ГЛАВА 5. ДИНАМИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМНО-СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

1-й этап.

Вы - фельдшер ФАПа. Вас вызвали к ребенку б мес. по поводу высокой температуры тела - 39,2° С. Малыш болен третий день, отмечалось повышение температуры до 37,2-37,5° С, нечастый кашель, насморк.

Мама ни к кому за помощью не обращалась, ставила 2 раза горчичники, закапывала в нос 2% содовый раствор. Сегодня ночью состояние ребенка резко ухудшилось, температура , повысилась до 39,5° С, ребенок стал вялым, усилился кашель, “тяжело задышал¹¹, утром отказался от груди.

Объективно: состояние тяжелое, температура 39,5° С, ребенок вял, адинамичен. Кожа бледная, конечности на ощупь холодные, цианоз носогубного треугольника в покое. Частота дыхания 60 в 1 мин., дышит поверхностно, с втяжением межреберных промежутков При аускультации дыхание жесткое, выслушиваются мелкопузырчатые хрипы и крепитация в задненижних отделах легких с обеих сторон. Тоны сердца приглушены, пульс 120 ударов в 1 f мин. Живот мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги на 2,0 см. Стула и мочеиспускания во время осмотра не было.

1. Какое заболевание вероятнее всего начинается у ребенка?

Обоснуйте диагноз.

Какими синдромами обусловлена тяжесть состояния на данный момент?

2. Ваша тактика в условиях ФАПа?

2-й этап.

По телефону Вам ответили, что машина будет только через 2 часа, причем приедет транспортная бригада (без медицинского работника). Пока Вы ходили звонить, состояние малыша ухудшилось, мама попыталась без Вас покормить ребенка, насильно выкормив из бутылочки ему 120 г. Когда Вы вернулись, у ребенка возникла обильная рвота, малыш очень беспокоен, усилился цианоз. Температура 37,8° С. Мама растеряна, плачет. Что Вы предпримите?

3-й этап.

Пришла транспортная машина скорой помощи. Ехать далеко - немногим больше часа.

Поедете ли Вы сопровождать ребенка?

Если да - то, что Вы возьмете с собой?

4-й этап.

В дороге температура вновь повысилась до 39,6° С. Ребенок заторможен, постанывает при дыхании. На этом фоне появились судорожные подергивания мышц лица, конечностей, появилось преходящее, сходящееся косоглазие. Со стороны внутренних органов - изменения прежние.

1. Чем Вы объясните появившиеся изменения?

2. Какую помощь окажете ребенку?

5-й этап.

В приемном отделении ЦРБ дежурная медсестра. Врача нет, он где-то в отделении.

Медсестра идет за ним, а Вам предлагает ехать домой, оставив ребенка с мамой в приемном отделении.

Как Вы поступите?
ЗАДАЧА 2.

1-й этап.

Под Ваше наблюдение на ФАП из другой местности прибыл ребенок 7 мес. История развития утеряна при переезде.

При осмотре: состояние удовлетворительное, кожа чистая, бледной окраски, большой родничок 2 на 2 см, края податливы. Отмечается увеличение теменных и лобных бугров, грудная клетка уплощена с боков, на ребрах пальпируются «четки». Умеренно выражена гипотония мускулатуры: ребенок не сидит, ползает плохо.

Со стороны внутренних органов: дыхание пуэрильное, пульс 120 ударов в 1 мин, тоны сердца слегка приглушены, живот мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Стул и мочеиспускание без патологии.

1. О каком заболевании Вы можете подумать?

2. Сформулируйте диагноз.

3. Назначьте лечение и согласуйте с врачом.

2-й этап.

Спустя две недели Вас срочно вызывают к этому ребенку. Мама сообщает, что час назад во время плача появился затрудненный вдох, далее дыхание прекратилось, ребенок посинел. Через несколько секунд появился шумный вдох, ребенок самостоятельно задышал, 10 минут назад приступ вновь повторился, но дыхание не восстанавливалось дольше. Мать очень обеспокоена. При расспросе Вы выяснили, что мама лечение витамином Д проводила регулярно, а вот остальные препараты не давала.

1. Какое состояние (синдром) развилось у ребенка? Чем оно обусловлено?

2. Назовите алгоритм действий, если приступ у ребенка вновь повторится?

3. Какова Ваша тактика в отношении этого ребенка?

3-й этап.

Оставив ребенка дома, Вы пошли договариваться относительно госпитализации. Из ЦРБ Вам ответили, что машина ‘скорой помощи¹¹ будет не раньше, чем через 3 часа. Спустя час после Вашего ухода за Вами прибежал испуганный папа этого ребенка. Он сообщил, что малыш неожиданно весь вытянулся, посинел и не на что реагирует. Во время осмотра Вы обнаружили, что ребенок без сознания, конечности вытянуты вдоль туловища, кулаки плотно сжаты, дыхание и сердцебиение прослушиваются.

1. Что случилось с ребенком? Какова Ваша тактика?

2. В какой неотложной помощи нуждается ребенок?

4-й этап.

После проведенных мероприятий состояние ребенка несколько улучшилось, судороги больше не повторялись, через час приехала машина “скорой помощи¹¹, но без врача.

1. С кем Вы отправите ребенка? Особенности транспортировки.

