ГЛАВА 3. ПРОБЛЕМНО-СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Вы - фельдшер. К Вам обратилась мать 6-летнего ребенка с жалобами на повышение температуры, боль в горле при глотании у малыша. Болен 3-й день. Из анамнеза - перенес скарлатину в 4-летнем возрасте.

1. Какие заболевания протекают с синдромом ангины?

2. Какие дополнительные сведения нужно получить от матери:

• 
  по другим жалобам,
  
• 
  по эпид. анамнезу и прививочному анамнезу?
  

• 
  при оценке общего состояния,
  
• 
  при осмотре зева,
  
• 
  при обследовании лимфоузлов,
  
• 
  при осмотре области шеи,
  
• 
  при обследовании органов брюшной полости?
  

5. Какие дополнительные методы обследования проводятся для уточнения диагноза?

Вы - фельдшер. К Вам обратилась мать 4-х летнего ребенка с жалобами: у малыша грубый лающий кашель, осиплый голос и затрудненное дыхание.

1. Назовите синдром, проявляющийся таким симптомокомплексом?

2. При каких заболеваниях может быть такой синдром?

3. Что является причиной развития этого синдрома в каждом случае?

4. Какие дополнительные сведения от матери нужно получить:

• 
  по эпид. анамнезу,
  
• 
  по прививочному анамнезу,
  
• 
  по динамике развития симптомов?
  

• 
  при оценке общего состояния,
  
• 
  при осмотре зева,
  
• 
  при обследовании сердечно-сосудистой системы?
  

Какую медицинскую документацию Вы заполните?

Вы - фельдшер, на вызове у ребенка 4-х лет. На коже ребенка сегодня появилась сыпь. В группе детского сада есть случаи заболевания сыпью.

1. Какие детские инфекционные заболевания протекают с синдромом сыпи?

2. Какие дополнительные сведения от матери должны Вы получить для постановки диагноза.

• 
  по другим жалобам,
  
• 
  по эпид. анамнезу,
  
• 
  по анамнезу заболевания?
  

• 
  при оценке общего состояния,
  
• 
  при осмотре кожи, слизистых, зева,
  
• 
  при пальпации лимфатических узлов,
  
• 
  при обследовании органов дыхания, сердечно-сосудистой системы?
  

5. Тактика фельдшера при выявлении инфекционного больного:

• 
  по отношению к больному,
  
• 
  какую медицинскую документацию нужно заполнить?
  

ЗАДАЧА 4.

Вас вызвали к ребенку 5 мес. (масса тела 7,0 кг). Мать предъявила жалобы, что после утреннего кормления у малыша отмечалось обильное срыгивание, затем 2-х кратная рвота. В течение дня 5 раз был жидкий стул.

1. О каких заболеваниях Вы можете подумать? Какой синдром лежит в их основе?

2. Что необходимо уточнить в анамнезе заболевания для постановки диагноза?

3. На что обратить внимание при осмотре?

4. Ваша тактика в каждом предполагаемом случае?
ЗАДАЧА 5.

Фельдшер ФАПа при посещении новорожденного ребенка в возрасте 20 дней при осмотре выявил сыпь на коже.

1. О каких заболеваниях новорожденного Вы можете подумать?

2. Какие данные анамнеза заболевания Вам следует выявить для уточнения диагноза?

3. На что необходимо обратить внимание при осмотре?

4. Обоснуйте возможные диагнозы и определите свою тактику по отношению к ребенку в каждом предполагаемом случае.

Вы - фельдшер ФАПа. К Вам обратилась мама ребенка 5 лет с жалобами на появление у ребенка сильных болей в животе и темного жидкого стула.

1. Подумайте, какие заболевания могут давать подобную клиническую картину?

2. Что необходимо уточнить из анамнеза заболевания для постановки диагноза?

3. На что необходимо обратить внимание при осмотре ребенка?

4. Какова Ваша тактика?

