Учебно-методическое пособие для самостоятельной подготовки к практическим занятиям иностранных студентов V курса медицинского факультета



бет3/5
Дата17.04.2020
өлшемі4 Mb.
#62934
түріУчебно-методическое пособие
1   2   3   4   5
Байланысты:
Неонатология сборник рус

Тема: Асфиксия новорожденного. Этиология. Патогенез.
Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика.
Первичная реанимация новорожденных. Лечение. Профилактика. Прогноз.


I. Актуальность темы: асфиксия новорожденных - это терминальная стадия какой-либо патологии плода, при которой наблюдается отсутствие или нерегулярность дыхательных движений с развитием гипоксии, гиперкапнии и нарушением функции жизненно важных органов и систем. Наиболее чувствительной к действию гипоксии является центральная нервная система, в которой могут возникать необратимые морфологические изменения, ведущие к инвалидизации ребенка и даже смерти. Поэтому профилактика, лечение и реабилитация этого состояния является не только медицинской, но и социальной проблемой. В структуре детской инвалидности повреждения нервной системы составляют около 50%, при этом заболевание нервной системы, приводящие к инвалидизации и дезадаптации детей в 70-80% случаев, обусловленны перинатальными факторами. Таким образом, 35-40% детей-инвалидов - это инвалиды вследствие перинатальных поражений нервной системы.
Цель: уметь выявить критерии зрелости новорожденного ребенка, определить и проанализировать ход транзиторных состояний периода новорожденности; составлять план ухода и вскармливания младенцев, определить возможный риск перинатальной патологии. Уметь диагностировать анте- и интранатальную гипоксию плода и асфиксию новорожденного, правильно сформулировать диагноз, составить план обследования и лечения, наметить план реабилитационных мероприятий.
II. Учебные цели занятия:


    1. Студент должен иметь представление (ознакомиться):




  1. О месте асфиксии в структуре заболеваний нервной системы детей, в различных возрастных и этнических группах;




  1. О статистических данных по заболеваемости, частоте осложнений, летальности, раннего и позднего прогноза больных;




  1. Об истории научных исследований и вкладе ученых;




    1. Студент должен знать (усвоить):




  1. Этиологию асфиксии;




  1. Ключевые звенья патогенеза нервной системы;




  1. Типичные клинические проявления асфиксии;




  1. Лабораторную и инструментальную диагностику асфиксии;




  1. Осложнения асфиксии;

47


  1. Принципы лечения асфиксии у детей.




      1. Студент должен овладеть:


Навыками:


  1. Сбор жалоб и анамнеза заболевания;




  1. Обследование больного асфиксией и выявления основных симптомов и синдромов;




  1. Сформулировать предварительный диагноз;




  1. Определение плана лабораторного и инструментального обследования больного (согласно стандартам диагностики).


Умениями:


      1. Провести дифференциальную диагностику асфиксии с другими клиническими состояниями, развившимися в связи с поражением головного мозга во внутриутробном периоде или в периоде родов;




      1. Предоставить рекомендации относительно режима больного асфиксией, учитывая стадию заболевания, тяжесть состояния и сопутствующую патологию;

      2. Составить план лечения больного асфиксией (согласно стандартам лечения) с учетом стадии заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии;

      3. Предоставить помощь в экстремальных ситуациях и неотложных состояниях.

III. Цели развития личности (воспитательные цели):


  1. Студент должен научиться соблюдать правила поведения, принципы врачебной этики и деонтологии у постели больного асфиксией;




  1. Овладеть умением устанавливать психологический контакт с пациентом




    1. его семьей;




  1. Освоить чувство профессиональной ответственности за своевременность




    1. адекватность оказания квалифицированной медицинской помощи.



СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ
Гипоксия плода - патологическое состояние, возникающее в ответ на ограниченное поступление кислорода в результате острого или хронического нарушения маточно-плацентарного кровообращения или гипоксии беременной. Выделяют антенатальную гипоксию плода, интранатальнаю (асфиксию) и смешанную, когда асфиксия развивается на фоне внутриутробного кислородного голодания. Важнейшими биохимическими проявлениями асфиксии является гипоксемия, гиперкапния и патологический ацидоз.
48

Патологические состояния, приводящие к антенатальной гипоксии:




    1. Заболевания матери, вызывают гипоксию у нее и, соответственно, уменьшают поступление кислорода к плоду:




  1. Хронические заболевания бронхолегочной системы;




  1. Хронические заболевания сердечно-сосудистой системы;




  1. Декомпенсация пороков сердца;




  1. Эндокринные заболевания;




  1. Пиело- и гломерулонефрит;




  1. Кровотечения, тяжелая анемия;




  1. Различные инфекции II-III триместра беременности;




  1. Интоксикации.




    1. Нарушение маточно-плацентарного кровообращения:




  1. Поздние гестозы беременных;




  1. Перенашивание;




  1. Угроза прерывания беременности;




  1. Плаценты различной этиологии;


Факторы интранатальной гипоксии (асфиксии):


    1. Нарушение плацентарно-плодного (пуповинного) кровотока:




  1. Истинные узлы пуповины;




  1. Сдавление, тугое обвитие пуповины вокруг шеи и других частей тела;




  1. Натяжение короткой пуповины;




  1. Выпадение петель пуповины;




  1. Прижатие петель пуповины к стенкам родовых путей;




  1. Разрыв сосудов пуповины при оболочечном их прикреплении.




    1. Нарушение обмена газов через плаценту:




  1. Преждевременное полное и неполное отслоение нормально расположенной плаценты, её предлежание.




    1. Неадекватная гемоперфузия материнской части плаценты:




  1. Чрезмерно сильная, слабая или дискоординированная родовая деятельность;




  1. Безводный промежуток более 24 или менее 6 часов;




  1. Стремительные роды;




  1. Артериальная гипо- или гипертензия у матери.




    1. Ухудшение оксигенации крови у матери.




    1. Недостаточность дыхательных усилий новорожденного:




  1. Антенатальное поражение головного мозга;




  1. Врожденные пороки развития легких;




  1. Влияние медикаментозной терапии матери.

49

Важное значение имеют тазовые и другие аномальные предлежания плода, преждевременные роды, неправильное вставление головки, несоответствие её размеров к размерам малого таза матери, применение акушерских щипцов, вакуум-экстрактора, акушерских пособий в родах, операция кесарева сечения.


Патофизиология асфиксии


  1. Первичное апноэ.

Развитие гипоксии плода или новорожденного обусловливает возникновение так называемого периода быстрого дыхания. Если гипоксия продолжается, респираторные движения прекращаются, ЧСС начинает уменьшаться, и младенец вступает в период апноэ, который называется первичным апноэ. Под влиянием кислорода и тактильной стимуляции в этот момент в большинстве случаев наблюдается восстановление самостоятельного дыхания.




  1. Вторичное апноэ.

Если асфиксия продолжает свое развитие, у новорожденного возникает глубокое быстрое дыхание типа гаспинг, ЧСС продолжает уменьшаться, начинает падать артериальное давление. Дыхание каждый раз ослабевает, пока ребенок не сделает последний вдох и не начнется период, который называется вторичным апноэ. В течение этого периода ЧСС, АД и РаО2 продолжают уменьшаться. В этот момент новорожденный не отвечает на тактильную стимуляции и, поэтому, следует немедленно начинать ИВЛ с использованием кислорода. Удлинение времени вторичного апноэ повышает риск постгипоксического поражения мозга.


Вследствие фетальной гипоксии новорожденный может пройти через все стадии асфиктического процесса внутриутробно. Таким образом, ребенок может родиться не только в первичном, но и во вторичном апноэ.


  1. Легкие и кровообращение.

После рождения легкие расправляются, поскольку они заполняются воздухом. Фетальная легочная жидкость постепенно оставляет альвеолы. В тоже время легочные артерии начинают увеличивать свой просвет, что значительно улучшает легочную циркуляцию. Кровь, которая до этого сбрасывалась через артериальный проток, проходит через легкие, насыщается кислородом и транспортирует его тканям всего тела.


При попытке установления легочного дыхания могут возникать 2 группы проблем:


  1. Жидкость может остаться в альвеолах (апноэ при рождении; слабые начальные дыхательные усилия).

50


  1. Легочной кровоток может не вырасти в соответствии с требованиями.

Асфиксия вызывает уменьшение содержания кислорода в крови (гипоксемия) с последующим снижением рН (ацидоз). При наличии гипоксемии и ацидоза артериолы легких новорожденного остаются в состоянии констрикции, а артериальный проток открыт. Сохраняется фетальная циркуляция без всякого увеличения легочного кровотока.


На фоне пониженной легочной перфузии адекватная оксигенотерапия тканей организма невозможна даже при соответствующей вентиляции легких.

При внутриутробной гипоксии у плода наблюдается универсальная компенсаторно-защитная реакция, направленная на сохранение жизненно важных органов и систем. Умеренная гипоксия стимулирует хеморецепторы синокаротидних клубочков и других рефлексогенных зон с повышением симпатоадреналового влияния на сердце.


Гиперфункция сердца является необходимым условием для адекватного обеспечения организма кислородом, прежде всего головного мозга и самого сердца. Увеличивается выброс глюкокортикоидов, количество циркулирующей крови, возникает тахикардия, повышается систолическое давление, возрастает мозговой и коронарный кровоток, что ликвидирует или снижает степень энергетического дефицита в органах. В начале асфиктического процесса кровоснабжение мозга и сердца обеспечивается за счет перераспределения крови. С увеличением уровня гипоксемии, ацидоза функционирование миокарда ухудшается, сердечный выброс уменьшается и снижается кровоснабжение даже этих жизненных органов.
АВС-шаги реанимации
АВС-реанимация - четкая последовательность мероприятий. (Приказ МЗ Украины от 28.03.2014 № 225)

    1. - обеспечить проходимость дыхательных путей (Airways - дыхательные пути).

В - стимулировать или восстановить дыхание (Breathing - дыхание).


С - поддержание циркуляции (кровообращение) (Circulation - циркуляция, кровообращение).

Мероприятия после рождения ребенка:
1.В амниотической жидкости нет частиц мекония.


  1. Поместить новорожденного под источник лучистого тепла;




  1. Быстрыми промокающими движениями через пеленку обсушить кожу;




  1. Убрать влажную пеленку;

51


  1. Обеспечить максимальную проходимость дыхательных путей: положение на спине со слегка запрокинутой назад головкой. Это положение лучше фиксируется подложенным под плечи валиком;

  2. Отсосать содержимое сначала изо рта, затем из носовых ходов;




  1. Если спонтанное дыхание не появилось, провести тактильную стимуляцию. Выполняется один из 3 приемов, который повторяется не более 2 раз:

•Раздражение подошвы;


•Легкие удары по пятке;
•Раздражение кожи вдоль позвоночника.
Запрещается: орошать ребенка водой; давать струю кислорода на лицо, сжимать грудную клетку, бить по ягодицам.


    1. В амниотической жидкости есть части мекония, то есть имеет место мекониальная аспирация.




  1. После рождения головки акушерка отсасывает содержимое верхних дыхательных путей (ВДП);




  1. Новорожденного помещают под источник лучистого тепла;




  1. Не теряя времени на обсушивание, придать положение на спине со слегка запрокинутой головой и валиком под плечи;




  1. Проводят интубацию трахеи.




  1. Повторно отсасывают содержимое ВДП;




  1. Отсасывают содержимое из трахеобронхиального дерева непосредственно через интубационную трубку (без применения катетера). Лаваж трахеобронхиального дерева не проводят, чтобы не смыть сурфактант.