1-й этап.

1. Явление ОРЗ в начале, на фоне которого произошло ухудшение состояния, наличие симптомов дыхательной недостаточности в покое, явлений токсикоза с вовлечением в процесс нервной, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, гипертермического синдрома, характерных изменений в легких позволяют предположить у ребенка острую очаговую пневмонию, тяжелую форму.

2. На догоспитальном этапе необходимо оказать ребенку следующую помощь:

• 
  в комнате - спокойная обстановка, доступ свежего воздуха,
  
• 
  одежда - свободная, легкая, не стесняющая движений грудной клетки,
  
• 
  возвышенное положение головного конца,
  
• 
  ингаляция увлажненного кислорода,
  
• 
  борьба с гипертермией, которая носит характер “бледной", ввести спазмолитики (например,
  

Затем необходимо вызвать по телефону скорую помощь для госпитализации в детское отделение ЦРБ.

2-й этап.

При рвоте - головку ребенка повернуть на бок, отсосать слизь и остатки пищи из полости рта и верхних дыхательных путей с помощью резинового баллончика, ребенка вымыть,

переодеть, повторить ингаляцию увлажненного кислорода. Маму успокоить, объяснить, что кормить ребенка не следует, но можно поить (некрепкий, слегка подслащенный чай, морс, кипяченая вода, 5% раствор глюкозы, регидрон и т.п.).

3-й этап.

1. Да. Фельдшер обязан сопровождать ребенка.

2. С собой необходимо взять сумку фельдшера, в которой есть набор медикаментов для оказания посиндромной неотложной помощи, разовые шприцы, спирт, вата, резиновые жгуты, а также кислородную подушку. В машине создать ребенку возвышенное положение головного конца, проследить, чтобы одежда была свободной и не стесняла движений грудной клетки, наблюдать за ребенком.

4-й этап.

У ребенка отмечаются явления нейротоксикоза, протекающего с гипертермическим и судорожным синдромами. Прямо в машине необходимо повторить введение литической смеси, но с добавлением в нее 0,1 мл 2,5% раствора аминазина (0,1 мл на год жизни), ввести 0,5% раствор седуксена (0,05-0,1 мл на кг массы тела).

5-й этап.

Необходимо обязательно (!) дождаться прихода врача, передать ему ребенка, в направлении или сопроводительном листе отразить динамику состояния и четко описать все проведенные мероприятия.

1-й этап.

1,2. Учитывая возраст ребенка (7 мес.), наличие выраженных изменений со стороны костной системы (поражение костей черепа и грудной клетки), появление симптомов, свидетельствующих о гипотонии мускулатуры, можно думать о рахите 2 степени.

Медленное развитие заболевания, преобладание симптомов остеоидной гиперплазии говорит в пользу подострого течения.

3. Назначается лечение:

• 
  витамин Д в лечебной дозе - 3000 ME в виде масляного 0,125% раствора (по 2 капле) ежедневно, в течение 1 месяца,
  
• 
  глюконат кальция по 0,25 - 3 раза в день,
  

• 
  “Ревит“ по 1/2 драже,
  
• 
  рациональное питание с включением овощей, мясных продуктов, творога,
  
• 
  прогулки на свежем воздухе,
  

1. У ребенка развился судорожный синдром, обусловленный спазмофилией, развитие ее явной формы - ларингоспазма. Спазмофилия может развиваться из-за резкого снижения уровня кальция в крови при лечении рахита.

2. При оказании неотложной помощи при ларингоспазме необходимо:

• 
  создать спокойную обстановку, обеспечить доступ свежего воздуха,
  
• 
  расстегнуть стесняющую одежду,
  
• 
  -побрызгать на ребенка холодной водой, пытаться раздражать корень языка,
  
• 
  при отсутствии эффекта, а также для профилактики судорог можно ввести противосудорожные средства (раствор седуксена 0,5% - 0,05-0,1 мл/кг массы тела внутримышечно, 10% раствор глюконата кальция 1 мл/год жизни внутримышечно).
  

3-й этап.

1. У ребенка развились общие тонико-клонические судороги.

2. - ребенка уложить на спину или на бок, предупредить западение языка, следить за дыханием, при необходимости провести очистку ротоглотки,

• 
  ввести одно из противосудорожных средств:
  
• 
  реланиум (седуксен) 0,5% - 0,05-0,1 мл/кг массы тела внутримышечно или 20% раствор оксибутирата натрия (ГОМК) 0,5 мл/кг массы тела внутримышечно,
  
• 
  остаться с ребенком до приезда машины “скорой помощи“.
  

Фельдшеру необходимо сопровождать маму с ребенком, с собой необходимо взять сумку фельдшера, т.к. судороги у ребенка могут повториться в дороге. Фельдшер должен находиться с ребенком до тех пор, пока не передаст его педиатру, с сообщением о всех проведенных мероприятиях.

СОДЕРЖАНИЕ

Вступление

Глава 1

«Типичные проблемно-ситуационные задачи»

Раздел 1. «Неонатология»

Раздел 2. “Болезни детей раннего возраста"

Раздел 3. “Болезни органов дыхания"

Раздел 4. “Болезни детей старшего возраста"

Раздел 5. “Туберкулез“

Раздел 6. “Детские инфекции"