1. Ангина. Дифтерия зева. Инфекционный мононуклеоз. Скарлатина.

В данном случае скарлатина исключается, т.к. ребенок ее перенес.

2. Наличие кашля, насморка характерно для инфекционного мононуклеоза;

наличие контакта с больным ангиной, бак/носителем или больным дифтерией, отсутствие прививок, нарушения в сроках проведения прививок - данные за дифтерию зева.

3. Общее состояние страдает при всех заболеваниях:

• 
  при осмотре зева - гиперемия миндалин, налеты в лакунах желтоватого цвета, легко снимающиеся или нагноившиеся фолликулы - при ангинах (лакунарной иди фолликулярной) и при инфекционном мононуклеозе,
  
• 
  гиперемия, отек миндалин, наличие пленки фибрина серо-белого цвета с четкими краями, не снимающейся тампоном, кровоточащая поверхность миндалин, где снят налет - при дифтерии зева,
  
• 
  распространение налетов с миндалин на дужки, язычок, гортань - при дифтерии зева.
  

• 
  увеличение и болезненность тонзиллярных (подчелюстных и переднешейных) - при ангине и дифтерии зева,
  
• 
  увеличение заднешейных и переднешейных в виде цепочки или пакета - при инфекционном мононуклеозе, .
  

• 
  отек шейной клетчатки - при токсической дифтерии зева.
  

• 
  увеличение печени и селезенки - при инфекционном мононуклеозе.
  

Заполняются: Ф. 112/у - история развития ребенка,

Ф. 58/у - на дифтерию (экстренное извещение).

В направлении в больницу в случае дифтерии указываются все прививки, сделанные ребенку.

Мазок из зева и носа на дифтерию, мазок из зева - на микрофлору (стрептококк, стафилококк).

Общий анализ крови (при инфекционном мононуклеозе - атипичные клетки - мононуклеары).

1. Синдром крупа.

2. При дифтерии гортани - истинный круп и при ОРЗ — вирусный круп или стенозирующий ларинготрахеит.

3. Причина истинного крупа - закрытие просвета гортани пленкой фибрина.

Причина вирусного крупа - воспалительный отек слизистой гортани.

4. Наличие контакта с больными ОРЗ - при вирусном крупе.

Наличие контакта с больным дифтерией, бактерионосителем, больным ангиной - при дифтерийном крупе.

Отсутствие прививок против дифтерии или нарушения в сроках прививок говорит в пользу дифтерийного крупа:

острое начало удушья, чаще в ночное время - при вирусном крупе,

постепенное начало с катаральных явлений, в дальнейшем, развитие стеноза гортани,

нарастающая сиплость голоса, афония - при дифтерийном крупе.

5. При осмотре:

степень интоксикации при дифтерийном крупе выше (вялость, бледность), наличие налетов фибринозной пленки - в зеве при дифтерии, гиперемия в зеве, воспаление задней стенки глотки - при ОРЗ, глухость тонов сердца, аритмия - при дифтерии.

6. В любом случае госпитализация.

При вирусном крупе на догоспитальном этапе провести паровые ингаляции, горячие ножные ванны, полуспиртовой компресс на горло, теплое питье, ввести антибиотик, спазмолитик, антигистаминный препарат.

При дифтерийном крупе - введение лечебной антитоксической сыворотки проводится только в стационаре. При выявлении дифтерии - подается экстренное извещение в ЦСЭН, в направлении в стационар указываются все прививки, сделанные ребенку. В любом случае заболевания заполняется история развития ребенка.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 3.

1. Корь. Краснуха. Скарлатина. Ветряная оспа.

2. Какие жалобы есть, кроме сыпи:

-кашель, насморк могут быть при кори, краснухе, ветряной оспе,

-боль в горле - при скарлатине.

Является ли сыпь первым симптомом болезни?

-если да - краснуха, скарлатина, ветряная оспа,

-если в течение нескольких дней перед высыпанием были симптомы воспаления дыхательных путей и глаз - корь.

