Сообщение: первичное повторное (дата первичного ___________________)
|
ВРАЧ или другое лицо, сообщающее о НПР
ФИО:
Должность и место работы:
Адрес учреждения:
Телефон:
Подпись: Дата:
|
ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ
Инициалы:
Лечение: амбулаторное стационарное
№ амбулаторной карты или истории болезни __________
Возраст: _________
Пол: М Ж
Вес (кг): __________
|
ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС), предположительно вызвавшее НПР
|
Международное непатентованное название (МНН)
|
|
Торговое название (ТН)
|
|
Производитель, страна
|
|
Номер серии
|
Путь введения
|
Суточная доза
|
Дата начала терапии
|
Дата обнаружения ПД
|
Показание
|
|
|
|
/ /
|
/ /
|
|
ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению)
Укажите «НЕТ», если других лекарств пациент не принимал
|
МНН
|
ТН
|
Путь введения
|
Дата начала терапии
|
Дата прекращения терапии
|
Показание
|
|
|
|
/ /
|
/ /
|
|
|
|
|
/ /
|
/ /
|
|
|
|
|
/ /
|
/ /
|
|
|
|
|
/ /
|
/ /
|
|
|
|
|
/ /
|
/ /
|
|
НПР, предположительно связанные с приемом лекарственного средства
|
Диагноз и/или симптомы:
|
Дата начала НПР:
______/_______/______
Дата разрешения:
______/_______ /______
|
Предпринятые меры:
Без лечения Отмена подозреваемого ЛС
Снижение дозы подозреваемого ЛС Отмена сопутствующего лечения
Лекарственная терапия Немедикаментозная терапия (в т.ч. хирургическое
вмешательство)
|
Дополнительная лекарственная 1.
терапия (если понадобилась) 2.
3.
|
Исход:
выздоровление без последствий госпитализация или ее продление
угроза жизни инвалидность
состояние без динамики рождение ребенка с врожденной аномалией
смерть не известно
|
Значимая дополнительная информация, включая анамнестические данные, подозреваемые лекарственные взаимодействия:
|
Для врожденных аномалий указать все другие ЛС, принимаемые во время беременности, а также дату последней менструации:
|
Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо.
|
Извещения высылать одним из следующих способов:
По почте, по адресу: Москва, 123182, ул. Щукинская, д.6.
По факсу: (499) 190-34-61
По электронной почте на e-mail: adr@regmed.ru
|
