________________ (қалауы бойынша көрсетіледі) 8. Қазақстан Республикасының аумағында тудыңыз ба және КСРО азаматтығында тұрдыңыз ба немесе Қазақстан Республикасының аумағында тудыңыз (қажет емесі сызылсын) ______________________________________________________________________ (көрсетілген мәліметтерді растайтын құжат) 9. Қазақстан Республикасының азаматтығында тұрған еңбекке жарамсыз ата-анаңыз бар ма _____________________________________________________________________ (тегі, аты, әкесінің аты (бар болған жағдайда), туған күні, еңбекке жарамсыздығын растайтын құжат) __________________________________________________________________________ 10. Қазақстан Республикасында тұрақты тұруға рұқсат және тұруға ықтиярхат беру туралы бұрын өтінішпен жүгіндіңіз бе __________________________________________________________________________ (егер иә болса, қашан және қандай органға, қандай шешім қабылданды) 11. Отбасы жағдайы ________________________________________________________ (үйленген (тұрмыста), бойдақ (тұрмысқа шықпаған), __________________________________________________________________________ ажырасқан, неке қию (бұзу) туралы куәлік, берілген күні және орны) 12. Кәмелеттік жасқа толмаған (оның ішінде асырап алынған, қамқорындағы, қарамағындағы) балаларын қоса алғанда, Қазақстан Республикасының аумағында уақытша тіркеуі бар отбасы мүшелері:
Бағалы қағаздадан және коммерциялық ұйымдарда қатысу үлесінен табысы
7
Зейнетақысы, стипендиясы және өзге әлеуметтік төлемдері немесе табысы (қандай екені көрсетілсін)
15. Жеке сәйкестендіру нөмірі (егер бар болса) _______________________________________________________________________________
(куәлігінің нөмірі, берген күні мен орны, оны берген органның атауы)
16. Сіз Қазақстан Республикасынан тыс жерлерге әкімшілік елден шығаруға не болмаса өтініш берудің алдында бес жыл ішінде елден қууға ұшырадыңыз ба ________________________________________________________________________________
(егер ұшырасаңыз, неше рет және қашан)
17. Сіз ауыр немесе аса ауыр қылмыс не болмаса қауіпті деп танылған қылмысты қайта жасағаныңыз үшін заңды күшіне енген сот үкімімен сотталдыңыз ба ________________________________________________________________________________
18. Қазақстан Республикасының аумағында не болмаса одан тыс жерлерде ауыр немесе аса ауыр қылмыс жасағаныңыз үшін жабылмаған немесе алынбаған соттылығыңыз бар ма ______________________________________________________________________________
(егер болса, неше рет және қашан)
19. Шетелдіктердің Қазақстан Республикасында болу (тұру) режимін қамтамасыз ету бөлігінде Қазақстан Республикасының заңнамасын бұзғаныңыз үшін әкімшілік жауапкершілікке тартылдыңыз ба?
20. Адамның иммунитеті тапшылығы вирусымен туындайтын аурумен, нашақорлықпен, айналадағылар үшін қауіпті болып табылатын жұқпалы аурумен ауырмайсыз ба ____________________________________________
(егер ауырсаңыз, нақты қайсысымен)
21. Ата-анасы Қазақстан Республикасында тұрақты тұруға қалдыру туралы рұқсат алған кезде жазылатын/дербес рұқсат алатын бала туралы мәлімет (тегі, аты, әкесінің аты (бар болған жағдайда), туған күні мен жері, азаматтығы) __________________________________________________________________
Көрсетілген балалардың басқа ата-анасы туралы мәлімет (тегі, аты, әкесінің аты (бар болған жағдайда), туған күні, азаматтығы, тұрғылықты жері)
22. Уақытша тұратын жерінің мекенжайы, телефоны ________________________________________________________________________________
Маған Қазақстан Республикасында тұрақты тұруға "Халықтың көші-қоны туралы" Қазақстан Республикасы Заңының 48-бабымен көзделген жағдайларда рұқсат беруден бас тартылуы не болмаса берілген тұруға ықтиярхаттың күші жойылуы мүмкін екені туралы ескертілді. Ұсынылған құжаттардың тұпнұсқалығын және жазылған мәліметтердің шынайылығын растаймын.
20__ жылғы "___" _______________________________________________ _______________________________________________________________
(өтініш берліген күні) (өтініш берушінің қолы, лауазымды адам болған кезде қойылады)
20__ жылғы "___" __________________ өтініш қарауға қабылданды.
Өтініштің толтырылғанының дұрыстығын және қажетті құжаттардың бар-жоғын тексердім, өтінішке мен болған кезде қол қойылды, өтініш берушінің қолының түпнұсқалығын растаймын __________________________ (арнайы атағы (егер бар болса), құжатты қабылдаған уәкілетті лауазымды адамның лауазымы, тегі, аты-жөні)
Өтініш қысқартуларсыз, аббревиатураларсыз, түзетулерсіз және шимайсыз қолмен немесе техникалық құралдарды (жазу машинкалары, компьютерлер) пайдалана отырып толтырылады.
Сұрақтарға жауап жан-жақты болуы тиіс. Қолмен орындалған мәтін түсінікті болуы тиіс.
Осы тармақты толтырған кезде мекемелердің атауы өтініш беруші сонда жұмыс істеген кезеңде қалай аталса солай аталуы тиіс.
Егер өтініш беруші заңды тұлғаның білімінсіз кәсіпкер болып табылса, онда тіркеу туралы туралы куәліктің нөмірі, тіркеген органның атауы және берілген орны көрсетіледі.
Егер өтініш берушіге зейнетақы тағайындалса, зейнетақы түрі, зейнетақы куәлігінің нөмірі, оны кім және қашан бергені көрсетіледі.
Ақпараттық жүйелерде қамтылған заңмен күзетілетін құпияларды құрайтын мәліметтерді пайдалануға келісемін.