Где появилась сыпь в первый день болезни?

-на всем теле - краснуха, скарлатина, ветряная оспа,

-на лице и шее - корь.

По эпид. анамнезу:

-есть ли карантин в ДДУ? (Карантин накладывается при всех заболеваниях, кроме краснухи),

-привит ли ребенок против кори? (У привитого вероятность заболевания низкая).

3. При оценке общего состояния - тяжелое состояние чаще бывает при кори и скарлатине, средней тяжести и удовлетворительное - при всех заболеваниях.

Осматривая кожу, обратить внимание на характер сыпи и фон кожи:

-пятнисто-папулезная сыпь на бледном фоне коже при кори и краснухе. При кори она крупнее, сливается, равномерная. При краснухе - мелкая, со сгущениями на ягодицах, конечностях.

-мелкоточечная на гиперемированном фоне, сгущения в складках, на щечках, бледный носогубный треугольник - при скарлатине,

-везикулезная (пузырьковая) на всей коже, слизистых и волосистой части головы - при ветряной оспе,

Осматривая зев:

-ограниченная и яркая гиперемия и наличие налетов характерны для скарлатины,

-для других сыпных инфекций - разрыхление и умеренная гиперемия зева.

Слизистая глаз: светобоязнь, коньюктивит - при кори.

Лимфоузлы увеличены:

-затылочные и заднешейные - при краснухе;

-подчелюстные и переднешейные - при скарлатине.

Дыхательные пути:

-явления трахеобронхита - при кори.

Сердечно-сосудистая система:

-тахикардия умеренная - при всех заболеваниях,

-выраженная тахикардия - при скарлатине.

4. Диагноз кори ставится на основании ведущих синдромов :

-пятнисто-папулезной сыпи на бледном фоне кожи,

-поражения слизистой верхних дыхательных путей и глаз,

-синдрома интоксикации.

Диагноз краснухи ставится на основании:

-незначительной интоксикации,

-синдрома кореподобной сыпи,

-увеличения затылочных и заднешейных лимфоузлов,

Диагноз скарлатины становится на основании:

-синдрома интоксикации,

-ангины,

Диагноз ветряной оспы становится на основании:

-незначительной интоксикации,

-синдрома везикулезной (пузырьковой) сыпи на коже, слизистых и волосистой части головы.

5. Больных изолировать:

-в тяжелых случаях - в инфекционный стационар,

-в легких - на дому.

Отправляется экстренное извещение (ф. № 68).

Заполняется ф. № 112 - история развития ребенка.

Заполняется журнал инфекционной заболеваемости.

1. Срыгивания, рвота, жидкий стул - диспепсический синдром у детей первого года жизни, он характерен для:

а)острого гастроэнтероколита,

б)любой кишечной инфекции.

2. Необходимо уточнить.

-с чем мама связывает заболевание,

-чем кормили ребенка накануне и сегодня, в каком количестве, не вводились ли новые продукты питания,

-нет ли подобных симптомов у других членов семьи?

3. При осмотре необходимо:

-измерить температуру,

-проверить симптомы интоксикации (вялость, цвет кожи, увеличение печени и т.д.),

-симптомы эксикоза (большой родничок - его состояние, влажность и эластичность кожи, тургор мягких тканей, количество мочеиспускания и т.д.),

-провести пальпацию живота,

-посмотреть характер стула,

4. Если общее состояние не нарушено или нарушено слегка, температура нормальная, симптомы токсикоза и эксикоза не выражены, выявлена связь с погрешностями в диете, стул не чаще 8 раз в день без патологических примесей (желтовато-зеленого цвета, с белыми не переваренными комочками) - то это вероятно острый гастроэнтероколит.

Если температура повышена, выражены симптомы интоксикации, эксикоза, в стуле появились патологические примеси: слизь, кровь; стул потерял характер каловых масс, то это кишечная инфекция.