Все подготовительные мероприятия необходимо выполнить не позднее,


чем за 20 сек. После этого делается первая оценка состояния ребенка. Состояние ребенка оценивается последовательно по 3 признакам: 1) дыхание; 2) ЧСС; 3) цвет кожи.
Классификация асфиксии новорожденных
Асфиксия





Легкая или умеренная 7-5 баллов
Оценка по Апгар на


Тяжелая
4-1 балл




  1. мин

52


Оценка по шкале Апгар для определения объема реанимационных мероприятий не используется. Оценка по Апгар на 1-й и 5-й минутах служит для определения эффективности реанимационных мероприятий.
При асфиксии в поражении нервной системы выделяют 2 группы нарушений:


Гипоксически-ишемические нарушения










Внутричерепные

Неонатальная

Неонатальная мозговая

церебральная

кровоизлияния

лейкомаляция

ишемия






















Селективный нейрональний

Субэпендимальные




некроз

Субэпендимальные в




Фокальный ишемический

сообщении с




некроз

внутрижелудочковыми




Понтосубикулярний некроз

Субэпендимальные,




Status marmoratus

внутрижелудочковые и




Парасагиттмозговые

паренхиматозные




поражения

Субарахноидальное




Перивентрикулярная

кровоизлияние




лейкомаляция

Внутримозговые гематомы











Оценка дыхания


  1. Спонтанное дыхание есть - оценивают ЧСС.




  1. Спонтанное дыхание отсутствует - начинать ИВЛ 90-100% кислородом через мешок и маску. Эффективность вентиляции: определяют по движению грудной клетки и данными аускультации.

Первые 2-3 вдоха выполняются под давлением 20-40 см вод.ст., после чего вентиляция проводится под давлением на вдохе 15-20 см вод.ст. и частотой 20-40 в 1 мин.

Проведение ИВЛ в течение более 2-х минут требует введения орогастрального зонда для предотвращения раздувания желудка газом и предупреждения регургитации. После введения зонда отсасывают шприцом газ из желудка, зонд оставляют открытым и фиксируют лейкопластырем к щеке. ИВЛ продолжают поверх зонда. После 15-30 с ИВЛ дают очередную оценку состояния ребенка - определяют ЧСС.


Оценка сердечной деятельности
Подсчет ЧСС ведется в течение 6 с и умножается на 10. Вентиляцию на время подсчета останавливают. Оценка ЧСС (за 1 мин):
53

    1. Более 100;




    1. От 60 до 100 и частота возрастает;




    1. От 60 до 100 и частота не растет;




    1. Меньше 60.




      1. ЧСС более 100.




  1. При наличии спонтанного дыхания прекращают ИВЛ и оценивают цвет кожи;




  1. При отсутствии спонтанного дыхания продолжают ИВЛ до его появления;




  1. При ЧСС менее 100 всегда проводят ИВЛ независимо от наличия спонтанного дыхания.




      1. ЧСС от 60 до 100 и частота возрастает:




    1. Продолжать ИВЛ.




      1. ЧСС от 60 до 100 и частота не растёт:




    1. Продолжать ИВЛ и начать закрытый массаж сердца при ЧСС менее 80.




      1. ЧСС менее 60:




    1. ИВЛ и закрытый массаж сердца.

Контроль ЧСС ведется через 10-15 с. Пока частота не будет более 100 и


не установится спонтанное дыхание. В этой ситуации делают последнюю оценку состояния.
Оценка цвета кожи
При эффективности вентиляции и кровообращения цвет кожи будет розовый, ребенок нуждается в наблюдении.
Акроцианоз, характерный в первые часы после рождения, развивается как сосудистая реакция на изменение температуры внешней среды и не свидетельствует о гипоксии. Признаком гипоксии будет общий цианоз. Ребенок нуждается в повышенной концентрации кислорода в смеси для дыхания (≈80%). Её обеспечивают подачей свободной струи из кислородного шланга на расстоянии 1,0-1,5 см от носовых ходов.
Исчезновение цианоза свидетельствует о ликвидации гипоксии. Шланг постепенно отдаляют от носовых ходов. Сохранение розового цвета кожи при удалении шланга на 5 см свидетельствует об отсутствии необходимости в повышенной концентрации кислорода.
Показания для закрытого массажа сердца:


  1. После 15-30 с ИВЛ ЧСС менее 60 в минуту или 60-80 в минуту и не увеличивается.

После 1 вдоха делают 3 нажатия на грудину на границе средней и нижней ее трети. Глубина нажатия 1,0-1,5 см, частота 120 в мин.


54

Показания к интубации трахеи




  1. Необходимость длительной ИВЛ;




  1. Мекониальная аспирация;




  1. Диафрагмальная грыжа;




  1. Безуспешная вентиляция через мешок и маску.


Применение медикаментов


    1. родильном зале применяют такие медикаменты: адреналин, средства, нормализующие ОЦК, натрия бикарбонат, антагонисты наркотических препаратов.


Адреналин.
Показания к применению:
После 15-30 с ИВЛ 100% кислородом и закрытого массажа сердца ЧСС остается меньше 80 в 1 мин.
Отсутствие сердечных сокращений (асистолия).


    1. этом случае одновременно начинают закрытый массаж сердца и введение адреналина. Необходимо участие сразу трех специалистов.

Концентрация раствора - 1: 10000. Готовят 1 мл - 0,1 мл 0,1 % раствора адреналина и 0,9 мл изотонического раствора NaCl.


Доза 0,1-0,3 мл/кг раствора 1: 10000. Путь введения - в/в или эндотрахеально. При эндотрахеальном введении раствор 1: 10000 дополнительно разводят изотоническим раствором 1: 1. При отсутствии эффекта - повторяют каждые 5 мин, но не более 30 мин.

Средства, нормализующие ОЦК.
Препараты: 5% раствор альбумина;
0,9% раствор NaCl (физиологический раствор). Показания: гиповолемия.
Симптомы гиповолемии:


  1. Бледность;




  1. Слабый пульс при достаточном ЧСС;




  1. Снижение артериального давления.

Рекомендуется считать, что у всех детей, которые нуждаются в


реанимации, имеется гиповолемия.
Готовят 40 мл одного из растворов. Доза - 10 мл/кг. Путь введения - в/в.
Натрия бикарбонат.
Показания: наличие метаболического ацидоза.
Концентрация: раствор 4,2% или 0,5 ммоль/мл. Готовят 20 мл. Доза 4 мл/кг или 0,5 ммоль кг. Путь введения – в/в. Ввести не быстрее, чем за 2 мин.
Осложнения - гипернатриемия, кровоизлияние в желудочки мозга.

55

Не допускается введение при отсутствии эффективного дыхания.


Отсутствие выведения СО2 вызовет наслоение газового ацидоза.

Антагонисты наркотических препаратов.
Препараты: налоксон; бемегрид.
Показания: наркозная депрессия.
Средства не стимулируют дыхательный центр и неэффективны при угнетении дыхания другой природы.
Налоксон:
Концентрация 0,4 мг/мл. Готовят 1 мл. Доза - 0,1 мг/кг (0,25 мл/кг).
Путь введения - в/в (преобладающий); в/м или под кожу (допустимый).
Вводить быстро.
Бемегрид:
Концентрация 0,5%. Готовят 1 мл. Доза 0,1 мл/кг.
Путь введения - как для налоксона.
После проведения реанимационных мероприятий новорожденного следует перевести в отделение (палату) интенсивной терапии для дальнейшего лечения. Малышам проводится коррекция гемодинамических и обменных нарушений.
Осложнения в послеасфиктическом периоде:


    1. Ранние - развиваются в первые часы и сутки жизни.




  1. Поражение головного мозга (отек, внутричерепные кровоизлияния, перивентрикулярные поражения, некрозы);




  1. Гемодинамические (легочная гипертензия, полицитемия, шок, транзиторная ишемия миокарда, сердечная недостаточность);




  1. Почечные (функциональная преренальная почечная недостаточность, органическая почечная ренальная недостаточность);




  1. Легочные (отек, кровотечение, синдром аспирации мекония, вторичный дефицит синтеза сурфактанта, пневмонии и т.д.);




  1. Желудочно-кишечные (парезы и другие дефекты моторики, НЭК и т.п.);




  1. Гематологические и геморрагические (анемия, тромбоцитопения, ДВС-синдром).




    1. Поздние - с конца первой недели жизни и позже.




  1. Инфекционные (пневмонии, менингит, сепсис, НЭК и т.п.);




  1. Неврологические (гидроцефальный синдром, перивентрикулярная лейкомаляция, проявления и последствия гипоксически-ишемической энцефалопатии);

  2. Последствия токсичности оксигенотерапии (бронхолегочная дисплазия, ретинопатия, ретролентальная фиброплазия т.д.).

56

Лечение детей, подвергшихся тяжелой асфиксии, должно быть этапным: отделение патологии новорожденных родильного дома, отделение патологии новорожденных детской больницы, отделение реабилитации для новорожденных с поражением ЦНС. При наличии очень тяжелого состояния после проведения первичной реанимации и медленного восстановление жизненно важных функций желаемый перевод в отделение реанимации новорожденных детской больницы.


МАТЕРИАЛЫ МЕТОДИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОСНОВНОГО ЭТАПА ЗАНЯТИЯ
Профессиональный алгоритм выполнения курации больного
(ориентировочная карта) для формирования практических навыков и
умений




Задания

Последовательность




Замечания, предупреждение







выполнения




относительно самоконтроля
















1

Провести

1.Провести сбор жалоб,




Обратить внимание на




объективное

анамнеза заболевания.




особенности течения




обследование

2.Тщательно собрать анамнез




заболевания, фон, на котором




больного с

жизни пациента. Особенности




оно возникло возраст,




асфиксией

анамнеза у детей с асфиксией




сопутствующие болезни и тому
















подобное.







3. Провести осмотр больного




Установить наличие факторов







4. Провести исследование




риска, которые способствовали







черепно-мозговых нервов у




возникновению заболевания.







новорождённых. Какие




Оценить общее состояние







особенности исследования




больного, положение в постели,







двигательной сферы




цвет и влажность кожи и







новорождённых?




слизистых оболочек, наличие







5. Составить диагностический

сыпи на коже.







алгоритм

асфиксии

и










гипоксически-ишемического

и

Обратить внимание на наличие







гипоксически-







проявлений заболевания со







геморрагического поражения

стороны нервной, сердечно-







ЦНС у новорождённых?




сосудистой системы и органов







6. Особенности




пищеварения







параклинического













исследования у детей с













асфиксией

























2.

Сформулирова

1. Сформулировать




Основываясь на современной




ть

предварительный диагноз.




классификации асфиксий




предварительн

2. Обосновать все




сформулировать




ый диагноз

составляющие







предварительный диагноз и







предварительного диагноза на




обосновать каждую его




























57













основании данных, анамнеза

составляющую.







болезни и объективного










исследования.
















3.

Оценить

1. Оценить данные общего

Обратить внимание на наличие




показатели

анализа крови.

лейкоцитоза.




дополнительны

2. Интерпретировать данные

Обратить внимание на




х

исследований НСГ, ЭЭГ, МРТ.

окружность головы плода.




лабораторных




Комплекс поведенческих




исследований




реакций на голос.













4.

