Острый холецистит
- неспецифическое воспаление желчного пузыря. В 85-95%
воспаление желчного пузыря сочетается с камнями. Более чем в 60% случаев острого
холецистита из желчи высевают микробные ассоциации: чаще кишечную палочку,
стрептококки, сальмонеллы, клостридии и др. В ряде случаев острый холецистит
возникает при забросе панкреатических ферментов в желчный пузырь
(ферментативный холецистит).
Возможно попадание инфекции в желчный пузырь при сепсисе. Коллагенозы,
приводя к сужению и тромбозу пузырной артерии, могут обусловить развитие
гангренозных форм острого холецистита. Наконец, примерно в 1% случаев причиной
острого холецистита является опухолевое его поражение, приводящее к обструкции
пузырного протока.
Таким образом, в подавляющем большинстве случаев для возникновения
острого холецистита необходима обструкция пузырного протока или самого
желчного пузыря в области гартмановского кармана. Застой желчи с быстрым
развитием инфекции обусловливает типичную клиническую картину заболевания.
Нарушение барьерной функции слизистой оболочки желчного пузыря может быть
обусловлено некрозом в результате значительного повышения внутрипросветного
давления при обструкции пузырного протока; кроме того, прямое давление камня на
слизистую оболочку приводит к ишемии, некрозу и изъязвлению. Нарушение
барьерной функции слизистой оболочки ведет к быстрому распространению
воспаления на все слои стенки пузыря и появлению соматических болей.
Симптомы острого холецистита, течение острого холецистита. Острый
холецистит чаще возникает у женщин старше 40 лет. Ранние симптомы острого
холецистита весьма разнообразны. Пока воспаление ограничено слизистой
оболочкой, имеется только висцеральная боль без четкой локализации, часто
захватывающая эпигастральную область и область пупка. Боль обычно имеет тупой
20
характер. Напряжение мышц и локальная болезненность не определяются. Изменения
со стороны крови в этот период могут отсутствовать.
Диагноз острый холецистит основывается прежде всего на анамнезе
(появление болей после погрешности в диете, волнениях, тряской езде),
болезненности при пальпации края печени и области желчного пузыря. Однако при
возникновении полной обструкции пузырного протока и быстром присоединении
инфекции боль значительно усиливается, перемещается в правое подреберье,
иррадиирует в надключичную область, межлопаточное пространство, поясничную
область. Тошнота, рвота, иногда многократная (особенно при холецистопанкреатите).
Кожные покровы могут быть иктеричны (в 7-15% острый холецистит сочетается с
холедохолитиазом). Температура субфебрильная, однако она может быстро
повышаться и достигать 39 °С.
Осложнения заболевания острый холецистит: разлитой перитонит. Острый
холецистит является одной из наиболее частых причин разлитого перитонита.
Клиническая картина: типичное начало заболевания, обычно на 3-4-й день
отмечаются значительное усиление болевого синдрома, напряжение мышц всей
брюшной стенки, разлитая болезненность и положительные симптомы раздражения
брюшины по всему животу. Несколько отлична клиническая картина при
перфоративном холецистите: в момент перфорации желчного пузыря может быть
кратковременное уменьшение боли (мнимое благополучие) с последующим
нарастанием перитонеальных симптомов и усилением боли.
Подпеченочный
абсцесс
возникает
в
результате
отграничения
воспалительного процесса при деструктивном холецистите за счет большого
сальника, печеночного угла ободочной кишки и ее брыжейки. Длительность
заболевания обычно более 5 дней. У больных выражен болевой синдром в правой
половине живота, высокая температура, иногда гектического характера. При осмотре
язык обложен, живот отстает при дыхании в правой половине, иногда на глаз
определяется образование, ограниченно смещающееся придыхании. При пальпации -
напряжение мышц и болезненный неподвижный инфильтрат различного размера. При
обзорном рентгенологическом исследовании органов брюшной и грудной полости
обнаруживают парез ободочной кишки, ограничение подвижности правого купола
диафрагмы, возможно небольшое скопление жидкости в синусе. Очень редко
выявляют уровень жидкости в полости гнойника. В диагностике помогает
ультразвуковое исследование печени и желчевыводящих путей.
Эмпиема желчного пузыря обусловлена закупоркой пузырного протока с
развитием инфекции в желчном пузыре при сохранении барьерной функции
слизистой оболочки. Под влиянием консервативной терапии боль, свойственная
острому холециститу, уменьшается, но полностью не проходит, беспокоит чувство
тяжести в правом подреберье, незначительное повышение температуры, в крови
может быть небольшой лейкоцитоз. Живот мягкий, в правом подреберье
прощупывается умеренно болезненный желчный пузырь, подвижный, с четкими
контурами. Во время оперативного вмешательства при пункции пузыря получают
гной без примеси желчи.
Лечение острого холецистита. Срочная госпитализация в хирургический
стационар. При наличие разлитого перитонита показана экстренная операция. Перед
операцией - премедикация антибиотиками. Операцией выбора является
холецистэктомия с ревизией желчевыводящих путей, санацией и дренированием
брюшной полости. Летальность при экстренных оперативных вмешательствах
достигает 25-30%, особенно высока она при септическом шоке.
При отсутствии явлений разлитого перитонита показано проведение
консервативной терапии с одновременным обследованием больного (органов
дыхания, сердечно-сосудистой системы, ультразвуковое исследование с целью
21
выявления конкрементов в желчном пузыре). В комплекс консервативной терапии
входят: местно - холод, внутривенное введение спазмолитиков, дезинтоксикационная
терапия, антибиотики широкого спектра. При подтверждении калькулезного
характера
холецистита
(ультразвуковым
исследованием)
и
отсутствии
противопоказаний со стороны органов дыхания и кровообращения целесообразна
ранняя (не позже 3 сут от начала заболевания) операция: она технически проще,
предотвращает развитие осложнений острого холецистита, дает минимальную
летальность. При выраженной сопутствующей патологии, особенно в пожилом
возрасте, для адекватной подготовки больного к операции можно использовать
лапароскопическую пункцию пузыря с аспирацией содержимого и промыванием его
полости антисептиками и антибиотиками. Через 7-10 дней проводят операцию -
холецистэктомию с ревизией желчевыводящих путей.
Профилактикой острого холецистита является своевременное оперативное
лечение желчнокаменной болезни.
Достарыңызбен бөлісу: |