При остром гастроэнтероколите лечим амбулаторно, ежедневное наблюдение фельдшером, консультация педиатра.

Диета: грудное молоко или смесь (в зависимости от вида вскармливания) - по аппетиту, сколько высосет. i

Оральная регидратация, регидрон, глюкосолан, оралит:

1 этап: - 6 часов: 50 мл/кг, т.е. 350 мл (за 6 часов).

350 : 6 = 60 мл (за 1 час),

60 мл — 12 чайных ложек,

60 мин : 12 = 5 мин - интервал отпаиваний.

2 этап: за каждые последующие 6 часов выпаивать жидкости из расчета 50-100 мл на каждую дефекацию, которая произошла за предыдущие 6 часов.

Если кишечная инфекция - госпитализация в ЦРБ, на догоспитальном этапе начать проведение оральной регидратации (см. выше), экстренное извещение в ЦСЭН.
ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 5.

1. Наличие сыпи на коже новорожденного ребенка может быть:

а)при потнице,

б)при везикулопустулезе,

в)аллергического характера,

2. а) т.к. потница, являясь небактериальным поражением кожи, возникает вследствие дефектов ухода (в частности перегревания), необходимо выяснить:

-каков температурный режим в помещении,

-соответствие одежды температуре воздуха, а также как осуществляется гигиенический уход за кожей ребенка,

б)везикулопустулез - бактериальное поражение кожи, причиной возникновения является инфицирование ребенка в анте-, интра- или постнатальных периодах. Поэтому для выяснения причин заболевания необходимо уточнить:

-не было ли у матери во время беременности острых инфекционных заболеваний, обострений хронических процессов, как экстрагенитальных, так и гинекологических,

-длительность безводного периода,

-нет ли у матери и других членов семьи гнойничковых заболеваний.

Помимо этого следует уточнить, как давно появились элементы сыпи, каково общее состояние малыша (как сосет, спит...), характер заживления пупочной ранки, не отмечалось ли повышение температуры,

в) при подозрении на сыпь аллергического характера необходимо уточнить аллергологический анамнез, а также выяснить характер питания кормящей матери и не водились ли ребенку какие-либо другие продукты питания помимо грудного молока (например, молочные смеси).

3. Необходимо провести тщательный осмотр ребенка, особенно обратить внимание на кожу, состояние пупочной ранки, пропальпировать печень, оценить характер стула, измерить температуру тела.

4. а) диагноз потницы ставится при наличии мелкоточечной сыпи розового цвета, при отсутствии симптомов интоксикации, возникшей вследствие дефектов ухода.

Лечение на дому:

• 
  устранение причины,
  
• 
  лечебные ванны с перманганатом калия, отварами трав (ромашка, шалфей...),
  

в) при подозрении на сыпь аллергического характера необходимо проконсультировать ребенка у врача-педиатра, согласовать с ним лечение, назначить кормящей матери и ребенку противоаллергическую диету.

1. Можно предположить, что подобный синдром могут дать инфекционные, хирургические и соматические заболевания.

2. При сборе анамнеза необходимо уточнить анамнез заболевания по следующим вопросам:

• 
  с чем мама связывает начало заболевания,
  
• 
  нет ли подобных признаков у других членов семьи,
  
• 
  не было ли раньше у ребенка подобных приступов заболевания.
  

4. Для инфекционных заболеваний должен быть более выраженный диспепсический синдром и характерные патологические примеси в стуле. Из хирургических заболеваний необходимо исключить прежде всего клинику острого живота, которая может быть обусловлена острым аппендицитом. Из соматических заболеваний, прежде всего, можно подумать о геморрагическом васкулите, абдоминальной форме. При этом можно обнаружить геморрагические высыпания на коже.

5. Оставлять ребенка дома нельзя. Он нуждается в консультации специалиста, поэтому его необходимо транспортировать в ЦРБ в сопровождении мед. работника.