Провести

1. Последовательно найти

Особое внимание нужно




дифференциаль

общие черты в данных

уделить проведению




ную

анамнеза болезни,

дифференциальной диагностики




диагностику

объективном статусе, данных

с:







лабораторных и

1. Родовой травмой.







инструментальных методов

2. Внутриутробными и







исследования больного и при

неонатальными инфекциями.







схожей нозологии.

3. Гемолитической болезнью







2. Найти различия между

новорожденных, другими







данными анамнеза болезни,

метаболическими нарушениями,







объективного статуса,

возникающими при нарушении







данными лабораторных

эндокринных и неэндокринных







методов исследования

органов и систем.







больного и при схожей

4. Врожденными пороками и







нозологии и на основании

наследственно-дегенеративными







обнаруженных различий

заболеваниями.







исключить похожие болезни из

5. Другими заболеваниями и







списка вероятных диагнозов.

патологическими состояниями.







3. Провести










дифференциальную










диагностику по










вышеуказанному алгоритму со










всеми нозологиям, которые










имеют сходную клиническую










картину с пациентом.
















5.

Сформулиро-

1. Сформулировать

Основываясь на современной




вать

окончательный клинический

классификации клинике и




окончательный

диагноз.

периоде действия вредного




клинический

2. На основании

фактора: пренатальный




диагноз

предварительного диагноза,

эмбриональный, ранний







анализа данных

фетальный.







дополнительных лабораторных










и инструментальных методов










исследования, проведенного










дифференциального диагноза










обосновать все элементы






















58










окончательного клинического










диагноза.
















6

Назначить

1.Назначить

Четко указать режим




лечение

немедикаментозное лечение

соответственно заболеванию.




пациенту




Учитывая тяжесть состояния







2. Назначить медикаментозное

пациента, клинические







лечение

проявления заболевания










назначить современное










медикаментозное лечения в










соответствии со стандартами










терапии асфиксии у детей.














ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ УРОВНЯ ЗНАНИЙ:


  1. Как проводится исследование черепно-мозговых нервов у детей раннего возраста?




  1. Особенности анамнеза у детей с перинатальным поражением ЦНС?




  1. Какие особенности исследования двигательной сферы детей раннего возраста?




  1. Перечислить синдромы гипоксического поражения ЦНС в острый и восстановительный периоды?




  1. Составить диагностический алгоритм гипоксически-ишемического и гипоксически-геморрагического повреждения ЦНС у новорожденных?




  1. Параклинические исследования у детей с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС?




  1. Составьте ориентировочный план терапии при гипоксически-ишемическом поражении ЦНС?




  1. Особенности терапии травматического поражения ЦНС у детей в восстановительном периоде.




  1. Профилактика и реабилитация детей с перинатальными поражениями

ЦНС.



  1. Как проводится диспансеризация детей с перинатальными поражениями ЦНС на педиатрическом участке.


Тестовые вопросы:


  1. Новорожденному ребенку проводится комплекс мероприятий первичной реанимации новорожденных. Несмотря на вентиляцию легких 100% кислородом и закрытый массаж сердца, частота сердечных сокращений не превышает 80 ударов в 1 минуту. Какой препарат следует назначить при непрерывной брадикардии у новорожденного в родильном зале?

A. Мезатон;


59

  1. Кофеин;




  1. Бемегрид;




  1. Адреналин;




  1. Бензогексоний.




    1. Новорожденному ребенку проводится комплекс мероприятий первичной реанимации новорожденных. Несмотря на вентиляцию легких 100% кислородом и закрытый массаж сердца частота сердечных сокращений не превышает 80 ударов в 1 минуту. В каком разведении назначается раствор адреналина при непрерывной брадикардии у новорожденного в родильном зале?




      1. 1: 10000;




      1. 1: 20000;




      1. 1: 40000;




      1. 1: 60000;




      1. 1: 70000.




    1. Во время родов обнаружено загрязнение околоплодных вод меконием.




  1. доношенного новорожденного младенца обнаружен цианотичный цвет кожи и мышечная гипотония. После отделения от матери ребенок перенесен под источник лучистого тепла. Неонатолог должен немедленно провести:

      1. Тактильную стимуляцию дыхания;




      1. Отсасывание содержимого трахеи;




      1. Отсасывание содержимого носоглотки;




      1. Непрямой массаж сердца;




      1. Оксигенотерапию свободным потоком кислорода.




    1. У новорожденного с оценкой по шкале Апгар 2 балла, после проведения реанимационных мероприятий стабилизировалась ЧСС в пределах 130-140 в 1 мин. Самостоятельное дыхание неадекватное, в связи с чем продолжается управляемая вентиляция легких 100% кислородом. Какое осложнение может возникнуть у новорожденного при длительном применении высоких концентраций кислорода?




      1. Возможна депрессия дыхания;




      1. Существенное сокращение мозгового кровотока;




      1. Ателектаз легких;




      1. Ретролентальная фиброплазия;




      1. Уменьшение клубочковой фильтрации.

60

    1. Ребенок с массой тела 2900г родился в тяжелой асфиксии с оценкой по шкале Апгар - 1 балл. Несмотря на вентиляцию легких 100% кислородом




  1. закрытый массаж сердца, частота сердечных сокращений не превышает 80 ударов в 1 мин с тенденцией к снижению через 2 мин после родов. Укажите медикаментозные средства для поддержки работы миокарда?

A. Адреналин; B. Коргликон; C. Дигоксин; D. Атропин; E. Алупент.


    1. Ребенок с массой тела 3200 г родился в асфиксии с оценкой по шкале Апгар 2 балла. После тактильной стимуляции дыхания и оксигенации через маску самостоятельное дыхание отсутствует. Частота сердечных сокращений 60 в 1 мин с тенденцией к снижению. Проведена интубация трахеи с переводом на ИВЛ и начат непрямой массаж сердца. Укажите место компрессии на грудину новорожденного при проведении непрямого массажа сердца?

A. Выше сосковой линии; B. На сосковой линии;


C. В точке соединения средней и нижней трети грудины; D. В точке соединения верхней и средней трети грудины; E. В области верхушки сердца.


    1. На 43-й неделе гестации родился ребенок в состоянии апноэ, бледный, дряблый, покрыт родовой смазкой, которая напоминает "гороховое пюре". Какие реанимационные мероприятия должны быть осуществлены в первую очередь?

A. Отсасывание содержимого трахеи под визуальным контролем; B. Ингаляция 100% кислородом через маску;


C. Искусственная вентиляция легких с помощью мешка и маски; D. Искусственная вентиляция легких через интубационную трубку; E. Катетеризация пупочной вены.


    1. При рождении ребенка с тяжелой асфиксией АВС реанимацию начинают:

А. При появлении головы в родовых путях; В. Через 1 мин. после рождения;


С. После отсутствия эффекта от тактильной стимуляции дыхания;

61

D. Если через 1 и 5 мин. после рождения с оценкой по Апгар менее 7 баллов;




  1. После интубации трахеи.




  1. У женщины А., 30 лет родился доношенный ребенок массой 3100 г. По шкале Апгар 5 баллов. После обсушивания и отсасывания слизи из ротовой и носовой полости самостоятельное дыхание отсутствует, сердечная деятельность ритмичная, ЧСС 140 в минуту. Адекватный метод тактильной стимуляции следует начать у ребенка с асфиксией в родильном зале:

A. Похлопывание по спине;


B. Похлопывание или постукивание по подошвам стоп; C. Сжатие грудной клетки;
D. Приведение бедер к животу;
E. Направление потока кислорода или воздуха на лицо или тело.


  1. У женщины 24 лет родился доношенный ребенок с массой 4200 г, оценкой по Апгар - 4 балла. Самостоятельное дыхание отсутствует, ЧСС 80 в мин. Кожа цианотичная. Сразу начата первичная реанимация. Какую концентрацию кислорода использовать при искусственной вентиляции младенеца:

A. 90-100%; B. 80-70%; C. 60-40%; D. 50%;


E. 21%.
Коды правильных ответов 1-D, 2-A, 3-B, 4-D, 5-A, 6-С, 7-A, 8-B, 9-B, 10-A.
Ситуационніе задачи
Задача 1
Ребенок Марина П., родилась от 2 беременности, протекавшей с нефропатией 2-й половины. Роды срочные, околоплодные воды светлые. Масса при рождении 3400 г, длина 51 см. При рождении ЧСС 110 в мин., брадипное, нерегулярное дыхание. При проверке рефлекторной возбудимости - гримаса, легкое сгибание рук и ног, цвет кожных покровов - розовый, цианоз рук и ног.


  1. Оцените состояние ребенка при рождении.




  1. Дайте оценку новорожденного по шкале Апгар.




  1. Какие мероприятия необходимо провести ребенку в родильном зале?

62

Задача 2




  1. семидневного недоношенного ребенка с СДР определяется синдром угнетения ЦНС. В связи с этим проводится дифференциальный диагноз гипоксически-ишемического повреждения ЦНС с внутриутробным вирусным энцефалитом. Двукратное иммунологическое исследование крови показало отсутствие прироста специфических противоцитомегаловирусних и противогерпетических IgМ.

1. Укажите на ведущий дифференциально-диагностический критерий, характерный для гипоксически-ишемического повреждения ЦНС у детей до 1 года.


  1. Медикаментозное лечение данного заболевания?




  1. Какое диспансерное наблюдение требуется ребенку?



Задача 3
недоношенного ребенка 28 недель гестации на 2-е сутки после рождения появились судороги, а впоследствии выраженный синдром угнетения. Данные ДЕГ сосудов головного мозга косвенно указывают на наличие гипоперфузии головного мозга. Глюкоза крови - 4,5 ммоль/л.
Поставьте диагноз данному больному?
Назначьте лечение?
Назовите возможные осложнения?

Задача 4
3-х дневного ребенка, родившегося с массой тела 1450 г в сроке гестации 28 недель, на МРТ головного мозга в области передних рогов боковых желудочков симметрично обнаружены кисты, которые трактуются как следствие перивентрикулярной лейкомаляции.
1. Результатом, какого процесса являются найденные изменения?
2. Назначьте лечение?

Задача 5
3х-дневного новорожденного отмечается угнетение безусловных рефлексов вследствие перенесенной асфиксии тяжелой степени в родах. Реакция на окружающую среду минимальная. Синдром дыхательных расстройств III степени. Системное АД нестабильно. В крови определяется снижение содержания кислорода.
1. Какие первоочередные терапевтические меры необходимы больному в данный период гипоксии головного мозга?
63

Назовите патогенетические основы данного состояния?


Назовите возможные осложнения?

Эталоны правильных ответов
Задача 1:
Острая асфиксия новорожденного.
Оценка по шкале Апгар 6 баллов.
Поместить ребенка под источник лучистого тепла. Отсосать содержимое сначала изо рта, затем из носовых ходов, провести тактильную стимуляцию. При неэффективности этих мер начать вспомогательную вентиляцию легких 90-100% кислородом через мешок и маску.
После проведения реанимационных мероприятий ребенка необходимо перевести в палату интенсивной терапии для проведения мониторного наблюдения и при необходимости дальнейшего лечения (оксигенотерапия, инфузионная терапия, коррекция метаболических расстройств).
Задача 2:
Синдром угнетения ЦНС, более характерен при нормальных
показателях антицитомегаловирусних и аетивогерпетических иммуноглобулинов
Сосудистые, противоотечные;
Наблюдение невролога, педиатра.

Задача 3:
Судорожный синдром и синдром угнетения ЦНС указывают на вероятное кровоизлияние в мозг;
Сосудистые, противоотечные, противосудорожные препараты;
Более частые судороги, отек головного мозга.

Задача 4:
Результатом ВУИ и гипоксически-ишемического повреждения;
Мозговые метаболиты, сосудистые препараты.

Задача 5:
Перевести в отделение интенсивной терапии, искусственная вентиляция легких.
Гемоликвородинамические нарушения головного мозга.
Кома, судороги, лейкомаляция.

64

МАТЕРИАЛЫ МЕТОДИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ


САМОПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ:
Ориентировочная карта для организации самостоятельной работы студентов с учебной литературой

Задания

Указания

Изучить этиологию асфиксии

Перечислить основные причины и

новорожденных

факторы риска развития асфиксии




новорожденного







Изучить патогенез асфиксии

Выделить ключевые звенья патогенеза

новорожденных

асфиксии новорожденного







Изучить клиническую картину

Установить клинические симптомы,

асфиксии новорожденных

позволяющие поставить вероятный




диагноз асфиксии новорожденного







Изучить диагностические критерии

Составить структурную схему

асфиксии новорожденных

заболевания







Изучить дополнительные методы

Составить план обследования больного

исследования (лабораторные,

асфиксией новорожденного

инструментальные)










Изучить патогномоничные для

Перечислить основные диагностические

асфиксии новорожденного

критерии асфиксии новорожденного по

изменения данных дополнительных

данным дополнительных методов

методов исследования

исследования







Провести дифференциальную

Обосновать основные компоненты

диагностику, установить

диагноза в соответствии с современной

окончательный диагноз

классификацией, и провести




дифференциальный диагноз







Назначить индивидуальное

Составить лист назначений с указанием

комплексное лечение больного

режима, метода вскармливания,

асфиксией новорожденного

медикаментозного лечения, учитывая




срок гестации, тяжесть состояния




больного, форму заболевания, наличие




осложнений






65

ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ Основная


Неонатология: учеб. для студ. высш. мед. учеб. заведений III-IV уровней
аккредитации / Н. Л. Аряев ; Одес. гос. мед. ун-т. - О.: ОГМУ, 2006. - 834 с.
Шабалов Н.П. Неонатология. Учебное пособие в 2-х томах. М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2016.-Т.1, 704 с., Т2, 736 с.
Приказ МЗ Украины от 28.03.2014 № 225

Дополнительная
Ткаченко А. К. [и др.] Неонатология: учеб. пособие /под ред. А. К.
Ткаченко, А. А. Устинович. – Минск: Выш. шк., 2009. – 494 с.
Еталони практичних навичокв неонатології. Навчально-методичний посібник / Є.Є. Шунько, Н.М. Пясецька, Т.В. Кончаковська та ін. – К.:
Гармония, 2011. – 256 с.
Полин Р.А., Спитцер А.Р. Секреты неонатологии и перинатологии / Пер. с англ.; Под общ. ред. Н.Н. Володина. – Бином, 2016.-624 с.
Неонатология в 2-х томах /Под ред. Т. Л.Гомеллы, М.Д. Каннингама и Ф.Г. Эяля; Пер. с англ.; Под ред. Д.Н. Дегтярева. - Бином. Лаборатория знаний, 2015.- 1572 с.
Неонатальная неврология / Студеникин В.М. и др.; Под ред. В.М. Студеникина, Ш.Ш. Шамансурова. – Медфорум, 2014. – 480 с.
Мак-Дональд М.Дж., Рамасезу Дж. Атлас манипуляций в неонатологии. Пер. с англ. В.В. Пожарского / Под ред. И.И. Рюминой, Е.Н. Байбариной. - ГЭОТАР-Медиа, 2013.-496 с.

Реанимация новорожденных.- Логосфера, 2012.- 408 с.


Акушерство та гінекологія: У 4 т.: національний підручник / Кол. авт.; за
ред. акад. НАМН України, проф. В.М. Запорожана. - Т. 2: Неонатологія
/ В.М. Запорожан, М.Л. Аряєв, Д.О. Добрянський. — К.: ВСВ
"Медицина", 2013. —- 928 с.
Неонатологія: навчальний посібник / За редакцією Т. К. Знаменської. −
Київ: Асоціація неонатологів України, 2012. – 880 с.
Дихальна підтримка у новонароджених дітей. Ч. 1 (для слухача): навч. посiбник / [ред. Ю. П. Вдовиченко]. - К., 2011. - 522 с.

66

Тема: Родовая травма. Этиология. Патогенез. Классификация.


Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение.
Профилактика. Прогноз.

Актуальность темы: родовой травмой называют механическое повреждение целостности тканей и органов новорожденного ребенка во время родов. По данным различных авторов родовая травма встречается с частотой от 2 до 7 случаев на 1000 живорожденных и является причиной смерти в раннем неонатальном периоде в 0,04 - 0,64 случаев па 1000 живорожденных. В среднем около 2% новорожденных получают травмы во время родов. Особенно актуальным является внутричерепная родовая травма, которая ведет к высокой летальности, формированию органических и функциональных заболеваний нервной системы и инвалидизации ребенка. Поэтому эта проблема с медицинской перерастает в социальную.
Цель: уметь выявить критерии зрелости новорожденного ребенка, определить и проанализировать ход транзиторных состояний периода новорожденности; составлять план ухода и вскармливания младенцев, определить возможный риск перинатальной патологии. Научиться диагностировать родовые травмы у новорожденного, назначать комплексное лечение, реабилитационные мероприятия по профилактике остаточных явлений родового травматизма.
Учебные цели занятия:
Студент должен иметь представление (ознакомиться):
О месте родовой травмы в структуре заболеваний нервной системы детей, распространенность в различных возрастных и этнических группах;

О статистических данных по заболеваемости, частоте осложнений, летальности, ближайшего и отдаленного прогноза больных;


Об истории научного изучения проблемы и вклад отечественных ученых;
Студент должен знать (усвоить):
Этиологию родовой травмы;
Ключевые звенья патогенеза нервной системы;
Типичные клинические проявления родовой травмы;
Лабораторную и инструментальную диагностику родовой травмы;
Осложнения родовой травмы;
67

Принципы лечения родовой травмы у детей



Студент должен овладеть:
Навыками:
Сбор жалоб и анамнеза заболевания;
Обследование больного с родовой травмой и выявление основных симптомов и синдромов;
Сформулировать и обосновать предварительный диагноз;
Определение плана лабораторного и инструментального обследования больного (согласно стандартам диагностики)
Умениями:
Интерпретировать результаты лабораторных и инструментальных исследований;
Провести дифференциальную диагностику с родовой травмой и другими клиническими состояниями, развившихся в связи с поражением головного мозга во внутриутробном периоде или в период родов

Предоставить рекомендации относительно режима больного с родовой травмой, учитывая стадию заболевания, тяжесть состояния и сопутствующую патологию;

Составить план лечения больного с родовой травмой (согласно стандартам лечения) с учетом стадии заболевания, наличия осложнений
сопутствующей патологии;
Оказывать неотложную помощь в экстремальных ситуациях и при неотложных состояниях.
Цели развития личности (воспитательные цели):
Студент должен научиться соблюдать правила поведения, принципы врачебной этики и деонтологии у постели больного с родовой травмой;
Овладеть умением устанавливать психологический контакт с пациентом
его семьей;
Освоить чувство профессиональной ответственности за своевременность
адекватность оказания квалифицированной медицинской помощи.

68

СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ:


Развитию родовой травмы способствуют различные факторы:


ягодичное предлежание;
олигогидроамнион;
затяжные и стремительные роды; • роды дома;
поступления в роддом в потужном периоде;
узкие и ригидные родовые пути;
небольшой рост матери;
глубокое длительное поперечное стояние предлежащей части плода в родовых путях;
патологическая форма таза у матери (узкий, плоский, плоскорахитическнй)
стимуляция родов на фоне слабости родовой деятельности)
акушерские вмешательства в родах (применение полостных и выходных акушерских щипцов, вакуум экстрактора, поворот на ножку с последующей экстракцией плода, операция кесарева сечения с вклинением головы плода в таз матери)
макросомия;
микросомия вследствие задержки внутриутробного развития плода
короткая пуповина;
обвитие пуповины вокруг шеи;
недоношенность;
пороки развития плода
большие размеры головы плода.

Классификация родовых травм у новорожденных:
родовая травма мягких тканей и костей скелета
родовая травма головного мозга (внутричерепные кровоизлияния)
родовая травма спинного мозга
родовая травма черепных и периферических нервов;
родовая травма внутренних органов.

По течению различают следующие периоды родовой травмы:
острый (7-10 дней со дня рождения до 1-го месяца жизни);
ранний восстановительный (2 - 4-й месяцы жизни);
поздний восстановительный (5-й месяц жизни - до одного, двух лет).

69

Родовая травма мягких тканей и костей.


Родовая травма мягких тканей и костей скелета возникает часто и проявляется ссадинами предлежащей части, линейными порезами при олигогидроамнионе во время проведения операции кесарева сечения. Переломы костей скелета происходят при сжатии костями таза, акушерскими щипцами, применении акушерских инструментов.
Родовая опухоль локализуется в области головы новорожденного как следствие подкожного накопления серозно-кровянистой жидкости и связана

процессом конфигурации головки плода во время родов или применением вакуум-экстрактора. Отек мягких тканей головы рассасывается к концу раннего неонатального периода.


Сжатие ушной раковины акушерскими щипцами сопровождается кровоизлиянием и изменением формы уха в виде цветной капусты, при повреждении хрящевой ткани в дальнейшем возможно формирование устойчивого перихондрита..
Разрыв задней пограничной пластинки роговицы в дальнейшем приводит к образованию рубца, астигматизма и амблиопии.
Разрыв и кровоизлияние в грудинно-ключично-сосцевидную мышцу.
чаще случается в родах при ягодичном предлежании плода. Разрыв локализуется в грудинной части мышцы, приводя к развитию кривошеи. Диагностируют к концу 1-й недели жизни новорожденного. Голова ребенка наклонена в пораженную сторону, а подбородок обращен в противоположную. При двустороннем повреждении голова наклонена вперед, ограниченная подвижность позвоночника в шейном отделе, усиленный шейный лордоз.
Кровоизлияние под апоневроз - изолированное скопление крови под скальпом. Возникает в результате наложения щипцов и разрыва подкожных вен. Клинически проявляется опухолевидным, иногда флюктуирующим образованием, неограниченным размерами одной кости черепа. При размере около 1 см может содержать более 200 мл крови и вызывать развитие гиповолемического шока. Спонтанное рассасывание крови длится несколько недель и может сопровождаться косвенной гипербилирубинемией и желтушным окрашиванием кожи.
Кефалогематома - скопление крови в субпериостальиом пространстве. Является следствием отслоение надкостницы при движении головы в момент прорезывания. Кефало-гематома всегда ограничена пределами одной кости, чаще теменной или затылочной, безболезненная, не пульсирует, при пальпации можно почувствовать флуктуацию. Кожа над кефалогематомой не
70

изменена. В процессе рассасывания может приводить к повышенному внутрисосудистому образованию билирубина и развитию желтухи.


Переломы поверхностных костей и костей основания черепа происходят при сдавливании головки плода лобковым симфизом, крестцовым мысом и ягодичными выступами таза и, как правило, имеют линейный характер. Вдавленные переломы формируются вследствие наложения акушерских щипцов. Если перелом не сопровождает внутричерепное кровоизлияние, то он протекает бессимптомно, обычно самостоятельно заживает и не оказывает негативного влияния на дальнейшее развитие ребенка. Изредка в случае попадания в место дефекта паутинной оболочки могут образовываться лептоменингеальные кисты, содержащие спинномозговую жидкость. В дальнейшем такая киста может стать причиной судорожной активности мозга. Перелом височной кости с повреждением каменистой части (пирамиды) может сопровождаться кровоизлиянием в барабанную полость и повреждением слуховых косточек.
Перелом костей лицевого черепа чаще происходит при лицевом пре-длежанни и применении акушерских щипцов. Бывает перелом глазницы с повреждением мышцы-поднимателя верхнего века, слезного протока и слезной железы, травмой глазного яблока с кровоизлиянием в стекловидное тело. Обнаруживают смещение хрящевой части носовой перегородки в результате сжатия костей носа в родах, что сопровождается отеком слизистой оболочки носовой полости н затруднением носового дыхания из-за частичной обструкции верхних дыхательных путей. Дыхание в этом случае становится стридорозным. Редко проявляют перелом нижней челюсти, что клинически проявляется асимметрией лица и наличием подкожной гематомы в зоне перелома.
Перелом ключицы - одно из самых частых повреждений во время родов. Способствующими факторами являются: макросомия, затрудненное выведение плечиков, забрасывание ручек при тазовом предлежании, узкий таз. Обычно перелом располагается в средней части ключицы и может быть полным или поднадкостничным. При грубых повреждениях - ограничение подвижности верхней конечности, болезненная пальпация ключицы, крепитация отломков.
Перелом плечевой кости является следствием акушерских вмешательств при ножном и ягодичном передлежании. Чаще всего перелом локализуется в средней трети диафиза и метаэпифиза проксимального и дистального концов плечевой кости. При диафизарных переломах движения
конености полностью отсутствуют. Мягкие ткани над зоной перелома набухшие, болезненные, можно выявить крепитацию обломков При

71

эпифизеолизе клиника зависит от степени смещения отломков и проявляется припухлостью и болезненностью в области плечевого сустава, нечеткой крепитацией.


Перелом бедренной кости возможен вследствие извлечения плода за тазовый конец в случае ягодиного предлежания и при извлечении за ножку при кесаревом сечении. Бывают диафизарные переломы и эпифизеолизе. При диафизарных переломах обычно происходит смещение отломков по длине, ширине и под углом. Нога новорожденного занимает вынужденное положение, она согнута в локтевом и тазобедренном суставах и приведена, выражен отек бедра. При эпифизеолизе отмечают сглаженность контуров тазобедренного сустава, резкое ограничение активных движений, боль и крепитация отломков при попытке пассивных движений. К 7-10 дня формируется значительный костная мозоль и подвывих в тазобедренном суставе.
Внутричерепные травматические кровоизлияния
Травматические внутричерепные кровоизлияния возникают у доношенных новорожденных и сочетаются с родовой травмой. К условиям, влияющим на теение внутричерепных кровоизлияний, относят нарушения системы свертывания крови, дефицит витамина К у новорожденного.
Среди доношенных новорожденных частота внутричерепных кровоизлияний – 1 : 1000. Клиническая картина внутричерепной гематомы зависит от ее локализации (рис. 1).

Механизм появления и клиника различных травматических кровоизлияний у новорожденных имеет определенные особенности.


Эпидуральные гематомы развиваются вследствие разрыва средней мозговой артерии при переломах височной кости. Возникают редко. Локализуются между твердой мозговой оболочкой и костями черепа. Латентный период - несколько часов. Клинически проявляется признаками усиленной ликворной гипертензии, напряжением большого родничка, гипервозбудимостю, судорогами и появлением признаков сдавления ствола мозга. Характерна анизокория с расширением зрачка на стороне поражения.
Для достоверной прижизненной диагностики эпидуральной гематомы необходимо проведение компьютерной томографы головного мозга. На краниальных томограммах обнаруживают одностороннее или двустороннее скопление крови лентовидной формы или в форме двояковыпуклой линзы между твердой мозговой оболочкой и покровными костями черепа.


72



Рис. 1. Локализация повреждений при родовой травме по Х.С Баху:
1 - родовая опухоль мягких тканей; 2 - кефалогематома; 3 -
эпидуральная гематома; 4 – субдуральное кровоизлияние 5 - внутрижелудочковое кровоизлияние; 6 - кровоизлияние в грудинно-ключично-сосцевидную мышцу 7 - перелом ключицы; 8-лептоменингеальное кровоизлияние; 10 - кровоизлияние в мозговое вещество; 11 - кровоизлияние в намет мозжечка с его разрывом; 12 - эпифизеолиз


Субдуральные супратенториальные кровоизлияния возникают при:
сдавлении черепа и его деформации, когда происходит смещение костей черепа при затяжных родах с преждевременным излитием околоплодных вод.

стремительных родах;


несоответствия размеров головы плода размерам таза роженицы;
затруднениях выведения головы;
наложении щипцов;
извлечении плода за тазовый конец.
Источником кровоизлияний является вены, впадающие в верхний
стреловидный и поперечный синусы, сосуды мозжечкового намета. При
73

повреждении стреловидного синуса кровь собирается в зоне передних центральных извилин. В клинической картине возможный период мнимого благополучия продолжительностью до 72 ч, затем обнаруживают возбудимость, менингеальные симптомы, расширение зрачка на стороне гематомы, фокальные и мультифокальные судороги. При парасагитальний локализации гематомы возможно формирование нижнего парапареза или контралатерального гемипареза. Псевдобульбарный синдром развивается при вовлечении в патологический процесс паренхимы мозга и повреждении кортиконуклеарного путей каудальной группы черепно-мозговых нервов.


Субдуральные субтенториальные кровоизлияния являются следствием затяжных родов в лобном или ягодичном предлежании, при которых происходит разрыв намета мозжечка на границе с мозговым серпом, повреждения вены мозжечкового намета и прямого синуса. В результате возникает кровоизлияние в субдуральном пространстве задней черепной ямки, что приводит к сдавлению мозжечка и продолговатого мозга. Выделяют два варианта течения.
Катастрофический, при котором с первых минут жизни ребенка обнаруживают резкую вялость, адинамию, перерастающие в сопор и кому, приступы вторичной асфиксии, тонические судороги и бульбарные расстройства, нарушение дыхания и сердечной деятельности. Характерен высокий хриплый крик, потеря сосательного рефлекса, расширение зрачков, анизокория, грубый вертикальный и ротаторный нистагм, симптом закрытых век вследствие раздражения V пары черепных нервов, плавающих глазных яблок, расходящееся косоглазие с нарушением зрачковых реакций, фиксированный взгляд. В спинномозговой жидкости - ксантохромия и повышенная концентрация белка. Особое внимание необходимо уделять новорожденным, родившихся от затяжных родов и в которых в течение первых 12 часов жизни появляются апноэ и другие типы патологического дыхания.

Отложенный или подостро прогрессирующий, при котором после периода мнимого благополучия продолжительностью от нескольких часов или дней до нескольких недель развиваются симптомы кровоизлияния. Увеличиваются признаки внутричерепной гипертензии с напряжением большого родничка, расхождением швов черепа, выраженным возбуждением


судорогами. Появляются симптомы сдавления ствола мозга с нарушением дыхания, сердечной деятельности, глазодвигательными расстройствами, бульбариым синдромом. Метаболические нарушения устойчивые, трудно поддаются коррекции. Для незначительных по объему гематом характерено подострое течение.
74

Субдуральные супратенториальные кровоизлияния диагностируют с помощью компьютерной или магнитно-резонансной томографии головного мозга. На томограмах обнаруживают очаг повышенной плотности серповидной формы, прилегающий к своду черепа. На нейросонографии при небольших кровоизияниях, граничащих с конвекситальной поверхностью мозга, также возможно их выявление. Транскраниальная допплерография позволяет определить снижение скорости кровообращения в средней мозговой артерии на стороне гематомы. Изменения спинномозговой жидкости мало специфичны. Люмбальную пункцию следует проводить с большой осторожностью из за высокого риска вклинения миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие, или височной доли в вырезку намета мозжечка. Метаболические нарушения при изолированной гематоме конвекситальной локализации не типичны.


Субдуральные субтенториальни кровоизлияния можно выявить с помощью нейросонографии. На нейросонограмме видно деформацию, IV желудочка, иногда зоны повышенной эхогенности в области структур задней черепной ямки, тромбы в большой цистерне мозга, компьютерная томография позволяет увидеть большие гематомы задней черепной ямки в виде зон повышенной эхогенности . С помощью магнитно-резонансной томографии обнаруживают незначительные по объему гематомы. Люмбальная пункция не показана из-за высокого риска вклинения миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие. Изменений на допплеренцефалограми нет. Метаболические нарушения стойкие, трудно поддаются коррекции.

Субарахноидальные кровоизлияния возникают преимущественно у доношенных новорожденных, родившихся от затяжных родов, с преждевременным излитием околоплодных вод, длительным стоянием головки в родовых путях, с применением полостных или выходных акушерских щипцов. Сочетаются с линейными и вдавленными переломами черепа. Источником кровоизлияния является оболочечные сосуды, которые локализуются, как в теменно-височных участках больших полушарий головного мозга, так и в зоне мозжчка. Они могут быть единичными или множественными и иметь очаговую или диффузную локализацию. В клинической картине преобладают: симптомы возбуждения, гиперестезия, гиперрефлексия, менингеальные знаки, горизонтальный нистагм, симптом Грефе, генерализованные судороги в первые часы жизни. При локализации в заднем отделе верхней лобной извилины приступ судорог начинается с одновременного поворота глаз, головы и туловища в сторону, противоположную очагу кровоизлияния, который завершается вторично-
75

генерализованным приступом клонических судорог. Раздражение гематомой прилегающей зоны приводит к фокальным судорогам, проявляющихся насильственным ритмичным открыванием рта и высовыванием языка. В случае локализации кровоизлияния в задних отделах средней лобной извилины возникают изолированные клонические подергивания глаз в сторону противоположную очагу кровоизлияния. В течение первых 12 часов жизни церебральная активность прогрессивно подавляется вплоть до комы. В отдельных случаях наблюдают "бодрую кому", характеризующееся широко открытыми глазами, пронзительным мозговым криком, позой декортикация с флексией рук и экстензии ног. Метаболические нарушения не специфичны. Характерно развитие постгеморрагической анемии, клиники гиповолемического шока в первые часы после кровоизлияния.


Для диагностики субарахноидального кровоизлияния используют как ультразвуковые методики, так и компьютерную томографию. На нейросонограмме выявляют повышение эхогенности субкортикальной белого вещества на стороне кровоизлияния, расширение межполушарной щели и / или сильвиевой борозды, базальных субарахноидальных пространств. На компьютерной томограмме выявляют повышение плотности субарахноидальных пространств с последующим их расширением. Мапиитно-резонаисииа томография и допплеренцефалография недостаточно инфортивны в острый период. В спинномозговой жидкости, полученной путем проведения люмбальной пункции, обнаруживают кровь, высокое давление, реактивный плеоцитоз, повышенный уровень белка, выраженную реакцию макрофагов до 3 - 6-го дня после кровоизлияния. Соотношение лейкоцитов к эритроцитам в ней при субарахноидальном кровоизлиянии постоянное и соответствует 1 700 (750) в 1 мл.
Паренхиматозное кровоизлияние (внутримозговое кровоизлияние, геморрагический инфаркт) встречается редко, и преимущественно у доношенных новорожденных с массой тела более 4000 г и у переношенных детей. Источником кровоизлияний являются конечные ветви передних и задних мозговых артерий, а также большая вена большого мозга. Способствующими факторами могут быть: несоответствие родовых путей размерам головки плода, ригидные родовые пути, патологические варианты предлежание, инструментальное родоразрешение. Клиника зависит от локализации и объема кровоизлияния. При мелких кровоизлияниях в вещество мозга течение может быть бессимптомным. В других случаях наблюдается отсутствие внешних реакций, угнетение рефлексов периода новорожденности, диффузную мышечную гипотонию, горизонтальный или вертикальный нистагм, плавающие движения глазных яблок, симптом
76

открытых глаз, косоглазие, анизокория, нарушение процессов сосания и глотания, приступы апноэ. В дальнейшем появляется очаговая симптоматика, соответствует локализации очага кровоизлияния. Впоследствии на месте гематомы формируется очаг энцефалолейкомаляции с последующим образованием порэнцефалической кисты. Результатом заболевания может быть контралатеральная гемиплегия, гемипарез, двойная диплегия, тетрапарез, судороги, отставание в психомоторном развитии. Метаболические нарушения для этого вида гематом не специфичны.


Паренхиматозное кровоизлияние диагностируют с помощью различных методик. На нейросонограммах видно разные по величине и локализации асимметричные гиперэхогенные участка в полушариях мозга. При массивной гематоме визуализируются признаки компрессии в гомолатеральном желудочке и смещение полушарной щели.
Компьютерная и магнитно-резонансная томография позволяют определить различные, особенно небольшие, гематомы субкортнкальной локализации. Допплерэнцефалография недостаточно информативна в острый период, в дальнейшем позволяет выявить признаки гипоперфузии мозга. Метаболические нарушения не специфичны.
Внутримозговые кровоизлияния часто сочетаются с субтенториальной субдуральной гематомой. Возникают как следствие затяжных родов. При мелких кровоизлияниях возможно бессимптомное течение. Для клиники более крупных гематом характерные признаки внутричерепной гипертензии, частые тонические судороги, компрессия ствола мозга. У выживших доношенных новорожденных развиваются умственная отсталость, мышечная гипотония, церебеллярная атаксия.
Внутримозговые кровоизлияния диагностируют с помощью различных методов. На нейросонограммах в полушариях мозжечка визуализируются гиперэхогенные очаги. Компьютерная и магнитно-резонансная томография позволяют выявить различные, особенно небольшие, гематомы суб-кортикальной локализации. Допплеренцефалограма в острый период не имеет патологических изменений, однако в дальнейшем позволяет выявить признаки гипоперфузии мозжечка. Метаболические изменения не характерны
Травматические внутрижелудочковые кровоизлияния диагностируют преимщественно у доношенных новорожденных. Формируются в результате разрыва сосудистых сплетений при затрудненном выведении головки и других патологических ситуациях, сопровождаются сдавлением и деформацией черепа ребенка. Общее состояние ребенка быстро ухудшается в течение первых двух суток после рождения. Отмечают бледность кожи,
77

симптомы возбуждения, которые сменяются угнетением, фокальные или мультифокальные судороги, дыхательные расстройства с вторичными апноэ, крупно-амплитудный тремор, нарушение терморегуляции и сердечной деятельности. В дальнейшем может формироваться гидроцефалия. Специфических метаболических изменений нет. Травматическое внутрижелудочковое кровоизлияние на нейросонограмме визуализируется в виде неравномерного повышения эхогенности сосудистых сплетений с увеличением их размеров и деформацией контуров, а также определяются эхопозитивные тромбы в просвете желудочков, вентрнкуломегалию. Компьютерная и магнитно-резонансиая томография не имеют диагностических преимуществ перед нейросонографией. Допплеренцефало-графия не информативна. В спинномозговой жидкости повышенный уровень белка, смешанный плеоцитоз, геморрагический характер окраски при проникновении крови в субарахноидальное пространство.


Родовая травма спинного мозга
Родовая травма спинного мозга является следствием значительных перегрузок, при вращательных, сгибательных и разгибательных движениях вокруг продольной и поперечной оси позвоночника в процессе родов. Кроме того, подобные повреждения могут быть вызваны акушерскими вмешательствами, при которых возможны извлечения плода за голову при фиксированных плечиках в головном предлежании и при фиксированной голове в ягодичном предлежании, а также чрезмерная ротация при лицевом предлежании. Грубое извлечения плода и ротация приводят к повреждениям сосудов вертебробазилярной системы, сдавление артерии Адамкевича, которая поставляет кровь к спинному мозгу выше поясничного утолщения. В случае незначительной нагрузки, повреждения иногда ограничиваются отеком спинного мозга. В основе тяжелых форм спинальной травмы лежат кровоизлияния. Повреждения спинного мозга могут сопровождаться подвывихом, смещением, компрессией и переломом позвонков. В результате спинальной травмы развивается ишемия вещества спинного мозга с преимущественным поражением ядер двигательных мотонейронов и периферических двигательных нервных спинномозговых волокон мозга. Иногда в патологиеский процесс вовлекается пирамидный путь, расположенный в боковых столбах спинного мозга.
Клиническая картина спинальной травмы разная и зависит от степени и уровня поражения.
При отеке спинного мозга клинически проявляются преходящие изменения мышечного тонуса, непроизвольной двигательной активности,
78

рефлекторной деятельности по периферийным типом на уровне поражения и по центральным в отделах, расположенных ниже. Симптомы исчезают по мере устранения отека. При глубоком отеке быстро развивается функциональная блокада с нарушениями по проводниковому типу, высоким мышечным тонусом, высокими сухожильными рефлексами, нарушением чувствительности ниже уровня поражения. Функция возобновляется постепенно после исчезновения отека.


Кровоизлияние в спинной мозг. Клиническая картина кровоизлияния в спинной мозг имеет три варианта течения.

Катастрофический. Характеризуется мертворождением или летальным исходом в первые часы жизни на фоне прогрессирующих дыхательных и сердечно-сосудистых расстройств, обусловленных нарушением кровообращения в сосудах вертебробазилярного бассейна. Наблюдается при поражении верхних шейных сегментов спинного мозга.


Тяжелый. Сопровождается картиной спинального шока, для которого характерно: адинамия, арефлексия, мышечная атония, метеоризм, парез кишечника, парадоксальный диафрагмальный тип дыхания, атония мышц-замыкателя заднего прохода и мышц мочевого пузыря, отсутствие болевой чувствительности ниже от уровня поражения при сохранении чувствительности и рефлекторных реакций в зоне лица. Возникает при поражении средних и нижних шейных, а также верхних грудных отделов спинного мозга.
Средней тяжести. Проявляется более кратковременной клиникой спинального шока, меньше выраженными двигательными и рефлекторными нарушениями. Метаболические нарушения соответствуют таковым при тяжелой степени дыхательной недостаточности. Возможно снижение артериального давления, брадикардия, гипотермия. Нейросонография не дает информации. Компьютерная и магнитно-резонансная томография спинного мозга позволяют определить участок и характер повреждения. Путем выполнения электронейромиографии обнаруживают признаки денервации скелетных мышц на уровне поражения. Спинномозговая жидкость при кровоизлиянии, надрывах и разрывах имеет геморрагический характер, при ишемии характерно повышение концентрации белка.
Субдуральные, интрадуральные и субарахноидальное кровоизлияние возникают редко и является следствием затекания крови из полости задней черепной ямки при разрывы намета мозжечка и сосудов мозга, которые, как муфта, охватывают спинной мозг на значительной длине. Клиника напоминает менингит с геморрагической спинномозговой жидкостью. Развиваются признаки компрессии спинного мозга в виде нарушения

79

функции дыхания и сердечной деятельности, тяжелых радикулярных явлений, гипо- и атрофии мышц.


Кровоизлияние в вещество спинного мозга (гематомиелия) по частоте стоит на втором месте после эпидуральных кровоизлияний являются тяжелой травмой при полном или частичном разрыве спинного мозга. После исчезновения симптомов диашиза развивается клиника, симптомы которой обусловлены уровнем поражения. Гематомиелия или разрыв в верхних шейных сегментах спинного мозга, как правило, заканчиваются летально. Если уровень поражения - в других сегментах спинного мозга, то после исчезновения симптомов спинального шока на уровне поражения развиваются периферическик, вялые параличи, а ниже уровня - центральные,
нарушением функции тазовых органов и тотальной анестезией. Клиническая картина спинальной травмы зависит от уровня поражения
спинного мозга.
Повреждения сегментов С1-С4 в острый период сопровождается картиной спинального шока, который проявляется вялостью, адинамией, диффузной мышечной гипотонией, гипотермией, гипо- или арефлексией, снижением болевого и сухожильного рефлексов, дыхательными расстройствами, спастический тетрапарезом или тетраплегией ниже от уровня поражения, нарушением мочеиспускания по центральному типу. Выявляют симптом короткой шеи с большим количеством поперечных складок по типу «гармошки» и последующим напряжением затылочной группы мышц шеи в постнатальный период. Симптом короткой шеи часто сочетается с симптомом кукольной головки, который проявляется глубокой поперечной складкой сзади на грани плечевого пояса с головой. При двустороннем повреждении дети погибают вследствие тяжелой дыхательной недостаточности.
Поражение сегментов С3-С4 приводит к парезу диафрагмы на стороне поражения и спастического гемипареза с нарушением чувствительности ниже уровня поражения. При двустороннем повреждении ведущим симптомом является нарушение дыхания и диплегия ниже уровня поражения с нарушением функции мочеиспускания по центральному типу.
Поражение сегментов С5-С6. Одностороннее повреждение проявляется вялым проксимальным акушерским параличом верхней конечности и симптомами пирамидной недостаточности - усилением коленного и ахиллова рефлексов на этой же стороне результате вовлечения в процесс пирамидного пути. При двустороннем повреждении - двусторонний вялый проксимальный паралич верхних конечностей и центральная нижняя параплегия с нарушением функции мочеиспускания центрального характера.
80

Поражение сегментов С5 - Т1 обусловливает формирование полного акушерского паралича верхних конечностей. В случае вовлечения в патологический процесс надсегментарных участков спинного мозга выше шейного утолщения, кроме вялого акушерского паралича регистрируют рефлекс Вендеровича (аналог рефлекса Россолимо) как признак паралича смешанного типа (периферического и центрального). Возможно сочетание вялого периферийного пареза верхних конечностей с центральным, или спастическим нижним парапарезом вследствие повреждения пирамидного пути. При спинальном смешанном тетрапарезе, в отличие от центрального тетрапареза, в дальнейшем нарушения функции верхних конечностей меньше выражены, чем в нижних конечностях, отсутствуют признаки поражения черепных нервов и не имеется отставании в психическом развитии. Расстройство мочеиспускания - по центральному типу.


Поражение сегментов С7 - Т1 сопровождается вялым акушерским па-раличем верхних конечностей, симптомами пирамидной недостаточности на стороне поражения. При двустороннем повреждении формируется двусторонний периферический акушерский паралич верхних конечностей и спастическая нижняя параплегия или парапарез нижних конечностей с нарушением функции тазовых органов по центральному типу.
Поражение сегментов Т1-Т6 Преимущественное повреждения верхних сегментов грудного отдела. Следствие родовой спинальной травмы нижних грудных сегментов спинного мозга. Периферический парез мышц брюшной стенки справа с ее выпячиванием. Сколиоз. Нижняя спастическая параплегия. Расстройство мочеисипускання по центральному типу.
При травме нижних сегментов Т7-Т12 формируется вялый парез мышц передней брюшной стенки. Ниже уровня поражения возникает моно- или парапарез нижних конечностей спастического характера. Может сочетаться с нарушением функции мочеиспускания по центральному типу. Как в период новорожденности, так и в дальнейшем возможно выявление локального углового кифоза (в положении сидя - угловая деформация позвоночника в зоне повреждения: ребенок сидит, согнувшись вперед, и опираясь на руки).
Поражение пояснично-крестцовых сегментов сопровождается развитием вялого парапареза или параплегии, нарушений функции тазовых органов по периферическому типу. Характерным симптомом является зияние заднего прохода и приапизм (непроизвольная эрекция полового члена у новорожденного мальчика). Развивается паралитическая. косолапость, при которой можно пассивно вывести стопу в правильное положение. В дальнейшем атрофируются ягодичные мышцы (симптом проколотого мяча) и
81

мышцы нижних конечностей. Формируются расстройства всех видов чувствительности в ногах и промежности.


Родовая травма черепных и периферических нервов
Травматическое поражение лицевого нерва возникает вследствие сжатия или костями таза матери при длительном стоянии головки плода в полости таза, или акушерскими щипцами. Обычно сочетаются с переломом височной кости или костей основания черепа. Чаще бывает результатом лицевого предлежания. Как правило, одностороннее и проявляется сразу после рождения. При периферической локализации повреждения отмечают асимметрию лица, которое усиливается во время плача. На стороне поражения глаз полуоткрыт (лагофтальм), носогубная складка сглажена, угол рта опущен. Поисковый рефлекс подавлен, при стойком парезе мимических мышц затрудняется акт сосания, и молоко может выливаться изо рта. При центральной локализации поражения (повреждение кортиконуклеарного пути) во время плача лицо ребенка остается симметричным, угол рта опущен. Может сочетаться с гемипарезом на этой же стороне.
Травматическое поражение гортанного нерва клинически проявляется хриплый криком или стридорозным дыханием новорожденного. Повреждения гортанного нерва односторонней или двусторонней локализации является результатом травмы вследствие чрезмерной тракции головы во время родов при теменном предлежании. Методом прямой ларингоскопии выявляют паралич голосовых связок. В случае двустороннего поражения показана ИВЛ для обеспечения нормальной функции дыхания. Односторонне поражение может сопровождаться поперхиванием во время кормления. В связи с этим рекомендуют частые кормление маленькими порциями. Если функция не восстанавливается в течение 4 - 6 недель, проводят трахеостомияю.
Поражение диафрагмальпого нерва приводит к пареза диафрагмы на стороне поражения (синдром Кофферата). Ведущими симптомами являются нарушения диханния в виде одышки, усиливается при изменении позы ребенка, аритмичное дыхания, приступы цианоза, отставание грудной клетки
акте дыхания на стороне поражения парадоксальное дыхание с западением брюшной стенки на вдохе и выгибанием на выдохе. Иногда парез диафрагмы не сопровождается выраженной клиникой, и его можно обнаружить только при рентгенологическом исследовании грудной клетки. Парез мышц диафрагмы может быть изолированным или сочетаться с акушерским параличом верхней конечности. Преимущественно функция диафрагмы восстанавливается в течение 6 - 8 недель. Паралич мышц диафрагмы
82

приводит к деформации грудной клетки с развернутой нижней апертурой и сужением в среднем отделе в виде борозды. Грудная клетка напоминает по форме колокол. Деформация грудной клетки характерна как для периода новорожденности, так постнеонатального периода.



Травма верхних отделов плечевого сплетения приводит паралич Эрба-Дюшена - это верхний, проксимальный тип акушерского паралича, которому свойственна мышечная гипотония в проксимальных отделах верхней конечности, невозможность отведения плеча, сгибание предплечья и его ротации. Рука приведена к туловищу, разогнута в локтевом суставе, повернута внутрь, предплечья - в положении пронации, кисть - в положении ладонного сгибания, повернута назад и извне. Сухожильный рефлекс с двуглавой мышцы не вызывается. Отсутствует рефлекс Моро. Сохранены рефлексы: Бабкина, хватательный, Робинсона. При пассивных движениях в плечевом суставе можно выявить симптом щелчка (симптом Финка), обусловленный вывихом или подвывихом головки плечевой кости. При тяжелом параличе определяют симптом кукольной руки, при котором рука отделена от туловища глубокой продольной складкой.
Поражение нижних отделов плечевого сплетения вызывает паралич Дежерина-Клюмпке (нижний, дистальный тип акушерского паралича), который проявляется параличем мышц предплечья и кисти. Часто сопровождается симптомом Клода-Бернара-Горнера (птоз, миоз и энофтальм на пораженной стороне), обусловленным травмой шейного симпатического нерва. Мышечный тонус в дистальных отделах верхней конечности снижен, отсутствуют активные движения в локтевом суставе, кисть имеет форму тюленьей лапки (при преобладании поражения лучевого нерва) или когтистой лапы (при преимущественном поражении локтевого нерва). Отсутствуют рефлексы Бабкина, хватательный, Робинзона, но сохранен рефлекс Моро. Регистрируют симптом ишемической перчатки, для которого характерны бледность и гипотермия кожи, атрофия мышц кисти с последующим уплощением.
При тотальном повреждении плечевого сплетения формируется тотальный акушерский паралич верхней конечности (паралич Керера). Активные движения рукой отсутствуют. Выраженная резкая мышечная гипотония, вплоть до появления симптома шарфа (когда руку как шарф можно обернуть вокруг шеи), отсутствием рефлексов Бабкина, Робинзона, хватательного, Моро и сухожильных рефлексов в пораженной конечности. Обнаруживают синдром Клода-Бернара-Горнера с этой же стороны, вследствие поражения centrum ciliospinale.
83

Травматическое поражение лучевого нерва наблюдается при переломе плеча. В этом состоянии ограничено или полностью отсутствует сгибание кисти и пальцев и не возможно отведение большого пальца. Прогноз благоприятный. Восстановление наступает течение 2 - 3 недель.


Поражение спинномозговых нервов, выходящих из сегментов Тh7,. приводит к парезу скелетных дыхательных мышц, проявляется нарушением функции дыхания. На стороне поражения дыхательные мышцы грудной клетки западают при опускании диафрагмы на вдохе.
Поражение спинномозговых нервов, выходящих из сегментов Тh7, сопровождается парезом мышц передней брюшной стенки с пораженной стороны, что проявляется их гипотонией и изменением формы живота. При этом паретическая половина брюшной стенки выпячивается и смещается в акте глубокого дыхания и при крике.
Поражение спинномозговых нервов поясничного сплетения сопровождается развитием вялого моно- или парапареза. Нижние конечности ребенка - в позе лягушки, отсутствуют рефлексии опоры, автоматической походки, Бауэра, снижен или отсутствует коленный рефлекс. Появляются расстройство чувствительности на внутренней и внешней поверхности бедра.
Травматическое поражение запирательного нерва у новорожденных происходит редко и обусловлено чрезмерным отводом бедер ребенка при предоставлении акушерской помощи, или длительным пребыванием в таком положении в полости матки. Клинически проявляется специфической позой ребенка, в которой ноги отведены, согнуты в коленных суставах и возвращены наружу. Отмечают мышечную гипотонию в пораженных конечностях. Восстановление функций длится несколько недель.
Травматическое поражение седалищного нерва возникает в результате травматического повреждения при внутримышечных инъекциях и тромбозе ягодичной артерии вследствие введения аналептиков и кальция хлорида в пупочную артерию с ишемическим некрозом в области ягодиц. Клинически проявляется мышечной гипотонией пораженной конечности, отсутствием ахиллова рефлекса, ограничением движений в пальцах и свисанием стопы, в дальнейшем - атрофией мышц ягодицы, задней поверхности бедра, голени и стопы. Восстановление функции продолжается в течение нескольких лет.
Родовая травма внутренних органов.
Разрыв печени обусловлен давлением на нее головы при рождении при тазовом предлежании. Макросомия и гепатомегалия - факторы, способствующие такому повреждению. Разрыв печени приводит к образованию субкапсулярной гематомы. Клинически проявляется вялостью
84

ребенка, бледностью кожи, постгеморрагической анемией, тахикардией, тахипноэ, ухудшением сосания, желтухой В правом верхнем квадранте передней брюшной стенки прощупывают плотное образование. Небольшие гематомы могут протекать бессимптомно. Разрыв капсулы гематомы может привести к шоку и летальному исходу.


Разрыв селезенки часто сопровождает разрыв печени. Клинически проявляется симптомами внутреннего кровотечения. В области левого подреберья прощупывают плотное образование.

Кровоизлияние в надпочечники бывает следствием рождения ребенка в тазовом предлежании. Однако гипоксия и виутриутробные инфекции также могут сопровождаться кровоизлиянием в надпочечники. Формируется клиника гиповолемичиого шока, с резким снижением артериального давления, бледностью кожи, выраженной мышечной гипотонией до атонии, парезом кишечника. Пальпаторно определяют образования, над которым кожа обесцвечивается. Возможно развитие желтухи


Лечение. При травматическом повреждении мягких тканей достаточно обработать ссадины или порезы 1 - 2% спиртовым раствором бриллиантового зеленого или метиленового синего. В случае разрывов и кровоизлияния в грудинно-ключично-сосцевидную мышцу показаны покой и иммобилизация шеи с помощью воротника Шанца в течение месяца. Массаж поврежденного мышцы и лечебная гимнастика - по окончании неоиатального периода. При переломах костей черепа необходима иммобилизация головы ребенка на ватно-марлевом валике, при переломах позвонков иммобилизация зависит от места и уровня перелома и включает применение воротника Шанца и специальные гипсовые кровати. Трубчатые кости иммобилизуют, а при переломе ключицы применяют повязку Дезо. Ведение кефалогематомы обычно консервативное, однако при большой и напряженной кефалогематоме необходима консультация нейрохирурга в связи с тем, что кефалогематома, которая организовалась и оссифицировалась, может привести к равитию асептического некроза
МАТЕРИАЛЫ МЕТОДИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЗАНЯТИЯ Вопросы для контроля начального уровня знаний:
Этиология родовой травмы новорожденных?
Периодизация родовой травмы новорожденных?
Перечислите родовые травмы костей черепа у новорожденных.
Дифференциальный диагноз кефалогематомы и родовой опухоли.
Перечислите внутричерепные родовые травмы новорожденных.

85

Какие дополнительные методы исследования наиболее информативны при диагностике внутричерепных кровоизлияний у новорожденных.


Эпидуральные и субдуральные кровоизлияния у новорожденных. Клиника. Диагностика. Неотложная помощь.
8.Субарахноидальные и внутрижелудочковые кровоизлияния у новорожденных. Клиника. Диагностика. Неотложная помощь.
9.Поражение диафрагмального нерва у новорожденных. Клиника. Диагностика. Неотложная помощь.
Цервикальная травма новорожденных. Этиология. Основные клинические проявления акушерского паралича плечевого сплетения Дюшена-Эрба и Дежерина-Клюмпке.

Основные методы реабилитации и профилактика при родовых травмах у новорожденных.


Тестовые вопросы
У ребенка, родившегося с тяжелой родовой травмой ЦНС, в возрасте 5 дней имеется беспокойство, периодически возникают кратковременные клонико-тонические судороги. Период родовой травмы имеет место у ребенка?
А. подострый Б. острый
В. остаточных явлений
Г. ранней восстанавливаемый Д. поздний восстановительный
2 У ребенка, родившегося с признаками родовой травмы ЦНС, в 8-дневного размеры головы соответствуют возрасту, имеется легкая гиперестезия, беспокойство, при люмбальной пункции ликвор вытекает струей. Какой синдром родовой травмы имеет место в данном случае?
А. судорожный
Б. гидроцефальный
В. астеноневротический
Г. гипертензионный
Д. угнетение ЦНС
У ребенка, родившегося с массой 1800г., В срок 34 недель от женщины с экстрагенитальной патологией, гестозом 2 половины беременности, в возрасте 5 дней появилась желтуха кожных покровов, признаки угнетения ЦНС, при нейросонографического исследовании
86

обнаружении признаки перивентрикулярного кровоизлияния. Что наиболее вероятно могло способствовать развитию?


А. гестоз
Б. экстрагенитальная патология матери
В. недоношенность
Г. билирубиновая энцефалопатия
Д. все перечисленное выше
4.У ребенка на 3 сутки после рождения появилась обильная рвота, беспокойство, напряжение большого стекла и расхождение черепных швов, симптом Грефе и симптом Лессажа положительные, при люмбальной пункции в ликворе обнаружена кровь. Вид внутричерепного кровоизлияния стоит диагностировать в этом случае?
А. в паренхиму мозга
Б. внутрижелудочковой
В. субдуральный
Г. субарахноидальное
Д. эпидуральное
У недоношенного младенца на 2 сутки после рождения возникли тонические судороги с последующим Опистотонус, перестал самостоятельно сосать, отмечено угнетение рефлексов, анизокория. Подозревается интравентрикулярного кровоизлияние. Какое исследование позволит подтвердить диагноз?
А. реовазография мозговых сосудов Б. рентгенография черепа.
В. диафаноскопия. Г. нейросонография
Д. все перечисленные выше
У новорожденного недоношенного ребенка к концу первых суток жизни на основании клинической картины и по данным нейросонографии
заподозрено внутрижелудочовое кровоизлияние. Какой из нижеперечисленных препаратов патогенетически оправдан в этом случае?
А. магнезии сульфат В. цефазолин С. дицинон

Д. кальция глюконат Е. АТФ


87

У новорожденного ребенка на 2 сутки жизни при проведении нейросонографии обнаружен кровоизлияние в паренхиму мозга. Какие из нижеприведенных клинических проявлений могут свидетельствовать о наличии судом в этом случае?


А. вазомоторные изменения
Б. все вышеперечисленные проявления В. симптом Грефе Г. симптом "заходящего солнца"

Д. сосательные движения


Ребенок родился с массой 2650 г., на четвертый день жизни его состояние резко ухудшилось, появилось резкое угнетение ЦНС, гипотония, слабый крик. Что прежде всего следует заподозрить в этом случае?

А. внутричерепное кровоизлияние Б. аномалию развития В. развитие бактериальной инфекции Г. менингоенцефалит


На 12 -й день жизни у ребенка, больного гемолитической болезнью новорожденных, при которой не проводилась операция заменного переливания крови, появились симптомы: ригидность затылочных мышц, симптом Грефе, возбуждение, уровень билирубина в крови - 380 мкмоль / л. Наиболее возможное осложнение?
А. Менингит
Б. Гипербилирубинемична энцефалопатия В. Энцефалит Г. Внутричерепное кровоизлияние

Д. Синдром запустение желчи


У доношенного ребенка выявлена кефалогематома. На 2 сутки появилась желтуха, на 3 сутки - появилась неврологическая симпптоматика - нистагм, симптом Грефе. Моча желтая, стул желтого цвета. Группа крови матери А (II) Rh (+), ребенка А (II) Rh (+). На третьи сутки билирубин в крови - 58 мкмоль / л за счет непрямой фракции. Чем объяснить желтуху ребенка?

А. черепно-мозговой кровоизлиянием Б. физиологическая желтуха


В. гемолитической болезнью новорожденных Г. фетальной гепатитом
88

Д. атрезия желчевыводящих дорожн


Коды правильных ответов: 1 – Б, 2 – Г, 3 – Д, 4 – Г, 5 – Г. 6 – С, 7 – D , 8–А,9–Б,10–А.
Ситуационные задачи
Задача 1
Ребенок родился от 2 беременности, которая протекала с анемией, II затяжных родов (слабость родовой деятельности), в головном предлежании. Во время родов наблюдалось длительное стояние головки над входом в малый таз. При осмотре головка сконфигурирована вверх, долихоцефалической формы, кости черепа не пальпируются из-за отека мягких тканей. На затылке заметна припухлость мягких тканей тестоватой консистенции, распространяется на обе затылочные кости. Кожа над участком припухлости цианотично -красного цвета. Симптома флюктуации нет.
Поставьте диагноз.
Укажите критерии диагноза.
С какой травмой надо проводить дифференциальный диагноз?

Задача 2.
Ребенок родился от 1 родов в ягодичном предлежании с затрудненным выведением ручек. При осмотре обнаружено, что голова наклонена в правую сторону, правая рука приведена к туловищу, разогнута в суставах, ротирована внутрь в плече, пронирована в предплечье. Ладонное сгибание кисти. Плечо опущено. Спонтанные движения отсутствуют в плечевом и локтевом суставах, ограниченное тыльное сгибание кисти и движения пальцами. Рука не участвует в рефлексе Моро, выраженная гиперестезия.
1, Поставьте диагноз.
Укажите критерии диагноза.
Определите тактику лечения.

Задача 3.
Ребенок родился с массой тела 3100 г. от первых родов с обвитием пуповиной. Оценка по шкале Апгвр - 6/7 баллов. При осмотре отмечаются: цианоз кожи, повышение АД, двигательное беспокойство, тремор конечностей, усиление врожденных рефлексов.
Определите степень асфиксии.
Что лежит в основе этого состояния?
89

С какого времени будет наблюдаться улучшение состояния ребенка?



Задача 4.
Ребенок родился от 1 родов в ягодичном предлежании с затрудненным выведением ручек. При осмотре обнаружено, что голова наклонена в правую сторону, правая рука приведена к туловищу, разогнутая в суставах, ротирована внутрь в плече, пронировано в предплечье. Ладонное сгибания кисти. Плечо опущено. Спонтанные движения отсутствуют в плечевом и локтевом суставах, ограниченное тыльное сгибание кисти и движения пальцами. Рука не участвует в рефлексе Моро, выраженная гиперестезия.
Поставьте диагноз.
Укажите критерии диагноза.
Определите тактику лечения.

Задача 5.
Ребенок родился от II родов в головном предлежании с затрудненным выведением ручек. У новорожденного с первого дня жизни отсутствуют активные движения в правой руке. Состояние нарушен. Рефлекс Моро дело не вызывается. Резко снижены сухожильно-периостальные рефлексы на пораженной руке.
Задание:
Поставьте диагноз.
Укажите критерии диагноза.
3, С какой травмой надо проводить дифференциальный диагноз?

Эталоны ответов:
Задача 1
Родовая опухоль.
2.Длительное стояние головки над входом в малый таз; отек мягких тканей распространяется на обе затылочные кости, симптома флюктуации нет.

Кефалогематома.



Задача 2.
Родовая травма: верхний паралич Дюшена-Эрба.
2.Ягодичное передлежание плода, отсутствие активных движений, мышечная гипотония в плече и предплечье, плечо опущено.
Наложение шин, лангет, ЛФК, физиотерапия, др "акции витаминов группы В, АТФ.
90

Задача 3.


Асфиксия 1 степени.
Преходящие нарушения гемо- и ликвороциркуляции.
С 3-4 дня жизни.

Задача 4.
Родовая травма: верхний паралич Дюшена-Эрба.
Ягодичное передлежание плода, отсутствие активных движений, "мышечная гипотония в плече и предплечье, плечо опущено.
Наложение шин, лангет, ЛФК, физиотерапия, назначение витаминов группы В.
Задача 5.
Травматический плексит, тотальный тип.
Роды с затрудненным выведением ручек, отсутствие активных движений в правой руке, отсутствие Рефлекса Моро дело, снижение сухожильно-периостальных рефлексов на пораженной руке.

Внутричерепная родовая травма, травматический плексит (дистальный тип), остеомиелит правой плечевой кости, травматический перелом правой плечевой кости.


Ориентировочная карта для организации самостоятельной работы студентов с учебной литературой.




Задание













Указания







Изучить

этиологию




родовой

Перечислить

основные

причины и

травмы













факторы риска развития родовой травмы






















Изучить

патогенез




родовой

Выделить

ключевые звенья

патогенеза

травмы













родовой травмы




























Изучить

клиническую

картину

Установить

клинические




симптомы,

родовой травмы










позволяющие

поставить




вероятный
















диагноз родовая травма



















Изучить




диагностические

Составить структурную схему заболевания

критерии родовой травмы































Изучить дополнительные методы

Составить

план обследования

больного

исследования

(лабораторные,

родовую травму







инструментальные)


































Изучить

патогномоничные для

Перечислить

основные диагностические

родовой

травмы

изменения

критерии

родовой травмы

по данным














































91













данных дополнительных методов

дополнительных методов исследования

исследования




























Провести

дифференциальную

Обосновать

основные

компоненты

диагностику,

установить

диагноза в соответствии с современной

окончательный диагноз

классификации,

и

провести







дифференциальный диагноз













Назначить

индивидуальное

Составить лист назначений с указанием

комплексное

лечение больного

режима, учитывая, тяжесть состояния

родовой травмы

больного, форму заболевания, наличие







осложнений























ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ
Основная
Неонатология: учеб. для студ. высш. мед. учеб. заведений III-IV уровней
аккредитации / Н. Л. Аряев ; Одес. гос. мед. ун-т. - О. : ОГМУ, 2006. -
834 с. :
Шабалов Н.П. Неонатология. Учебное пособие в 2-х томах. М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2016.-Т.1, 704 с., Т2, 736 с.

Дополнительная литература
Ткаченко А. К. [и др.] Неонатология : учеб. пособие /; под ред. А. К.
Ткаченко, А. А. Устинович. – Минск : Выш. шк., 2009. – 494 с.
Еталони практичних навичок в неонатології. Навчально-методичний посібник / Є.Є. Шунько, Н.М. Пясецька, Т.В. Кончаковська та ін. – К.:
Гармония, 2011. – 256 с.
Полин Р.А., Спитцер А.Р. Секреты неонатологии и перинатологии / Пер. с англ.; Под общ. ред. Н.Н. Володина. – Бином, 2016.-624 с
4. .Неонатология в 2-х томах / Под ред. Т. Л.Гомеллы, М.Д. Каннингама и Ф.Г. Эяля; Пер. с англ.; Под ред. Д.Н. Дегтярева. - Бином. Лаборатория знаний, 2015.- 1572 с

Неонатальная неврология / Студеникин В.М. и др. ; Под ред. В.М.Студеникина, Ш.Ш. Шамансурова. – Медфорум, 2014. – 480 с.


Мак-Дональд М.Дж., Рамасезу Дж. Атлас манипуляций в неонатологии. Пер. с англ. В.В. Пожарского / Под ред. И.И. Рюминой, Е.Н. Байбариной. - ГЭОТАР-Медиа, 2013.-496 с.

92



Достарыңызбен бөлісу:
1   2   3   4   5




©engime.org 2024
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет