Учебно-методическое пособие для самостоятельной подготовки к практическим занятиям иностранных студентов V курса медицинского факультета
Тема. Гемолитическая и геморрагическая болезни новорожденных
жүктеу/скачать 4 Mb.
|
Неонатология сборник рус
| Тема. Гемолитическая и геморрагическая болезни новорожденных.
Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение. Профилактика. Прогноз. I. Актуальность темы. Желтушное окрашивание кожных покровов и слизистых оболочек встречается примерно у 2/3 младенцев. В 90-95% случаев - это проявление физиологической гипербилирубинемии. Среди патологических состояний доминирует гемолитическая болезнь новорожденных. По отношению к количеству родов частота гемолитической болезни новорожденных составляет от 1: 150 до 1: 400, что составляет 0,3-0,6% всех родов. Имея различные клинические проявлениях, гемолитическая болезнь новорожденных характеризуется интенсивным возрастанием непрямого билирубина, что приводит к повреждению центральной нервной системы, органическому поражению, летальным исходам или стойкой инвалидизации. Также, всем новорожденным присуща физиологическая депрессия звеньев системы гемостаза - снижение как гемокоагуляции, так и уровня в крови основных антикоагулянтов и компонентов системы фибринолиза. В этих условиях оказывается у 3-6% младенцев, кровоточивость может быть проявлением как гипокоагуляции, чаще - геморрагической болезни новорожденных, так и гиперкоагуляции, то есть ДВС-синдрома. Общность клинических признаков этих противоположных по сути состояний затрудняет установление правильного диагноза и выбор тактики терапии, адекватность которой определит конечный результат лечения: выздоровление или смерть ребенка. II. Учебные цели занятия Студент должен иметь представление (ознакомиться): О месте гемолитической и геморрагической болезни новорожденных в структуре заболеваний неонатального периода. О статистическич данных по заболеваемости, частоте осложнений, летальности, ближайшем и отдаленном прогнозе больных; Об истории научного изучения и вклад отечественных ученых; Студент должен знать (усвоить): Анатомо-физиологические особенности системы кроветворения у плода и новорожденного ребенка и системы крови в раннем детском возрасте. Основные этиологические факторы развития гемолитической и геморрагической болезней новорожденных. 93 Клинико-диагностические критерии гемолитической и геморрагической болезней новорожденных. Принципы комплексного лечения гемолитической и геморрагической болезней новорожденного. Осложнения фототерапии и ОЗПК; Методы профилактики гемолитической, геморрагической болезней новонановорожденного и реабилитационные мероприятия после перенесенного заболевания. 3. Студент должен овладеть: Навыками: Сбора жалоб и анамнеза заболевания; Обследования больного с проявлениями гемолитической и геморрагической болезней новорожденного и выявления основных симптомов и синдромов; Сформулировать и обосновать предварительный диагноз; Определения плана лабораторного и инструментального обследования больного (согласно стандартам диагностики) Оказания неотложной помощи при тяжелом течении гемолитической и геморрагической болезней новорожденного с последующей оценкой ее эффективности Умениями: Определить состояние тяжести больного ребенка Интерпретировать результаты лабораторных и инструментальных исследований; Провести дифференциальную диагностику с заболеваниями, имеющими сходную клиническую картину. Сформулировать клинический диагноз согласно классификации. Определить почасовой прирост билирубина; Уметь заказать необходимую кровь для операции заместительного переливания крови при гемолитической болезни; Проведения определения группы и Rh-фактора крови; Проведения диагностических проб на совместимость при гемотрансфузии. Проведения фототерапии; Проведения ОЗПК. Назначения комплексного лечение больному гемолитической и геморрагической болезнью новорожденного Провести контроль за назначенной терапией 94 Оказаания неотложной помощи при тяжелом течении гемолитической и геморрагической болезни новорожденного Разработать профилактические мероприятия, план реабилитации и диспансерного наблюдения после выписки ребенка из стационара. СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ : Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) – заболевание, связанное с гемолизом эритроцитов плода и новорожденного в результате несовместимости с эритроцитарными антигенами крови матери. Клинические формы ГБН: Внутриутробная смерть плода с мацерацией. Отечная форма (hydrops foetalis) является тяжелым проявлениемзаболевания и имеет высокий процент летальности. практически всегдасвязана с несовместимостью крови матери и ребенка по Rh-фактору.Проявляется генерализованными отеками и анемией при рождении. Желтушная форма встречается наиболее часто. онапроявляется желтушным окрашиванием кожи и слизистых. Анемическая форма всего встречается у 10-20% новорожденных ипроявляется бледностью, низким уровнем гемоглобина (<120 г / л) игематокрита (<40%) при рождении. При смешанной форме объединяются симптомы 2 или 3 форм,описанных выше. Обязательные обследования: Определение группы крови ребенка и его резус-принадлежности (если это не было определено ранее) Определение уровня общего билирубина в сыворотке крови Определение почасового прироста уровня билирубина Определение прямой пробы Кумбса Общий анализ крови с подсчетом эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, части ретикулоцитов Критерии диагноза Рождение ребенка с генерализованными отеками и анемией (гемоглобин <120 г / л и гематокрита <40%). Появление желтушного окрашивания кожи ребенка в 1 сутки после рождения и положительная проба Кумбса. Уровень общего билирубина 95 сыворотки соответствует уровню проведения заменного переливания крови Появление бледного окраски кожи в 1 сутки и лабораторное подтверждение анемии (гемоглобин <135 г / л и гематокрита <40%), а также повышение уровня ретикулоцитов. Критерии «опасной» желтухи новорожденного (ВООЗ, 2003 ISBN 92 41546220)
Исследования на дородовом этапе и в раннемпослеродовом периоде: На антенатальном этапе всем беременным женщинам следует определитьгруппу и резус-принадлежность крови [B] Сразу после рождения ребенка от матери с Rh-отрицательнойпринадлежностью следует взять кровь из пуповины новорожденного дляопределение группы крови и ее резус-принадлежности. Если у ребенкаопределяется резус-положительная принадлежность крови, следует дополнительнопровести прямую пробу Кумбса [B] и определить уровень билирубина из набранной пуповинной крови. При рождении ребенка от женщины с неизвестной группой ирезус-принадлежности крови у ребенка следует взять кровь из пуповины дляопределения ее группы и резус-принадлежности [B], прямой пробыКумбса и уровня билирубина. При рождении ребенка от женщины с группой крови 0 (I) и резус-отрицательной принадлежностью следует взять кровь из пуповиныноворожденного для определения группы крови [C]. Если у ребенкаопределяется любая группа крови, кроме 0 (I), следует дополнительно определить ее резус-принадлежность и уровень билирубина. 96 Основные принципы обследования и лечения новорожденного с желтухой. Новорожденный с уровнем билирубина пуповинной крови более мкмоль/л: необходимо повторно определить общий билирубин сывороткикрови не позднее чем через 4 часа после рождения и рассчитать почасовой прирост билирубина. В дальнейшемрекомендуется проводить лабораторное обследование в зависимости отклинического состояния ребенка. Новорожденный с ранней или «опасной» желтухой: необходимо немедленно начать фототерапию [B] одновременно с началом фототерапии провести забор крови для определение уровня общего билирубина сыворотки крови В случае, если при рождении ребенка его группа крови, резус-принадлежность и прямая проба Кумбса не определялись, следуетпровести данные исследования Рекомендуется определении уровня гемоглобина, гематокрита, атакже подсчет количества эритроцитов и ретикулоцитов При наличии клинических данных, свидетельствующих о других заболевания, проводятся дополнительные обследования согласно соответствующим протоколам. Лабораторный контроль В случае ранней и / или «опасной» желтухи проводить повторное определение общего билирубина через 4-6 часов после начала фототерапии, в дальнейшем - в зависимости отрезультата общего билирубина сыворотки и клинического состояния ребенка. В норме фототерапия сопровождается снижением общего билирубина сыворотки на 20-35 мкмоль / л или снижением интенсивности прироста ниже уровня, который требует заместительной трансфузии течение 4-6 часов от начала фототерапии. В противном случае следует рассмотреть вопрос о неэффективности фототерапии, проводимой и перейти к интенсивной фототерапии или заменного переливания крови. Лечение Как минимум 50% новорожденных из группы риска по развитию гемолитической болезни не имеют клинических проявлений данной патологии после рождения и не требуют терапии. 97 У детей с клиническими проявлениями гемолитической болезни новорожденных основными целями терапии являются: Предупреждение развития поражения центральной нервной системы вследствие токсического воздействия билирубина Предупреждение развития тяжелой гемолитической анемии Частым проявлением гемолитической болезни новорожденных является желтушная форма, при которой стартовым методом лечения является фототерапия. При неэффективности фототерапии с учетом динамики показателей почасового прироста уровня билирубина необходимо рассмотреть вопрос о проведении заместительной трансфузии. Фототерапия Фототерапию начать немедленно при появлении желтушного окраски кожи с одновременным забором крови для определения общего билирубина. Вопрос о прекращении или продолжении фототерапии решить после получения результатов общего билирубина В случае неуспешной фототерапии течение 4-6 часов при определении уровня общего билирубина крови, который соответствует уровням заменяемого переливания крови, провести заменное переливание крови. Осуществление мониторинга во время фототерапии. Необходимо проводить оценку клинического состояния новорожденногос желтухой не реже 3 раз в сутки. При этом следует помнить,что: во время фототерапии происходит быстрое исчезновение билирубина из кожи ребенка, поэтому окраска кожи не отражает имеющийся урівень гипербилирубинемии при фототерапии и в течение 24 часов после ее прекращения во время фототерапии рекомендуется поддерживать температурутела ребенка в пределах 36,5-37,5◌ْ C и осуществлять ее контроль каждые 3 часа необходимо осуществлять контроль веса ребенка не реже 1 разав сутки грудное вскармливание продолжить по требованию без ночного перерыва не реже 8 раз в сутки 98 Проведение фототерапии у новорожденного случае удовлетворительного клинического состояния ребенка фототерапію следует проводить в условиях совместного пребывания матери ребенка. На сегодня существуют следующие методы проведения фототерапии: Классическая фототерапия с помощью батареи ламп, которая являетсянаиболее эффективной Волоконно-оптическая фототерапия с помощью матрасика или пеленки. «Интенсивная» фототерапия с использованием нескольких источников света. «Пятнистая» фототерапия с использованием галогенных источников света. Практические аспекты проведения фототерапии: Лампа для проведения фототерапии устанавливается как можноближе к ребенку (согласно инструкции производителя). Ребенок должен быть полностью раздет. Нет необходимости прикрывать мальчикам мошонку светонепроницаемой повязкой. Во время проведения фототерапии глаза ребенка защищают очками или светонепроницаемой повязкой. При использовании одного источника света целесообразно менять положение тела ребенка (желательно после каждого кормления) для того, чтобы облучалась максимальная поверхность тела новорожденного. Для получения эффекта от фототерапии ее следует проводить непрерывно, кроме периодов кормления ребенка. При выраженной гипербилирубинемии целесообразно перейти к проведению интенсивной фототерапии с использованием по крайней мере двух источников света: лампа фототерапии и / или фотоматрасик. В случае отсутствия нескольких источников света для увеличения поверхности облучения можно закрыть боковые стенки кроватки или кювеза фольгой или белой тканью. Если во время проведения фототерапии ребенок получает инфузионную терапию или кормится сцеженным грудным молоком, целесообразно повысить объем вводимой жидкости и / или молокана 10% от объема суточной потребности или на 0,5-1,0 мл / кг / час. Во время проведения фототерапии необходимо обращать внимание навозможные осложнения для своевременного их устранения: диарея 99 ожоги
сыпь на коже. Заменное переливание крови Если уровень общего билирубина находится на уровне проведения заменного переливания крови, следует немедленно направить кровь ребенка в лабораторию для повторного определение группы крови и Rh-фактора и проведения проб на совместимость. При определении почасового прироста использоватьпоказатели только общего билирубина. Показания к проведению фототерапии и заменного переливания крови в зависимости от уровня общего билирубина в сыворотке крови и представлены на рисунке. 
-
Показания к заменному переливанию крови у доношенных новорожденных с ГБН
Операция заменного переливания крови (ОЗПК) ОЗПК проводится в учреждении 3 уровня оказания медпомощи или в учреждениях болем низкого уровня при обязательном наличии в них отделения (палаты) интенсивной терапии новорожденных. ОЗПК является стерильной процедурой и проводится с четким соблюдением всех соответствующих требований. Подготовка необходимого оборудования: Источник лучистого тепла или кувеза Оборудование для реанимации: реанимационный мешок, маски,источник кислорода Назогастральный (орогастральний) зонд Набор инструментов и материалов для катетеризации сосудов:стерильный пупочный катетер, стерильные ножницы, стерильный скальпель, стерильный зонд, стерильные иглы, стерильный шелк 101 Стерильные шприцы объемом 5,0; 10,0 20,0 мл Стерильные вата и бинт Термометр Пульсоксиметр и мониторы для контроля за артериальным давлением и сердечной деятельностью Водяная баня с контролируемым подогревом Подготовка крови и плазмы для проведения ОЗПК: Использовать кровь, заготовленную не позднее 3 последнихсуток. В исключительных случаях можно использовать кровь, заготовленню не позднее 5 суток. Кровь должна быть обследована на наличие возбудителей гепатита B и C, ВИЧ, сифилиса (реакция Вассермана) При наличии ГБН по Rh-несовместимостью использовать одногруппную с ребенком кровь Rh-отрицательной принадлежности или Rh-отрицательную эритромассы O (I) группы в плазме AB (IV) группы крови. При наличии ГБН по АВО-несовместимости используют одногрупную с ребенком по Rh-фактору эритромассу O (I) группы в плазме AB (IV) группы. В ургентных случаях при неизвестной Rh-принадлежности крови ребенка использовать Rh-отрицательную эритромассу O (I) группы вплазме AB (IV) группы. При одновременном наличии несовместимости по Rh-фактору и АВО-системе использовать Rh-отрицательную эритромассу O (I) группы вплазме AB (IV) группы Провести пробу на совместимость донорской крови с кровью ребенка и матери Виды ОЗПК у доношенных новорожденных объем циркулирующей крови (ОЦК) составляет 80 мл / кг, у недоношенных новорожденных - 90-95 мл / кг при переливании цельной крови объем крови для переливання рассчитывается из расчета 160 мл / кг для доношенных новорожденныхи 180-190 мл / кг для недоношенных новорожденных. Рекомендуется проведение простого заменяемого переливания крови в объеме двух ОЦК или изоволемическая ЗПК также в объеме двух ОЦК с одновременным выведением крови из пуповинной (или другой) артерии и введеним донорской крови в пуповинную (или другую) вену (такой вид ЗПК 102 лучше переносится недоношенными новорожденными или новорожденными с отечной формой ГБН) При переливании восстановленной крови расчет использованной эритроцитарной массы и плазмы крови проводится по одной из нижеприведенных формул: Формула 1 Общий объем для ОЗПК х 0,5 (Желаемый Ht) Количество эритромассы (мл) = 0,7 (Ht эритромассы) Формула 2: Количество плазмы = Общий объем для ОЗПК - объем эритромассы Формула 3 Если невозможно определить гематокрит, соотношение между плазмой эритроцитами ориентировочно составляет 2,5: 1 гематокрит крови для переливания должен составлять 45-50% температура крови для переливания должна быть 37 ° С. C Подготовка к проведению ОЗПК Перед проведением ОЗПК необходимо определить группу и Rh-принадлежность донорской крови, ее гематокрит, а также провести пробы на групповую, индивидуальную и биологическую совместимость. Затем необходимо взвесить ребенка. Практические аспекты проведения ОЗПК Ввести катетер в пупочную вену на глубину до получения обратного тока крови, зафиксировать катетер Перед началом заменного переливания следует аспирировать содержаниежелудке В первой и последней порции выведенной крови определитьуровень общего билирубина Во время проведения ОЗПК желательно продолжать фототерапію Во время проведения ОЗПК необходимо измерять температурутела ребенка минимум 1 раз в час Во время проведения ОЗПК проводить контроль частоты дыхания,ЧСС, АД и сатурации (при возможности), диуреза не реже 1 раза вчас Кровь выводить и вводить равными объемами по 5 мл у детей с весом до 1500,0 грамм, по 10 мл у детей с весом 1500,0-2500,0, по 15 мл у детей с весом 2500,0-3500,0, по 20 мл у детей с весом более 3500,0 103 Скорость введения крови 3-4 мл / мин. После введения каждых 100 мл крови необходимо ввести 2 мл 10% раствора глюконата кальция. Учитывая высокий риск инфицирования ребенка во времяпроведения ОЗПК, с профилактической целью после проведенияпереливания вводится антибиотик. случае, если ребенок после ОЗПК не нуждается в инфузионной терапии, необходимо извлечь катетер и наложить давящую повязку на пуповинный остаток. В случае, если ребенок после ОЗПК нуждается в проведении инфузионной терапии, необходимо закрепить катетер в вене. После проведенного заменного переливания крови рекомендуется проводить определение уровня билирубина, гематокрита, глюкозы крови и общего анализа мочи каждые 4-6 часов. АЛГОРИТМ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ НЕОНАТАЛЬНИХ ЖЕЛТУХ (ВОЗ, 2003 ISBN 92 4 154622 0)
Геморрагическая болезнь новорожденных – это группа заболеваний, характеризующихся кровоточивостью. Нарушения гемостаза, проявляющиеся кровотечениями и кровоизлияниями - довольно частые явления у новорожденных. Они регистрируются в 3% новорожденных. Среди госпитализированных детей первых дней жизни геморрагические проявления возникают на разных этапах у 16-20% новорожденных, а у умерших - в 40-45%случаев. Причины геморрагических осложнений у новорожденных: Физиологическое снижение активности ряда факторов свертывания. 2.Физиологическоеснижениеактивностиестественных антикоагулянтов. Снижение фибринолизу. Повышенная проницаемость капилляров. Снижение агрегационной активности тромбоцитов. Снижение способности тромбоцитов к ретракции. Из 12 основных плазменных факторов свертывания крови, по сравнению с детьми, которые прожили первый месяц жизни, оказывается низкий 105 уровень шести: протромбина (II), проконвертина (VII), Кристмас-фактора (IX), Стюарт-Пауэра-фактора (Х), антигемофильного фактора С (IX) и фактора Хагемана (XII). Причем 4 из них синтезируются печенью при наличии в организме витамина К, то есть витамин-К-зависимыми. Одновременно у новорожденных имеет место физиологическое снижение количества естественных антикоагулянтов: антитромбина и протеина С, которые также синтезируются гепатоцитами, а последний еще требует присутствия витамина К. Пониженной у новорожденных является и активность фибринолитиеских факторов и их активаторов. Таким образом, система гемостаза у новорожденных является уравновешенной (как и у старших), но на более низком функциональном уровне. Этот низкий уровень функционирования гемостаза является механизмом адаптации новорожденных к предстоящим родам и раннему послеродовому периоду: травматизации, гемолизу, бактериальным воздействиям. Указанные повреждающие факторы обязательно привели бы к активации гемостаза, что привело бы к тяжелым тромботическим осложнениям. Структура статуса коагуляции новорожденных первых 7 дней жизни соответствует 4 уровням: Физиологическому, присущему здоровым новорожденным (суммарное количество прокоагулянтов находится в пределах 30-55% детей старших возрастных групп) Пограничному, присущему детям групп риска (суммарное количество прокоагулянтов составляет от 10 до 30%); Патологически низкому, присущему детям с геморрагической болезнью новорожденных (уровень прокоагулянтов ниже 10%); Патологически высокому, присущему детям с тромбозами и ДВС-синдромом (уровень прокоагулянтов у них выше 60%). У новорожденных отмечается еще большая депрессия прокоагулянтов, компонентов фибринолитической активности. При этом равномерности в снижении активности факторов по сравнению с доношенными нет, - наблюдается глубокая депрессия активности протромбина (II), проконвертина (VII), Кристмас-фактора (IX), антигемофильного фактора С (IX), Хагемана (XII), умеренное угнетение активности тканевого тромбопластина (III), содержание ионов кальция (IV), проакцелерина (V), антигемофильного глобулина (VII), а содержание фибриногена (I) и фибриностабилизирующего фактора (XIII) остается высоким. Такие изменения вцелом обусловливают меньшую устойчивость системы гемостаза 106 и значительно большую частоту как кровоточивости, так и внутрисосудистого свертывания у недоношенных по сравнению с доношенными. На состояние гемокоагуляции могут влиять самые разные факторы, среди которых следует выделить:
Вторичный коагулопатичний геморрагический синдром (при поражениях печени, энтеропатиях и кишечном дисбактериозе). III. Тромбоз Геморрагическая болезнь новорожденных (ГрБН) развивается в 0,25-0,5% новорожденных вследствие дефицита витамина К. Заболевание связано глубокой депрессией К-витаминзависимого факторов свертывания: II, VII, X, IX. С момента рождения в части доношенных, но больше у недоношенных в связи с дефицитом витамина К происходит прогрессивное падение уровня этих факторов гемостаза. Различают раннюю (в первые 24 часа жизни), классическую (1-7 суток жизни) и позднюю (2-8 нед. жизни, редко - до 6 мес.) ГрБН. Все три формы обусловлены дефицитом витамина К. 107
Патогенез. В основе патогенеза лежат: бедность грудного молока витамином К; незрелость печени новорожденного; высокое содержание в грудном молоке филлохинонов - веществ, задерживающих заселения кишечника флорой, которая способна синтезировать витамин К; прием матерями перед родами антибиотиков, противосудорожных средств. При дефиците витамина К в печени образуются неактивные акарбокси II, VII, IX и Х-факторы, которые не способны связывать Са ++ и полноценно участвовать в свертывании крови. Витамин К очень плохо проходит сквозь плаценту и уровне его в пуповинной крови всегда ниже, чем у матери. При этом нередко оказываются дети с практически нулевым уровнем витамина К. Факторами, способствующими К-гиповитаминоза являются: назначение матери антикоагулянтов непрямого действия (группа неодикумарина), противосудорожные препараты (фенобарбитал, дифенин и др.), больших доз антибиотиков широкого спектра действия, гестоз на фоне низкого синтеза эстрогенов (суточная экскреция эстрогенов с мочой менее 10 мг), гепато- и энтеропатия у матери, недоношенность. организм человека витамин К поступает в виде филохинолона - витамина К1, содержащегося в растительной пище. Минимальная суточная потребность в витамине К1 - 2 мкг / кг. Кроме этого, микрофлора кишечника синтезирует менахинон - витамин К2, но у взрослых он является минимальным или вовсе не всасывается из кишечника, когда как у детей всасывается и является важным источником витамина К для организма. Поэтому у новорожденных и грудных детей диарея, прием антибиотиков широкого спектра действия, особенно цефалоспоринов III поколения, подавляющих микрофлору кишечника, может вызвать дефицит витамина К и геморрагии. В молозиве и женском молоке витамина К содержится в среднем 2 мкг / л, тогда как в коровьем, в среднем, 5 мкг / л. Становление микрофлоры кишечника на протяжении первой недели жизни происходит постепенно и первые сутки жизни синтез ней Витамин К2 недостаточно активен. С другой стороны, еще в 50-е годы было установлено, что ГрБН развивается чаще у детей, находящихся на естественном вскармливании, чем у детей на искусственном. Клиническая картина. Ранняя ГрБН может начаться внутриутробно, и ребенка уже при рождении находят кожные геморрагии, кефалогематому или внутричерепные кровоизлияния. Кожный геморрагический синдром может быть особенно выраженным в предлежащей части (ягодицы, 108 кровоизлияния под апоневроз и др.), на месте наложения электродов при мониторном наблюдении. Как проявление ранней ГрБН возможны легочные кровотечения, кровоизлияния в органы брюшной полости (особенно часто печень, селезенку, надпочечники), мелена. Классическая ГрБН. Типичны мелена и кровавая рвота (гематемезис), могут быть кожные геморрагии (экхимозы, петехии), кровотечения при отпадении остатка пуповины или у мальчиков после обрезания крайней плоти, носовые кровотечения, кефалогематомы, кровоизлияния под апоневроз. У детей с тяжелой гипоксией, родовыми травмами дефицит витамина К может проявляться в виде внутричерепных кровоизлияний, а также внутренних гематом или легочных и других кровотечений. Мелена - кишечное кровотечение, диагностируется при нахождении на пеленке вокруг каловых масс розового ободка. Мелена может сопровождаться и кровавой рвотой. Причина мелены - образование небольших язв на слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, в генезисе которых ведущую роль играет избыток у новорожденных глюкокортикоидов как результат родового стресса, ишемия желудка и кишки. Отдельную роль в происхождении мелены и кровавой рвота играют повышенная кислотность желудочного сока, рефлюкс и пептический эзофагит. Мелену у детей первых суток жизни необходимо дифференцировать от "синдрома заглоченной крови" матери, который бывает у одного из трех детей, имеющих в первый день кровь в кале. Для этого используют тест Апта: кровянистые рвотные массы или кал разводят водой и получают розовый раствор, содержащий гемоглобин. После центрифугирования 4 мл надосадочной жидкости смешивают с 1 мл 1% раствора гидрата окиси натрия. Изменение цвета жидкости (оценка через 2 мин.) коричневым свидетельствует о наличии в ней гемоглобина А, то есть материнской крови, а сохранение розового окраса - о гемоглобин ребенка (щелочно-резистентный НbF), то есть о мелене. Поздняя ГрБН. Провоцирующими факторами для клинического выявления или даже развития этой формы дефицита, витамина К могут быть диарея с мальабсорбцией жиров, которая продолжается более 1 недели, атрезия желчевыводящих протоков, гепатит и другие виды холестатических желтухи, кистофиброз поджелудочной железы, массивная антибиотикотерапия с использованием препаратов широкого спектра действия, дефицит альфа-11-антитрипсина. Клиническими проявлениями поздней ГрБН могут быть распространены кожные экхимозы, внутричерепные кровоизлияния, мелена, гематемезис. Диагноз и дифференциальный диагноз ГрБН выставляют на основе совокупности анамнестических (наличие факторов риска ГрБН), 109 клинических данных и подтверждают данными лабораторных исследований. При ГрБН уровень протромбина около 10% от уровня взрослых или даже ниже, выраженность снижения других витамин К-зависимых факторов свертывания крови может варьировать. Уровни фибриногена и других факторов свертывания крови, количество тромбоцитов обычно без отклонений от нормы. При установлении диагноза, в первую очередь, приходится исключать ошибочную мелену - синдром заглоченной крови. Для этого кроме объективного обследования прибегают к пробе Апта, что позволяет определить в каловых массах щелочно-чувствительный гемоглобин А. Каловые массы разводят водой. Раствор центрифугируют. К 5 частям надосадочной жидкости добавляют 1 часть 0,25н (1%) раствора NaOH. Через 1-2 минуты учет реакции: a. Цвет изменился на желтовато-коричневый - в кале кровь матери с HbА; b. Цвет не изменился - в кале кровь новорожденного с HbF. Основа лабораторной диагностики ГрБН - определение протромбинового индекса и ПВ. Эти исследования отражают суммарное состояние факторов II, VII и X. Количество тромбоцитов у больных всегда нормально, что отличает ГрБН от ДВС-синдрома и сепсиса. Лабораторная диагностика причин геморрагического синдрома представлена в таблице. Лечение. Кормление сцеженным материнским молоком 7 раз в сутки в соответствии с возрастными потребностями. Витамин К внтуривенно (желательно) или внутримышечно (доза - 1 мг). Доношенным новорожденным назначают 5 мг викасола (внутривенное или внутримышечно), а недоношенным - 2-3 мг. Местное лечение при мелене: 0,5% раствор натрия гидрокарбоната реr os по одной чайной ложке три раза в день и раствор тромбина в эпсилон-аминокапроновой кислоте также рег os по одной чайной ложке три раза в день (ампулу сухого тромбина растворяют в 50 мл 5% раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты и добавляют 1 мл 0,025% раствора адроксон). При обильном или рецидивирующем кровотечении с явлениями постгеморрагической анемии внутривенно переливают свежезамороженную плазму или свежую (не более 2 дней консервирования) кровь в дозе 15 мл / кг капельно. 110 Лабораторные данные при приобретенных геморрагических синдромах у новорожденных (Шабалов Н.П., 1996)
Профилактика. Ограничить прием беременными непрямых антикоагулянтов и противосудорожных препаратов. При невозможности - сразу после рождения ввести новорожденному викасол, лучше в / в. Недоношенным детям вводят 0,5 мг, а доношенным 1 мг витамина К1. Дозы викасола - 2-3 мг для недоношенных, и 5 мг для доношенных. Раннее приложение к груди (в первые полчаса после рождения) имеет некоторый профилактический эффект по снижению интенсивности уменьшения уровня витамин К-зависимых факторов свертывания крови до 3-5-го дня Поздняя перевязка сосудов пуповины. 111
Всем детям с обструктивной желтухой, больным недоношенным, получающим антибиотики широкого спектра активности, детям на полном парентеральном вскармливании необходимо внутримышечно вводить витамин К один раз в пять дней - доза может быть минимальной, то есть викасол по 1-2 мг. Дача викасола всем новорожденным (как в США) нецелесообразна из-за опасности тромбозов и ДВС-синдрома. МАТЕРИАЛЫ МЕТОДИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЗАНЯТИЯ Вопросы для контроля начального уровня знаний: Определите понятие желтухи новорожденных. Укажите на основные особенности обмена билирубина у новорожденных и факторы риска, которые могут способствовать развитию желтухи у новорожденных. Каковы этиология и патогенез ГБН? Классификация ГБН. Какие клинические проявления различных вариантов ГБН? Каковы основные принципы диагностики ГБН? Проведите дифференциальную диагностику желтухи у новорожденных. Какая неотложная помощь новорожденным с ГБН? Назначте лечение, профилактику и реабилитационные мероприятия у новорожденных с ГБН. Определите понятие геморрагического синдрома у новорожденных. 10.Укажите на основные особенности гемостаза у новорожденных детей, которые могут способствовать развитию ГрБН. 11.Каковы этиология и патогенез ГрБН? 12.Какие клинические проявления ГрБН? 13.Каковы основные принципы диагностики ГрБН? Проведите дифференциальную диагностику геморрагического синдрома у новорожденных. 14.Какая неотложная помощь новорожденным с ГрБН? 15.Назначьте лечение, профилактику и реабилитационные мероприятия у новорожденных с геморрагическими расстройствами. Тестовые вопросы Ребенку, рожденному в сроке 38 недель гестации установлен диагноз Гемолитическая болезнь новорожденных по резус-фактору. Имеются показания для операции заменного переливання крови. Группа крови ребенка 112 (ІІІ), матери - А (II). Какую группу донорской крови необходим для этого использовать? А. Группа крови В (III), резус-фактор отрицательный В. Группа крови А (II), резус-фактор положительный С. Группа крови 0 (I), резус-фактор положительный D. Группа крови А (II), резус-фактор отрицательный С. Группа крови В (ІІІ), резус-фактор положительный Ваш пациент – доношеный новорожденный с весом 3000 г, оцененный по шкале Апгар на 7-8 баллов. Группа крови матери - АВ (IV) Rh (-) негативная. У ребенка В (III) Rh (+) позитивная. В первые сутки появилась желтуха. Общий билирубин - 200 мкмоль / л, непрямой - 190, прямой - 10 мкмоль / л, Нb - 160 г / л, ретикулоциты - 4,4‰. Печень +4 см, селезенка + 1,5. Моча светлая, кал окрашен. Проба Кумбса положительная. Установлен диагноз: А. Синдром Криглера - Найяра В. Гемолитическая болезнь новорожденных С. Физиологическая желтуха D. Фетальный гепатит Е. Геморрагическая болезнь новорожденных Ваш пациент – новорожденный от первой беременности с ранней желтухой. По результатам лабораторного исследования – уровень общего билирубина сыворотки крови -143 мкмоль /л, непрямого билирубин - 132 мкмоль/л. Проба Кумбса положительная. У матери 0 (I) Rh (-) группа крови. Какова по Вашему мнению наиболее вероятная причина желтухи? А. Атрезия желчевыводящих путей В. Физиологическая желтуха С. Фетальный гепатит D. АВО-несовместимость Е. Конъюгационная желтуха У новорожденного с гемолитической болезнью по Rh-фактору группа крови 0 (I) Rh (+), у матери А (II) Rh (-). Какую кровь необходимо переливать при операции заменяемого переливания? А. 0 (I) RH (+) В. А (II) RH (-) С 0 (І) RH (-) D. A (II) RH (-) Е. В (III) RH (-) 113 Новорожденный ребенок, срок гестации 36 недель, при рождении масса - 2400 г, рост - 51 см. Ребенок возбужден, тремор конечностей, не сосет, выраженное одышка, гепатоспленомегалия. В конце первого дня появилась желтуха кожи и слизистых, на второй день - сыпь на коже: пузырьки в области грудной клетки. Какой ваш диагноз? А. Внутриутробная инфекция В. Гемолитическая болезнь новорожденного С. Физиологическая желтуха новорожденного D. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия Е. Атрезия желчевыводящих путей Ребенок от II беременности, роды в срок у женщины с 0 (I) группой крови, RH (+). С первых дней жизни у ребенка имела место желтуха, непрямой билирубин 328 ммоль / л. На 3 сутки появились срыгивания, плохое сосание. Печень и селезенка увеличены. Нb -140 г / л, Эр - 4х1012 / л. Какой наиболее вероятный диагноз? А. Фетальный гепатит В. Физиологическая желтуха С. Гемолитическая болезнь новорожденных D. Конъюгационная желтуха Е. Атрезия желчных путей У доношенного младенца с 3-го по 10 день жизни отмечалась желтуха. Общее состояние оставался удовлетворительным. Максимальный уровень билирубина в крови в этот период -102 мкмоль / л, из них 8,2 мкмоль л за счет конъюгированного. Наличие какого состояния наиболее вероятен у этого ребенка? А. Атрезия желчевыводящих путей В. Физиологическая желтуха С. Гемолитическая болезнь новорожденных D. Наследственная гемолитическая микросфероцитарна анемия Е. Фетальный гепатит У доношенного ребенка от 1-й неосложненной беременности, обремененных родов, имела место кефалогематома. На 2 сутки появилась желтуха, на третьей - изменения в неврологическом состоянии: нистагм, синдром Грефе. Моча желтая, кал золотисто-желтого цвета. Группа крови матери - А (II) Rh (-), ребенка - А (II) RH (+). На 3 сутки Hb у ребенка 200 г / 114
л, Эр - 6,1х1012 / л, билирубин в крови - 58 мкмоль / л за счет несвязанной фракции, Нt - 0,57. Чем объяснить желтуху у ребенка? А. Черепно-мозговой родовой травмой В. физиологическая желтуха С. гемолитической болезнью новорожденных D. атрезия желчевыводящих путей Е. фетальный гепатит Роды завершились рождением живой, доношенной девочкой без асфиксии. Объективно: ребенок вялый, кожа бледная, слегка желтоватая. Отеков нет. Живот мягкий, печень и селезенка увеличены. Исследование крови на резус-принадлежность показали, что у матери группа крови - А (II), Rh (-), у ребенка - А (II), RH (+). О какой патологии новорожденных можно предположить? А. Нарушение мозгового кровообращения В. Гемолитическая болезнь новорожденного С. Аномалии развития паренхиматозных органов D. Физиологическая желтуха Е. Внутричерепная мозговая травма Доношенный ребенок массой 3150 г родился от второй беременности. Первую беременность прервана искусственным абортом. У матери - RH (-) отрицательная кровь, у ребенка - RH (+) положительная. У новорожденного через час взята пуповинная кровь на билирубин. Первый анализ - 60 мкмоль / л, второй - 71 мкмоль / л. Какой прирост билирубина в сыворотке крови является показанием для заменного переливания крови? А. 2-4 мкмоль / л В. 10-11 мкмоль / л С. 6-7 мкмоль / л D.7-10 мкмоль / л Е. 12-15мкмоль / л Коды правильных ответов: 1.А, 2.В, 3.D, 4.С, 5.А, 6.С, 7. В, 8.А, 9.В, 10.С. Ситуационные задачи Задача 1. Девочка от 3-й беременности, 2-х родов путем операции кесарево сечение. Первая беременность - самопроизвольный выкидыш, вторая 115 беременность закончилась рождением ребенка в отечной форме гемолитической болезни, погибшего на второй день из-за прогрессирующей полиорганной недостаточности. Настоящая беременность протекала под постоянным контролем со стороны акушеров-гинекологов: неоднократно проводились гемосорбция и плазмаферез с целью снижения растущего титра антител. Оперативное родоразрешение при сроке гестации 36-37 недель было обусловлено резким нарастанием титра антител. У матери группа крови А (II) Rh (-). Ребенок родился с оценкой по шкале Апгар 6-7 баллов. Группа крови девочки А (II) Rh (+). С рождения отмечался субиктеричный цвет кожных покровов, гепатоспленомегалия. Уровень билирубина в пуповинной крови 56 мкмоль / л, через 3-и часа - 125 мкмоль / л. Ваш диагноз? Тактика ведения. Задача 2 Ребенок родился от I-й беременности. Беременность протекала на фоне тромбофлебита нижних конечностей. В последнем триместре беременности принимала антикоагулянты непрямого действия по поводу обострения данной патологии. Роды при сроке гестации 38-39 недель, масса при рождении 3000 г, длина 50 см, оценка по Апгар 8-9 баллов. На третий день жизни у ребенка появился черный, дегтеобразный кал, один раз рвота с примесью крови. При осмотре кожные покровы бледно-розовые, чистые. Слизистые чистые. Б.р. 2,0 × 2,0 см на уровне костей черепа. Рефлексы новорожденных вызываются. В легких дыхание пуэрильное. Деятельность сердца ритмичная, тоны громкие. ЧСС - 142 в 1 мин. Живот мягкий. Печень ниже реберной дуги на 1,5 см. Селезенка не пальпируется. Пупочный остаток в наличии. Анализ крови: эр. - 4,2 × 1012 / л; Hb - 158 г / л; Л. -9,0 × 109 / л; тромбоциты - 280 × 109 / л, СОЭ 2 мм / час. Протромбиновое время -28 с (при норме - 13-20с). Поставьте предварительный диагноз. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику? Задача 3 Доношенный ребенок от 4 беременности 1 родов, родился в срок с массой 3600 г, длиной 54 см. Оценка по шкале Апгар 8 баллов. На 2 день у ребенка появилась желтуха кожи и слизистых оболочек. Печень увеличена на 4 см. Ребенок слабый, стал отказываться от еды, быстро засыпать. При обследовании оказалось: группа крови В (III), Rh-положительная (у матери О (I), Rh-положительных). Уровень билирубина 170 мкмоль / л. 116 Какой наиболее вероятный диагноз? Назначьте обследование, обязательное для уточнения природы заболевания ребенка? Укажите основные принципы терапии. Задача 4 Жалобы: интенсивное желтушное окрашивание кожи. Анамнез: Ребенок от молодых здоровых родителей. Беременность протекала нормально, роды в срок. Объективно: Масса при рождении 3500,0. Закричал сразу. На 2 день жизни появилась желтуха, которая интенсивно стала нарастать. В крови непрямой билирубин 256,5 мкмоль / л, ребенок стал более вялым, появились срыгивания. На 4 день жизни билирубин достиг 324,9 мкмоль / л, реакция косвенная. Печень + 5 см. Лабораторные данные: гемограмме: Нв при рождении 166 г / л, на 5 день 130 г / л, группа крови матери 0 (1), резус-положительный, ребенка - А (II), резус положительный. Ваш диагноз. Укажите необходимые дополнительные исследования. 3.Перерахуйте заболевания, с которыми надо проводить дифференциальный диагноз. Задача 5 Жалобы: интенсивное желтушное окрашивание кожи. Анамнез: Ребенок от 3 беременности, 3 родов. Кровь матери резус положительна, 0 (1) группы. У ребенка кров: резус - положительный, А (П) группы. Роды в срок. Объективно: Ребенок родился с массой тела 3200,0. Наблюдалась родовая опухоль в области теменных костей. На 2 день жизни появилось желтушное окрашивание кожи. На 5 день желтуха резко усилилась, ребенок стал вялым, тонус мышц и сухожильные рефлексы снизились, билирубин крови 342 мкмоль / л, реакция непрямая. На 6 день ребенок стал более беспокойным, появился гипертонус нижних и верхних конечностей, ригидность затылочных мышц, симптом "заходящего солнца", судороги. Установите диагноз. Назначьте неотложную терапию 117
Эталоны правильных ответов. Задача 1 ГБН по резус-фактору, желтушная форма, тяжелое течение. Начать ОЗПК Задача 2 Геморрагическая болезнь новорожденных Синдром «заглоченной материнской крови», ДВС-синдром, сепсис, наследственные коагулопатии Задача 3 ГБН по АВ0-системе, желтушная форма, среднетяжелое течение. Анализ крови с подсчетом ретикулоцитов; общий уровень билирубина его фракции, почасовой прирост билирубина, прямая и непрямая пробы Кумбса Фототерапия, операция заменного переливания крови. Задача 4 ГБН по АВ0-системе, желтушная форма, среднетяжелое течение. Анализ крови с подсчетом ретикулоцитов; общий уровень билирубина его фракций, почасовой прирост билирубина, прямая и непрямая пробы Кумбса Фетальный гепатит, сепсис, врожденные гемолитические анемии Задача 5 ГБН по АВ0-системе, желтушная форма, среднетяжелое течение. Билирубиновая энцефалопатия, период развернутой клинической картины. ОЗПК, фототерапия, противосудорожное терапия, оксигенотерапия. 118
МАТЕРИАЛЫ МЕТОДИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОСНОВНОГО ЭТАПА ЗАНЯТИЯ: Профессиональный алгоритм выполнения курации больного (ориентировочная карта) для формирования практических навыков и умений Диференциальная диагностика неонатальных гипербилирубинемий
Анализ крови для общего билирубина и его фракций; Клинический анализ крови + ретикулоциты 
Общий билирубин 60 мкмоль/л, непрямой> 85% новонародженого неконъюгированная 
гипербилирубинемия Общий билирубин
гипербилирубинемия 119
Диагностический алгоритм неконъюгированной гипербилирубинемии 
Неконьюгированная гипербилирубинемия
НБ ≥ 170 мкмоль/л, Почасовой прирост билирубина> 5 мкмоль/л Возможна ГБН Акушерский анамнез. Определение группы крови резус-фактора. Прямая и непрямая пробы Кумбса с кровью ребенка Измененияв гемограмме НБ < 170 мкмоль/л, Почасовой прирост билирубина < 5 мкмоль/л 
Транзиторная гипербилирубинемия Анемия есть? есть Нет ГБН
Диагностический алгоритм конъюгированной гипербилирубинемии Конъюгированная гипербилирубинемия 
Диагностический алгоритм геморрагической болезни новорожденных
123
Ориентировочная карта для организации самостоятельной работы студентов с учебной литературой. Задачи Изучить этиологию ГБН и ГрБН Перечислить основные причины и факторы риска развития ГБН и ГрБН Изучить патогенез ГБН и ГрБН Выделить ключевые звенья патогенеза ГБН и ГрБН Изучить клиническую картину ГБН и ГрБН Установить клинические симптомы, позволяющие поставить вероятный диагноз ГБН и ГрБН Изучить диагностические критерии ГБН и ГрБН Составить структурную схему заболевания 124 Изучить дополнительные методы исследования (лабораторные, инструментальные) Составить план обследования больного ГБН и ГрБН Изучить патогномоничные для ГБН и ГрБН изменения данных дополнительных методов исследования Перечислить основные диагностические критерии ГБН и ГрБН по данным дополнительных методов исследования Провести дифференциальную диагностику, установить окончательный діагноз, обосновать основные компоненты диагноза в соответствии с современной классификации, и провести дифференциальную диагностику. Назначить индивидуальное комплексное лечение больного ГБН и ГрБН Составить лист назначений с указанием режима, метода вскармливания, медикаментозного лечения, учитывая срок гестации, тяжесть состояния больного, форму заболевания, наличие осложнений. ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ Основная литература Неонатология: учеб. для студ. высш. мед. учеб. заведений III-IV уровней аккредитации /Н.Л. Аряев; Одес. гос. мед. ун-т. - О. : ОГМУ, 2006. - 834 с. Шабалов Н.П. Неонатология. Учебное пособие в 2-х томах. М.: ГЭОТАР- Медиа, 2016.-Т.1, 704 с., Т2, 736 с. Дополнительная литература Ткаченко А. К. [и др.] Неонатология : учеб. пособие /; под ред. А. К. Ткаченко, А. А. Устинович. – Минск : Выш. шк., 2009. – 494 с. Еталони практичних навичокв неонатології. Навчально-методичний посібник / Є.Є. Шунько, Н.М. Пясецька, Т.В. Кончаковська та ін. – К.: Гармония, 2011. – 256 с. Полин Р.А., Спитцер А.Р. Секреты неонатологии и перинатологии / Пер. с англ.; Под общ. ред. Н.Н. Володина. – Бином, 2016.-624 с. Савельева Г.М., Коноплянников А.Г., Курцер М.А. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного. Руководство. Библиотека врача-специалиста. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.- 144 с. Мак-Дональд М.Дж., Рамасезу Дж. Атлас манипуляций в неонатологии. Пер. с англ. В.В. Пожарского / Под ред. И.И. Рюминой, Е.Н. Байбариной. - ГЭОТАР-Медиа, 2013.-496 с. Наказ МОЗ України №255 від 27.04.2006р. „Про затвердження клінічного протоколу надання неонатологічної допомоги дітям „Жовтяниця новонароджених”. 125 Тема: Внутриутробные инфекции новорожденного (TORCH-инфекции) Классификация, этиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, профилактика, прогноз. I. Актуальность темы. Внутриутробные инфекции (ВУИ) - группа заболеваний, при которых заражение происходит от матери в анте и интранатальном периоде развития плода. На сегодняшний день это одна из важных проблем современной перинатологии, неонатологии и педиатрии вообще - из-за широкого распространения, высокую летальность и неблагоприятные медико-социальные последствия. В структуре перинатальной смертности внутриутробная инфекция составляет до 65%. Полиморфность клинических признаков, отсутствие патогномоничных симптомов затрудняют своевременную диагностику внутришньотробних инфекций. Внутриутробные инфекции - одна из ведущих причин неонатальной и детской заболеваемости, смертности и инвалидности. Внутриутробные инфекции \ ВУИ \ обусловливают невынашивание беременности, преждевременные роды, мертворождения, врожденные пороки развития центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы, пищеварительной ребенка. Ребенок может родиться с неспецифическими клиническими проявлениями инфекции, в случае отсутствия этиологической диагностики значительно усложняет лечение и определяет неблагоприятный прогноз для дальнейшего здоровья и развития ребенка. Среди причин перинатальной смертности внутриутробные инфекции составляют 25-30%, по данным А.В.Цинзерлинга даже до 68-70%. II. Учебные цели занятия: Студент должен иметь представление (ознакомиться): О месте внутриутробных инфекций в структуре перинатальной патологии. О статистические данные по заболеваемости, частоты ус¬к-ладнень, летальности, ближайшего и отдаленного прогноза больных ВУИ. Об истории научного изучения и вклад отечественных ученых. Студент должен знать (усвоить): α2 Структуру внутриутробных инфекций; Этиологические факторы и факторы риска перинатальных инфекций; Ключевые звенья патогенеза ВУИ; 126
Классификацию и уметь проводить анализ клинической картины перинатальных инфекционных заболеваний у новорожденных: внутриутробная инфекция, локальная и генерализованная инфекция; Осложнения ВУИ; Принципы лечения ВУИ; 3. Студент должен овладеть: α3 Навыками: Сбор жалоб и анамнеза заболевания; Обследование больного ВУИ и выявление основных симптомов и синдромов; Сформулировать и обосновать предварительный диагноз; Определение плана лабораторного и инструментального обследования больного (согласно стандартам диагностики) Умениями: Определять особенности перинатальных инфекционных заболеваний новорожденных (внутриутробная инфекция, локальная и генерализованная инфекция) и ставить предварительный диагноз; Составить план обследования при перинатальных инфекционных заболеваниях новорожденных (внутриутробная инфекция, локальная и генерализованная инфекция) Интерпретировать результаты лабораторных и инструментальных исследований;
Предоставить невидклажну помощь в экстремальных ситуациях и при неотложных состояниях; Осуществлять прогноз жизни при перинатальных инфекционных заболеваниях новорожденных; III. Цели развития личности (воспитательные цели): Студент должен демонстрировать владение морально-деонтологическими принципами медицинского специалиста и принципами профессиональной субординации в неонатологии; Студент должен научиться соблюдать правила поведения, принципов врачебной этики и деонтологии у постели больного ВУИ; 127 Овладеть умением устанавливать психологический контакт с матерью и семьей больного ребенка; Освоить чувство профессиональной ответственности за своевременность и адекватность оказания квалифицированной медицинской помощи. IV. Содержание темы Перинатальные инфекции - это заболевания плода или новорожденного возникающие вследствие гематогенной (транслацентарной), амниальной, восходящей или нисходящей инфекции, которая возникла в позднем фетальном периоде (после двадцать второй недели гестации) с клиническими проявлениями заболевания в течение раннего неонатального периода. Отдельно следует отметить, что в случае ВИЧ-положительного статуса матери существует риск передачи ВИЧ через грудное молоко при грудного вскармливания. Термины "внутриутробное инфицирование" и "внутриутробная инфекция» не являются синонимами. Внутриутробное инфицирование отражает факт инвазии микроорганизма в организм плода, что не всегда приводит к развитию патологических изменений. Внутриутробное инфицирование происходит значительно чаще, чем развиваются клинические проявления болезни. Внутриутробная инфекция - это заболевание плода, возникшее в результате гематогенной (трансплацентарной) преимущественно вирусной инфекции с поражением плода или клиническими проявлениями инфекции после рождения ребенка. [Приказ № 906 МОЗ Украины]. Поражение плода происходит, преимущественно, на протяжении раннего фетального периода (9-22-й неделе гестации) с формированием врожденных аномалий развития или специфического симптомокомплекса. Этиология. Перинатальные инфекции бывают: В зависимости от пути инфицирования: Трансплацентарные; Восходящие; Контактные; Инфекции, передающиеся через молоко матери; Инфекции, передающиеся через элементы крови; Госпитальные инфекции. В зависимости от возбудителя: Бактериальные; Вирусные; 128 Спирохетозные; Протозойные; Смешанные. гнойно-воспалительным внутриутробным инфекциям относят заболевания, которые проявляются в первые три сутки жизни. [Приказ № 906 МОЗ Украины]. Факторы риска внутриутробных инфекций: заболевания мочеполовой системы у матери (эрозия шейки матки, инфекция в виде уретрита (воспаление мочеиспускательного канала), цистита (воспаление мочевого пузыря), пиелонефрита (воспалительное заболевание почек) и др.); перенесенные во время беременности инфекции, даже ОРВИ (острая респираторная вирусная инфекция); иммунодефицитные состояния, в том числе ВИЧ-инфекция; состояния после трансплантации органов и тканей. КЛИНИКА. Клинические проявления и тяжесть перинатальных инфекций зависят от: Вида возбудителя, его вирулентности, специфичности действия, массивности обсеменения, а также от того, является ли инфекция первичной или хронической; Иммунного гомеостаза организма женщины; Стадии инфекционного процесса у беременной; Срока беременности в котором произошло инфицирование; Пути проникновения возбудителя в организм беременной. Поражение плода определенными возбудителями перинатальных инфекций вызывает развитие похожего симптомокомплекса, ранее обозначался аббревиатурой TORCH, составленный из первых букв названий наиболее частых внутриутробных инфекций: Т (Toxoplasmosis - токсоплазмоз); O (Other diseases - другие - сифилис, ВИЧ, ветряная оспа, а также инфекции, вызванные энтеровирусами и парвовирусом В19) R (Rubella - краснуха) C (Cytomegalovirus - цитомегалия) H (Herpes simplex virus - герпес). 129
Манифестные формы ВУИ, независимо от этиологии, имеют сходные клинические проявления в виде комбинации из нескольких представленных ниже признаков: («РМЖ» №2 от 30.01.2013 стр. 120 ) задержка внутриутробного развития; недоношенность; гепатоспленомегалия; желтуха; экзантемы; дыхательные расстройства; сердечно–сосудистая недостаточность; тяжелые неврологические нарушения; тромбоцитопения; анемия. Диагностика: Методы диагностики инфекции во время беременности: Исследование содержания цервикального канала, влагалища, уретры: Бактериоскопическое; Бактериологическое (качественное и количественное); Вирусологическое. Исследование крови на наличие специфических антител - серологические исследования. Исследование мочи: Бактериологическое (качественное и количественное); Вирусологическое; Микроскопическое; Биохимическое (определение нитритов). Исследование мочи используют для выявления бессимптомной бактериурии или подтверждение диагноза манифестных форм инфекции мочевых путей (уретрит, цистит, пиелонефрит). Бессимптомная бактериурия - наличие в 1 мл средней порции мочи микробных возбудителей в количестве ≥10*5 (100000) колоний образующих единиц (КОЕ) при отсутствии каких-либо клинических проявлений. Возможна также лейкоцитурия (не обязательно). 4. Молекулярно-биологические методы: Лигазная цепная реакция; Полимеразная цепная реакция. 130
Методы диагностики инфекции у плода [Приказ МОЗ Украины №906] Ультрасонография - позволяет выявить синдром задержки роста плода, аномальное количество околоплодных вод, изменения структуры плаценты, водянку плода, гидроцефалию, церебральные кальцификаты, расширение чашечно-лоханочной системы почек, гепатомегалия, гиперехогеннисть кишечника. Трансабдоминальный амниоцентез (по показаниям) с последующей идентификацией возбудителя в околоплодных водах. Кордоцентез (по показаниям) - определение возбудителя и / или уровня специфических антител в пуповинной крови. Общие принципы лечения внутриутробных инфекций предусматривают проведение иммунотерапии, противовирусной, антибактериальной и постсиндромной терапии. Иммунотерапия включает применение поливалентных и специфических иммуноглобулинов, иммуномодуляторов (интерферонов). Противовирусная терапия направленного действия осуществляется, главным образом, ацикловиром. Для противомикробной терапии бактериальных внутриутробных инфекций у детей используются антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, аминогликозиды, карбапенемы), при микоплазменной и хламидийной инфекции применяются макролиды. Постсиндромная терапия внутриутробных инфекций направлена на купирование отдельных проявлений перинатального поражения ЦНС, геморрагического синдрома, гепатита, миокардита, пневмонии и др. Профилактика: При генерализованных формах внутриутробных инфекций летальность в неонатальном периоде достигает 80%. При локальных формах возникают серьезные поражения внутренних органов. Практически во всех случаях внутриутробные инфекции приводят к заболеваниям ЦНС. Профилактика таких заболеваний заключается в проведении предгравидарной подготовки, лечении ЗППП до наступления беременности, исключение контактов беременной с инфекционными больными, коррекции программы ведения беременности у женщин, относящихся к группам риска. Женщины, которые ранее не болели краснухой и не получали соответствующих прививок, должны быть вакцинированы не позднее, чем за 3 месяца до предполагаемой беременности. В отдельных случаях внутриутробные инфекции могут быть основанием для искусственного прерывания беременности. 131 ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ. Возбудители неонатального герпеса-герпес-вирус первых типа оролабиальний, герпес-вирус II-ого типа урогенитальный / НSV I, II /. Факторы риска: бесплодие, невынашивание беременности, генитальный герпес, хронические урогенитальные инфекции неустановленной этиологии, эрозии, дисплазии шейки матки, лабиальный герпес у матери. Инфицирования плода возможно трансплацентарным гематогенным путем, через инфицированные околоплодные воды / внутришньоамниально /, при прохождении через инфицированные родовые пути / интранатально /. Ребенок может заразиться от больной матери герпетической инфекцией. Высокий риск нозокомиального инфицирования новорожденных в отделениях интенсивной терапии. Клинические формы неонатального герпеса: Врожденный неонатальный герпес (антенатальное инфицирования) - преждевременное рождение, поражения ЦНС (микроцефалия, гидроцефалия, церебральная кальцификаты), микрофтальмия, гепатоспленомегалия, тромбоцитопения, врожденный сепсис. Генерализованный неонатальный герпес / инфицирования в "позднем фетальном периоде, интранатальное / - судороги, возбудимость, желтуха, пневмония, язвенно-некротический энтероколит, менингоэнцефалит, геморрагический синдром, везикулярные высыпания на коже, слизистых. Клинический развитие заболевания наблюдается преимущественно из первых дней жизни. Высокий риск развития перинатального сепсиса, фетального гепатита, атрезии желчных ходов. Локальная форма с поражением кожи, слизистых оболочек, Характерно везикулы однокамерные или многокамерные преимущественно на грудной клетке, спине ребенка. Локальная форма в 30-40% случаях супровождуеться поражением ЦНС с развитием энцефалита. Церебральная форма / интранатальное инфицирования / - вирусный "энцефалит, судороги. Клинически развитие заболевания наблюдается на втором-третьей неделе жизни. Нелеченный неонатальный герпес - смертность 80-90%, инвалидность 90-95%. Отдаленные последствия неонатального герпеса: задержка психо-моторного развития, детский церебральный паралич, эпилепсия, глухота, катаракта. 132 Клинические формы неонатального герпеса и тактика этиотропной терапии (А. Л. Заплатников, Н. А. Коровина, 2008)
значительной части детей с генерализованными формами неонатального герпеса, а также при изолированном герпетическом поражении ЦНС кожно-слизистые проявления отмечаются крайне редко, а материнский анамнез у большинства из них не имеет указаний на перенесенную герпетическую инфекцию. В свете вышесказанного становится понятна роль современных диагностических технологий, позволяющих в кратчайшие сроки и с высокой степенью достоверности верифицировать этиологию заболевания. Диагностика: определение специфических иммуноглобулинов ВПГ у матери и новорожденного методом иммуноферментного анализа / ИФА /. Иммуноглобулин М определяется в крови только в случае острой инфекции. Герпетическая инфекция относится к группе персистентных, поэтому диагностическое значение имеет также определение иммуноглобулина G в высоких титрах у женщин до и во время беременности. новорожденных для подтверждения вирусного энцефалита диагностическое значение имеет иммуноферментный анализ ликвора. Применяют также цепные цепную реакцию ( ПЦР ), молекулярную ДНК-диагностику. У больных младенцев необходимо проводить нейросонографию. Лечение. При всех формах неонатальной герпетической инфекции показана специфическая противовирусная терапия ацикловиром, при этом препарат должен вводиться внутривенно. Ацикловир во всех случаях, даже при локализованной форме, вводится внутривенно, так как при этом имеется высокий риск генерализации герпетической инфекции. При локализованных формах заболевания ацикловир применяют в суточной дозе 45 мг/кг/сут, при генерализованной инфекции и менингоэнцефалите — в дозе 60 мг/кг/сут. Препарат вводится в три приема внутривенной инфузией. Длительность лечения ацикловиром зависит от формы неонатального герпеса: локализованная форма требует проведения терапии в течение 10–14 дней, генерализованная форма и менингоэнцефалит — не менее 21 дня.
Н. А. Коровина, 2008): при возникновении у женщины первичной герпес-инфекции менее чем за 6 нед до предполагаемых родов ее необходимо готовить к плановому кесареву сечению; если первичная герпес-инфекция имела место более чем за 6 нед до родов, то возможно родоразрешение через естественные родовые пути. При этом для снижения риска обострения заболевания к моменту родов целесообразно применение ацикловира с 36-й недели беременности; диссеминированная и тяжелая первичная материнская инфекции требуют терапии ацикловиром вне зависимости от срока беременности; в тех случаях, когда женщина рожала естественным путем и у нее в этот период был обнаружен генитальный герпес, новорожденному назначается профилактическая терапия ацикловиром и проводится дополнительное обследование на герпетическую инфекцию. При получении отрицательного результата лабораторного обследования и на фоне отсутствия клинических проявлений заболевания противовирусная терапия прекращается. ТОКСОПЛАЗМОЗ: Токсоплазмоз - это инфекционное заболевание, источником возникновения которого является внутриклеточный паразит. Выделяют две формы токсоплазмоза: врожденный (трансплацентарное заражения) и приобретенный, которая чаще всего протекает бессимптомно. Токсоплазмы проходят фазы полового и бесполого размножения. Половое размножение паразитов осуществляется в кишечнике домашних кошек и диких видов семейства кошачьих - окончательных хозяев токсоплазм. Образовавшиеся в результате этого ооцисты с фекалиями выделяются во внешнюю среду, где паразиты могут сохранять жизнеспособность в почве дворов, садов и огороде, в песке, в том числе в детских песочницах, в течение длительного времени. Бесполое размножение токсоплазмы проходит в организме различных млекопитающих и человека - промежуточных хозяев паразита. Промежуточные хозяева токсоплазм (сельскохозяйственные и домашние животные, грызуны и птицы и др.) Обычно есть эпидемиологическим тупиком, кроме животных - добычи кошек (грызуны, например). Человек, будучи промежуточным хозяином паразитов, безопасный для окружающих. Заражение человека токсоплазмозом происходит обычно пищевым путем: при заглатывании цист, содержащихся в сыром или недостаточно термически обработанном мясе, особенно свиней, кроликов, овец (например, при 135 испытании мясного фарша), а также при заглатывании цист, выделенных кошками (при загрязнении рук песком, грунтом, при уходе за кошками). При свежем заражении токсоплазмами во время беременности может происходить внутриутробное инфицирование плода. Клиника: Инкубационный период составляет около 2 недель (по некоторым данным - до нескольких месяцев). В зависимости от механизма инвазирования различают приобретенный и врожденный токсоплазмоз. Приобретенный токсоплазмоз можно разделить на острый, хронический и латентный (скрытый). Острый токсоплазмоз представляет собой распространенную форму болезни, которая характеризуется острым началом, лихорадкой, выраженной общей интоксикацией, увеличением печени и селезенки. Могут наблюдаться тяжелые формы поражения центральной нервной системы (энцефалит, менингоэнцефалит). Хронический токсоплазмоз - это длительно текущее, вялое заболевания. Оно характеризуется незначительным повышением температуры, симптомами интоксикации, на фоне которых появляются множественные поражения нервной системы, глаз, сердечной мышцы и др. Заболевание начинается постепенно. Появляются жалобы на общую слабость, снижение аппетита, нарушение сна, раздражительность, головная боль, снижение памяти, боли в мышцах, суставах, иногда нарушение зрения. При осмотре выявляется увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки. Поражение сердечно-сосудистой системы проявляется понижением артериального давления, учащенным сердцебиением и нарушениями ритма. Кроме того, отмечается снижение аппетита, сухость во рту, тошнота, вздутие живота, задержка стула, нередко наблюдается похудения. Врожденный токсоплазмоз возникает при трансплацентарной передачи возбудителя при заражении женщин во время беременности. При тяжелых формах заболевания плод погибает или рождается преждевременно. Признаки заболевания могут проявляться при рождении или оставаться незаметными в течение многих дней после родов. Заболевание проявляется повышением температуры тела, сниженным аппетитом, появлением сыпи, увеличением лимфатических узлов, печени и селезенки, гидроцефалией, судорогами. Острая активная инфекция обычно приводила к летальному исходу в течение нескольких дней или недель, но она могла перейти в неактивную форму, оставив нарушения по типу гидроцефалии, хориоретинита, паралича глазных мышц, психической или двигательной неполноценности, судорог. Об истинной тяжести инфекции и выраженности 136 остаточных изменений можно судить только через несколько недель или месяцев. Чем позже наступает инфицирование, тем реже и легче протекает заболевание плода. Риск токсоплазмоза для плода существует только при той беременности, которая совпала с инфекцией, поэтому женщина может сохранить следующую беременность и не опасаться за здоровье будущего ребенка. Профилактика: Особое внимание в качестве возможного источника заражения человека должны привлекать кошки. Наиболее опасны они для беременных. У женщин, в крови которых антитела циркулировали еще до наступления беременности, риск повторного заражения не существует. В противном случае необходимо соблюдать следующие правила: беременные должны употреблять в пищу только тщательно проваренное мясо, не брать в руки кошек и соприкасающихся с ними предметов. Строгое соблюдение этих правил способствует предупреждению заражения. Домашние кошки должны проверяться на присутствие в них антител к токсоплазмам, из пищи следует исключить сырое или непроваренное мясо. Посуду, из которой едят кошки, необходимо кипятить в течение 5 мин. При соблюдении этих мер предосторожности коты не представляют опасности для беременной и плода. После прикосновения к сырому мясу или овощей беременные должны тщательно мыть руки, не прикасаться к глазам и слизистых. При работе в саду рекомендуется надевать перчатки. Лечение [Єлісєєв Ю.Ю., 2008]: Лечение токсоплазмоза должно быть комплексным. При остром токсоплазмозе основное значение имеют этиотропные препараты. Применяют хлорилин (дараприм) в комбинации с сульфадимезином. Рекомендуется проведение трех курсов с интервалом в 7-10 дней. Используются и другие препараты, например : Аминохинол, хингамин (делагил), сульфаниламиды (бисептол, сульфадиметоксин и др.), Антибиотики тетрациклинового ряда, метронидазол. У беременных при выявлении положительных результатов лабораторных исследований и внутрикожной пробы, при отсутствии клинических проявлений токсоплазмоза лечение не проводится. Беременные, больные хронической формой токсоплазмоза, требуют проведения профилактического курса иммунотерапии. Наибольшую угрозу для беременной представляет «свежее» инфицирования. В этих ситуациях проводится химиотерапия (1-2 курса). Однако препараты не рекомендуется применять в первые три месяца беременности, так как многие из них, особенно хлоридин, сульфадимезин и 137 тетрациклин, обладают тератогенным действием на плод. ЛИСТЕРИОЗ. этого заболевания не существует ярко выраженных симптомов. Чаще всего заражение происходит через пищу - после употребления не прошли качественную термическую обработку молока, мяса, а также через воду. Могут листерии переноситься и бытовым путем - через инфицированных людей и животных. Клиника: Здоровые люди обычно не замечают, что у них листериоз, так как их организм не проявляет симптомов благодаря сильной иммунной системе. Если же все-таки они появляются, то схожи с симптомами гриппа: лихорадка, озноб, слабость и головная боль. В тяжелых случаях может возникнуть понос. Профилактика [« Инфекции плода», 2010г.]: 1.Беременным не стоит употреблять продукты, которые хранились после варки дольше 24 часов. 2.Не рекомендуется размораживать пищу в течение долгого времени, на открытом воздухе, так как это способствует интенсивному размножению бактерий. Размораживать продукты лучше в микроволновой печи. 3.Кроме того, важна тщательная термическая обработка и правильный разогрев пищи, так как в охлажденных частях могут собираться возбудители инфекции. 4.Холодильник нужно регулярно дезинфицировать и хранить продукты отдельно друг от друга, так как бактерии листериоза способны размножаться
составляет около 50%. Бытовое заражение маловероятно. Это обусловлено тем, что хламидия быстро погибает вне организма человека, кроме того для заражения необходимо, чтобы в организм попало достаточное количество хламидий. Поэтому причиной заражения не могут быть сидения унитозов, плавательные бассейны, бани, общая посуда и полотенца. Клиника: Хламидиоз у женщин проявляет себя такими симптомами, как выделения из влагалища слизисто или слизисто-гнойные. От нормальных выделений они могут отличаться неприятным запахом или желтоватым оттенком. Могут появиться несильные боли в области наружных и внутренних половых органов, зуд и жжение (в том числе, при мочеиспускании), желание почесать, боли внизу живота - в области малого таза, усиление боли перед менструацией, межменструальные кровотечения. Также у женщины может наблюдаться общая слабость и легкая температура - симптомы интоксикации. Наиболее информативным методом считается анализ крови на антитела (иммуноглобулины) к хламидиям. Если обнаруживают небольшую концентрацию этих антител, то говорят о хроническом носительство хламидий. Если концентрация высока - является обострение хламидиной инфекции. Диагностика: Диагноз «хламидиоз» правомерен при подтверждении его двумя принципиально различными методами диагностики: мазок (микроскопия) и кровь на антитела к хламидии (метод биохимический). Только когда титр (концентрация) антител оказывается высоким и / или при наличии специфических для этой инфекции жалоб, показано курсовое лечение. Цифры должны быть кратными, то есть больше или меньше в два раза, от предыдущей (IgA 1:40 и IgG 1:80). Сомнительными и отрицательными является титры 1: 5 и меньше. Повышенные цифры IgG говорят о том, что процесс имеет хроническую форму. В этом случае лечение показано при наличии определенных жалоб, или в том случае, если к этому, человек ни разу не лечился по поводу данной инфекции. Высокие цифры IgA, в основном, встречается при остром процессе (первичном заражении) или при обострении хронического, что нуждается в лечении. МИКОПЛАЗМЕННАЯ ИНФЕКЦИЯ [Єлісєєв Ю.Ю., 2008]. Микоплазмы и уреаплазмы относятся к одному роду микоплазм и довольно часто выявляются при обследовании практически здоровых женщин. Эти микроорганизмы не всегда вызывают заболевания. Но при определенных условиях, ведущих к снижению иммунной защиты организма, 139 они способны вызвать различные поражения органов половой и мочевыделительной системы. Основной путь заражения - половой. Очень важным является тот факт, что некоторые компоненты клеточной стенки этих микроорганизмов имеют значительное сходство с клетками человека. В связи с этим микоплазмы и уреаплазмы часто не воспринимаются иммунной системой как чужеродные, а значит, организм не борется с этими инфекциями. другой стороны, данные микробы способны очень тесно прикрепляться к клеткам человека, при этом иммунная система воспринимает комплекс «клетка - микроб» как единое целое и начинает бороться с собственными клетками. Инфекции, которые могут никак не проявляться в обычной жизни, нередко становятся причиной большой беды во время беременности. Поэтому, если беременность уже наступила, важно как можно раньше пройти обследование, чтобы врач мог разработать план ведения беременности и провести предупредительное лечение, которое убережет вас и вашего малыша от проблем. При активной микоплазменной или уреаплазменной инфекции беременность протекает с осложнениями, к которым относятся ее преждевременное прерывание, многоводие, неправильное прикрепление плаценты, преждевременное отхождение околоплодных вод, воспаление оболочек плода, послеродовые осложнения у матери, а также патология мочевой системы матери. Частота внутриутробного инфицирования при уреаплазменной инфекции составляет 45%, при микоплазменной - до 20%. В случае тяжелого заболевания поражаются глаза, печень, почки, нервная система, кожа, лимфатические узлы. Микоплазмы способны вызвать формирование пороков развития плода, действуя на генетическом уровне. Однако все эти осложнения развиваются только при наличии активной фазы инфекции. Носительство на течение беременности не влияет. Поэтому для решения вопроса о необходимости лечения рекомендуется при обнаружении уреаплазмы и микоплазмы ДНК-методом проводить посев на эти инфекции. Это исследование включает также определение чувствительности к антибиотикам, поэтому можно подобрать наиболее эффективное лечение. Лечение уреаплазмы и микоплазмы проводится во втором триместре беременности с использованием антибактериальных препаратов и стимуляторов иммунитета. 140 КРАСНУХА [А. Л. Заплатников, Н. А. Коровина, 2008] Краснуха является вирусным и преимущественно детским заболеванием, хотя случаи заражения им встречаются и среди непривитых взрослых людей. Особую опасность возбудитель (Rubella virus) представляет для беременных, вернее даже не для них, а для их нерожденных детей, поскольку краснуха относится к группе TORCH-инфекций - болезней, которые вызывают серьезные пороки развития и даже гибель плода. Клиника: При классической краснухе больного беспокоит: Сыпь - красные пятнышки, которые сначала появляются на лице, а затем распространяются дальше по телу, концентрируясь на пояснице, ягодицах, разгибательных поверхностях конечностей. Высыпания не держатся на теле дольше недели и не оставляют следов. Увеличение, болезненность лимфоузлов, преимущественно тех, которые расположены на шее, за ушами. Температура, слабость, головная боль. Реже боль в горле и конъюнктивит. Влияние на плод Наибольшая опасность для плода возникает в случае заражения мамы в первом триместре беременности: чем раньше, тем хуже. После 20 недель риск для малыша минимален. большинстве случаев проникновения инфекции в эмбрион заканчивается его гибелью. Если же ребенок выживает, то у него развивается врожденная краснуха, для которой характерны: • слепота; • глухота; • пороки сердца. Такие дети, как правило, рождаются с недостаточным весом и ростом, отставанием физического развития сохраняется и в дальнейшем. Кроме того, них возникают различные проблемы с нервной системой, психикой и интеллектом. Если сначала у новорожденного отсутствуют явные признаки болезни, то со временем они могут проявиться в виде различных неврологических симптомов - судорог, напряжения родничка, гипертонуса мышц. Специфического лечения болезни нет, беременным женщинам показана только безопасна симптоматическая терапия. Введение краснушный иммуноглобулинов не умаляет риск заражения малыша. 141 Профилактика: Лучшая профилактика краснухи - вакцинация. Из этого вывод - к беременности следует тщательно готовиться: заранее пройти полное обследование организма, обязательно сдать анализы на TORCH-инфекции и при необходимости сделать прививку. ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ. Цитомегаловирус (ЦМВ) принадлежит к семейству герпетических вирусов, насчитывающих около 40 представителей. Для человека характерны восемь разновидностей герпетических вирусов: простой герпес (1 и 2-го типа), цитомегаловирус, ветрянка-зостер, вирус Эпштейна–Барра, а также вирус герпеса 6, 7 и 8-го типа. Они вызывают обострения хронической инфекции и демонстрируют способность к персистированию в организме . Источниками инфекции могут являться носители ЦМВ, их биологические жидкости и выделения: кровь, моча, слезы, слюна, грудное молоко, спинномозговая жидкость, амниотическая жидкость, вагинальное отделяемое, слизь из носоглотки, сперма, фекалии и др. Особый тропизм ЦМВ проявляет к слюнным железам. Отсюда реальная возможность передачи ЦМВ от матери к ребенку при поцелуях. Входными воротами для вируса являются дыхательные пути, пищеварительный тракт, слизистые. ЦМВ, проникая в кровь, репродуцируется в лейкоцитах и в системе мононуклеарных фагоцитов. В большинстве случаев имеет место бессимптомное вирусоносительство или субклиническая, инаппарантная, хроническая инфекция, которая вне иммунодепрессии не вызывает никаких субъективных нарушений или объективных клинических проявлений. Длительной (нередко пожизненной) латенции способствует внутриклеточное сохранение ЦМВ в лимфоцитах, где он надежно защищен от действия специфических антител и интерферона. Вопрос о влиянии срока беременности на передачу инфекции от матери плоду остается открытым. Считается, что наибольшую угрозу для плода представляет развитие цитомегаловирусной инфекции в первой половине беременности. Реактивация латентной инфекции ведет к передаче вируса от матери к плоду в 0,15%–0,36% случаев. Возможно несколько путей передачи инфекции от матери к плоду: трансплацентарный; через инфицированные выделения в родовом канале; кормление инфицированным материнским молоком. Трансплацентарная передача ЦМВИ наиболее часто приводит к инфицированию плода . 142 Цитомегаловирус от матери может проникать через плаценту в любом сроке беременности и вызывать поражение плода. Типы внутриутробного поражения при инфицировании ЦМВ в зависимости от срока гестации (Г.В. Яцык, Н.Д. Одинаева, 2009)
Клинические формы ЦМВИ могут иметь острое или хроническое течение. По степени тяжести заболевания ЦМВИ выявляют [В.Н.Кузьмин, 2009]: легкую (в том числе стертые и субклинические формы инфекции), при которой поражения внутренних органов незначительны и не сопровождаются функциональными нарушениями (компенсация); среднетяжелую, при которой имеется поражение внутренних органов, сопровождаемое функциональными нарушениями различной степени (субкомпенсация); тяжелую, при которой резко выражена интоксикация и поражение внутренних органов сопровождается тяжелыми функциональными
Симптомы врожденной ЦМВИ включают признаки замедления внутриутробного развития, внутриутробную гипотрофию, конъюгационную желтуху, гепатоспленомегалию, интерстициальную пневмонию, нарушения мозгового кровообращения. Осложнения со стороны ЦНС также очень часты проявляются у новорожденных повышенной сонливостью, плохим сосательным рефлексом, макро- и микроцефалией, гидроцефалией, порэнцефалией, хориоретинитом, сенсоневральной глухотой . Врожденная ЦМВИ может также иметь необычные проявления, такие как вентрикуломегалия, перивентрикулит или образование кист, гемолитическая анемия, петехии, геморрагическая пурпура, тромбоцитопения, хронический гепатит и асцит . Гепатомегалия вместе со спленомегалией и петехиями является самым убедительным подтверждением болезни у детей с врожденной ЦМВИ. Обычно присутствуют явления гепатита с нарушениями функции печени (желтуха, гипербилирубинемия). Функция печени, как правило, нормализуются в первые недели жизни. Спленомегалия нередко может явиться единственным показателем врожденной ЦМВИ при рождении. Петехии обычно носят преходящий характер и наблюдаются в течение двух-трех суток после рождения. При врожденной ЦМВИ чаще встречается комбинация петехий с гепатоспленомегалией и тромбоцитопенией. При исследовании крови выявляется картина гипохромной анемии, эритробластоз, тромбоцитопения. Врожденная ЦМВИ приводит к ухудшению зрения у 20% детей. Чаще всего наблюдается хориоретинит (односторонний или двусторонний), 144 который может привести к слепоте. Однако врожденная ЦМВИ обычно не вызывает микроофтальмию или катаркту. Микроцефалия может быть частично причиной замедленного развития новорожденного и сочетаться с внутричерепными кальцификатами, которые локализуются в перивентрикулярной структуре и ликворе. Компьютерная томография является наиболее чувствительным методом для их определения. Ультразвук и рентгенография черепа относятся к менее чувствительным методам. 10% детей с асимптоматичными проявлениями инфекции могут наблюдаться осложнения, даже в возрасте пяти–семи лет, чаще в виде сенсорной потери слуха, неврологических расстройств или умственного отставания. Половина детей с врожденной ЦМВИ имеют сочетанную потерю слуха. Глухота носит двухсторонний сенсоневральный характер. Нередко
экспресс-метода иммунофлюоресценции; последний является точным, но, к сожалению, в последние годы почти не используется. Показания для обследования новорожденных на ЦМВИ (Г.В. Яцык, Н.Д. Одинаева, 2009,) Анамнестические: перенесенные матерью в период беременности мононуклеозоподобные заболевания; выявление у матери во время беременности сероконверсии к ЦМВ; выявление у матери во время беременности маркеров активной репликации ЦМВ; отягощенный акушерско-гинекологический анамнез матери (выкидыши, мертворождения и т.д.). Клинические: поражения ЦНС - очаговая неврологическая симптоматика, судороги, синдром угнетения, микроцефалия, гидроцефалия; нейросонографические находки - кисты, кальцификаты; желтуха, прямая гипербилирубинемия, гепатоспленомегалия, повышение активности аминотрансфераз; геморрагический синдром, тромбоцитопения, анемия с ретикулоцитозом; недоношенность, задержка внутриутробного развития. Лечение (А. Л. Заплатников, Н. А. Коровина, 2008): химиотерапия (ганцикловир, фоскарнет), интерферонотерапия (достоверных сведений о действии на ЦМВ нет) и иммунотерапия специфическим антицитомегаловирусным иммуноглобулином (цитотект). Препаратом выбора для этиотропного лечения врожденной ЦМВИ является цитотект. Цитотект — специфический гипериммунный антицитомегаловирусный иммуноглобулин для внутривенного введения. Терапевтическая эффективность цитотекта обусловлена активной нейтрализацией вируса цитомегалии специфическими анти-ЦМВ-антителами класса IgG, содержащимися в препарате, а также активацией процессов антителозависимой цитотоксичности. Цитотект выпускается в виде 10% раствора, готового к применению. Новорожденным цитотект вводится внутривенно при помощи перфузионного насоса со скоростью не более 5–7 мл/ч. При манифестных формах ЦМВИ цитотект назначается: по 2 мл/кг/сут с введением через 1 день, на курс — 3–5 146 введений или по 4 мл/кг/сут — введение через каждые 3 дня — в 1-й день терапии, на 5-й и 9-й день терапии. В дальнейшем суточная доза снижается до 2 мл/кг/сут, и в зависимости от клинической симптоматики и активности инфекционного процесса цитотект вводится еще 1–3 раза с тем же интервалом. Кроме того, в качестве противовирусной и иммуномодулирующей терапии используют рекомбинантный интерферон альфа-2b (виферон и др.). Виферон выпускается в виде ректальных суппозиториев, содержащих 150 000 МЕ интерферон альфа-2b (виферон-1) или 500 000 МЕ интерферон альфа-2b (виферон-2). Способ применения: ректально. Режим дозирования: по 1 свече 2 раза в сутки — ежедневно, в течение 7–10 дней с последующим введением по 1 свече 2 раза в сутки через 1 день в течение 2–3 нед. Из-за высокой токсичности анти-ЦМВ-препаратов (ганцикловир, фоскарнет натрий) они не применяются для лечения неонатальной ЦМВИ. Вопрос о необходимости этиотропного лечения новорожденных с бессимптомным течением врожденной ЦМВИ окончательно не решен. Целесообразность назначения при этом различных иммуномодуляторов также признается не всеми. Постоянным компонентом лечения ЦМВИ у новорожденных является антибиотикотерапия. В этиологическом отношении почти все инфекционные болезни у новорожденных вызываются смешанной вирусно-бактериальной флорой. При ЦМВИ, особенно при наличии пневмонии, активация вторичной бактериальной флоры происходит очень быстро — с первых дней. Выбор антибактериальных препаратов производится эмпирически и основывается на большом опыте и знании спектра возможных возбудителей и особенностей действия антибиотика. Для эмпирической стартовой терапии целесообразно выбирать антибиотик с широким спектром бактерицидного действия, при генерализованной форме инфекции используется комбинированная антибактериальная терапия препаратами, обладающими активностью в отношении возможных в данном случае «перинатальных патогенов» [И.Н. Кудашов, 2006.]. ПРОФИЛАКТИКА Так как ЦМВ опасен на этапе первичного заражения, можно говорить о мерах предосторожности при контактах как о профилактике ЦМВИ. Профилактика с помощью иммунизации крайне желательна. Однако отсутствие вакцины для предотвращения ЦМВИ требует соблюдения осторожности для беременных женщин, не являющихся носителями ЦМВ, новорожденных, людей с ослабленным иммунитетом (например, перенесших 147 какую-либо тяжелую инфекцию, больных или часто болеющих людей), которых необходимо изолировать от больных с острой стадией процесса. связи с тем что инфицированные беременные и роженицы могут не только заражать своих детей, но и быть источником внутрибольничной инфекции, необходимо соблюдать эпидемический режим и меры профилактики (Г.В. Яцык, Н.Д. Одинаева, 2009): Проведение санитарно-просветительной работы в женских консультациях. Соблюдение санитарно-гигиенических норм во время беременности. Соблюдение норм личной гигиены, термическая обработка и мытье продуктов. Ранняя диагностика инфекции у матери и ребенка. Госпитализация беременных с первичной ЦМВИ должна проводиться в обсервационном отделении за 2 недели до родов. Дети, родившиеся от матерей с первичной ЦМВИ, должны быть изолированы как от других новорожденных, так и от матерей с клинической манифестацией инфекции. Если ребенок получает грудное молоко, его мать должна быть информирована о возможных путях и механизмах передачи ЦМВ и строго соблюдать правила личной гигиены. Новорожденный ежедневно должен тщательно обследоваться врачом с целью выявления признаков ЦМВИ. На 2-е, 5-е и 12-е сутки у младенца берутся тампоном соскобы со слизистых оболочек глаз, полости рта и носоглотки для вирусологического обследования.
Медицинский персонал, во избежание заражения и передачи инфекции, должен проходить тщательное обследование и соблюдать правила личной гигиены. Матери и члены семьи, имеющие ЦМВИ, должны быть осведомлены о возможных путях ее передачи, и соблюдать необходимые профилактические мероприятия.
Клиническая характеристика цитомегаловирусной инфекции. Клиническая характеристика врожденного токсоплазмоза. Клиническая характеристика краснухи. Клиническая характеристика герпетической инфекции. Клиническая характеристика листериоза. Клиническая характеристика хламидийной и микоплазменной инфекции. Специфическая терапия, принципы профилактики ВУИ. Тестовые задания Для внутриутробной инфекции характерны следующие результаты исследования пуповинной крови: повышенный уровень иммуноглобулина М и следы иммуноглобулина А; снижен уровень иммуноглобулина А; снижен уровень общего белка; снижен уровень иммуноглобулина М; все перечисленное верно; Для лечения энцефалита цитомегаловирусной этиологии применяют: гентамицин; Цефодокс; Ацикловир; ничего из обозначенного; все указанные препараты. В преждевременно родившегося ребенка на десятый день жизни постеригаються интерстициальная пневмония, конъюнктивит. Предполагается инфекция: гонококк; листериоз; цитомегаловирусная инфекция; сифилис хламидийная инфекция. Для врожденного токсоплазмоза характерно все, кроме: желтухи; гепатоспленомегалии; эозинофилия; церебральных кальцификаты; пневмонии 149 У преждевременно родившегося ребенка от матери, которая в 7-8 недель беременности перенесла нетрудно заболевания неустановленной этиологии,наблюдается триада Грега (микроцефалия, врожденный порок сердца, катаракта). Возможен возбудитель: А. цитомегаловирус; В. вирус краснухи; С. энтеровирус; Д. листериям; Е. микоплазма Внутриутробная цитомегалия, как правило проявляется всем, кроме: А. желтухи; В. гепатоспленомегалии; С. кардита; Д. гематогенного остеомиелита Е. менингоэнцефалит Для микоплазменной пневмонии недоношенных характерно: А. наличие бул в легких; В. склонность к абсцедированию; почти полное отсутствие кашля Д. все перечисленное выше; Е. ничего из выше перечисленного 8.Результатом внутриутробных инфекций новорожденных могут быть: А. врожденные пороки развития; В. мертворождения; С. эмбриофетопатии; Д. все перечисленное выше; Е. ничего из указанного. Характерные гематологические изменения при внутриутробных инфекциях у новорожденных следующие: А. лимфоцитоз; В. тромбоцитопения С. анемия Д. ретикулоцитоз; Е. Все вышеперечисленные 150
Ребенок Л., третьи сутки жизни, родился на 38 неделе гестации с массой 2250 гр. Срыгивает, двигательная активность снижена. Рефлексы периода новорожденности подавлены. Кожа бледная. Тоны сердца приглушены. Над легкими дыхание пуэрильное. Живот мягкий. Печень выступает из - под края правого ребра на 1 см. Селезенка не пальпируется. У матери резко положительная реакция Вассермана. Каким препаратом необходимо провести профилактику сифилиса больного? А. ампиокс Ст. Бициллином-1 С. Бициллина-2 Д. Ровамицин Е. пенициллин Коды правильных ответов: 1 - А, 2 - С, 3 - Е, 4 - С, 5 - в, 6 - Д, 7 - С, 8 - Д.9-Е,10-В. Ситуационные задачи: Задача 1 Недоношенный ребенок от II беременности, II родов, на 33-34 неделе, родилась с массой тела 2100г, рост 41см. Оценка состояния по шкале Апгар 5-6 баллов. С анамнеза видомо.що первая беременность закончилась выкидышем. Вторая беременность протекала с угрозой выкидыша, токсикозом I и II половины беременности, периодически отмечалась субфебрильная температура. Женщина живет в селе, держит кошку, собаку. Состояние ребенка после рождения тяжелое, наблюдаются клинические проявления перинатального повреждения ЦНС, гидроцефалия. По результатам рентгенографии костей черепа -кальцификаты мозга. Заключение окулиста - хориоретинит. Определить ведущие факторы риска развития патологического состояния. 2.Какой диагноз? Какие специфические клинические симптомы внутриутробной инфекции у ребенка? 4.Может показана специфическая терапия в этом случае, какая именно? Задача 2 Недоношенный ребенок от первой беременности в сроке 34-35 недель гестации, родился с массой тела 2400 г, рост 47 см. После рождения состояние ребенка тяжелое: клинические проявления перинатального 151 гипоксически-ишемического повреждения ЦНС, возбуждение, тремор конечностей, гепатоспленомегалия, в конце первых суток жизни - гипербилирубинемия. На третьи сутки жизни появилась сыпь на коже: отдельные пузырьки, а также скученно их преимущественно на грудной клетки. Мать ребенка болеет генитальным герпесом. Перечислите внутриутробные инфекции, которым свойственны указанные проявления. Какие лабораторные обследования необходимы для постановки диагноза? Укажите предварительный диагноз. Какую специфическую терапию необходимо провести ребенку ?. Задача 3 Ребенку 21 день жизни, находится в стационаре. Из анамнеза известно, что беременность у матери протекала с токсикозом в первом триместре, на 24 недели гестации отмечалось повышение температуры тела без катаральных проявлений. Не лечилась. 1 раз проходила обследование на ВУИ. Установлено повышенное содержание Ig G к токсоплазмоза 290 МЕ \ мл, Ig M отсутствует. Роды на 37 неделе. Масса при рождении 2450 гр, длина тела 48 см. Желтуха появилась в конце первых суток жизни. На третьи сутки жизни переведен в отделение патологии новорожденных в связи с ухудшением общего состояния - ребенок стал возбужденным, зригувала, плохая сосала. Объективно: кожа бледно-розовая, сухая. Подкожно-жировой слой изящный. Председатель гидроцефальным формы, сагиттальный шов открыт до 0,8 см., Большой родничок исполнится, пульсирует, 3х3 см, малое 1х1см. Выраженный симптом Грефе, преобладает тонус разгибателей. Селезенка + 1см., Печень +3 см. О каком заболевании можно думать в данном случае? Какое дополнительное исследование нужно провести для уточнения диагноза? возможные пути инфицирования ребенка? какие специалисты должны осмотреть ребенка? какие принципы лечения данного заболевания? Задача 4 Девочка С., 3 сутки жизни. От 5 беременности, роды 1. предыдущие беременности заканчивались выкидышами на ранних сроках. У матери на 7-8 недели беременности в течение 2 суток определялся дрибнокрапчатий сыпь на лице, туловище и конечностях, повышение температуры тела до 152 субфебрильных цифр. Наблюдался боль в затылке и области шии.в городе, где проживала женщина наблюдалась эпидемия краснухи. Оценка по шкале Апгар 6-7 баллов. Масса тела при рождении 2170 гр., Длина тела - 43 см. Объективно: отмечены многочисленные стигмы дизембриогенезу, состояние тяжелое за счет проявлений СДР, угнетение ЦНС. Кожные покровы бледные, отмечается петехиальная сыпь. В легких дыхание ослаблено. Над областью сердца выслушивается грубый систоло-диастолический шум. Печень + 3 см., Селезенка +1,5 см., Плотные при пальпации.
153
3.синдром нарушения гемоликвородинамикы 2-й степени, гидроцефалия, кальцификаты головного мозга, хориоретинит. 4.так, показана. Ребенку следует назначить ровамицин с розрахунгку 150000 МЕ / кг в 2 приема в течение 4-6 недель. Задача 2: Листериоз, сифилис, сепсис, герпес Общеклинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, рентгенография грудной клетки и длинных трубчатых костей, обследование на TORCH-комплекс, вирусологическое и бактериологическое исследование матери, ребенка и плаценты. ВУИ - герпес-инфекция; зовирас или ацикловир из расчета 10-15 мг / кг - 10 - 14 дней. Задача 3: Врожденный токсоплазмоз; Анализ крови матери и ребенка на torch инфекции; Антенатальний- гематогенный; Невролог, офтальмолог; Этиотропная терапия, иммуномодулирующая терапия, посиндромную терапия Задача 4 Врожденная краснуха; Исследование крови матери и ребенка на вуи, а именно краснухой методом ифа по выявлению специфических ig класса g и m к краснухе и низкоавидных ig g к краснухе; В триаду грега входят: врожденные пороки сердца; врожденная катаракта; врожденная глухота При офтальмологическом обследовании устанавливают данные по врожденную катаракту; При проведении допплер - кс: дефект межжелудочковой перегородки дефект между предсердиями; комбинированные пороки сердца 154
Задача 5 специфические антихламидийных антитела Ig класса G и Ig класса M матери и ребенка; 2. общеклинические анализы крови и мочи биохимическое исследование крови (печеночные пробы, электролиты, мочевина, креатинин, СРБ, сиромукоиды) конъюнктивит, ринит, патология органов дыхания (пневмония). этиотропная терапия (ровамицин) или эритромицин сукцинат, иммуномодулирующая терапия, посиндромную терапия МАТЕРИАЛЫ МЕТОДИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОСНОВНОГО ЭТАПА ЗАНЯТИЯ Профессиональный алгоритм выполнения курации больного (ориентировочная карта) для формирования практических навыков и умений.
Провести объективное 1.Провесты сбор жалоб, Обратить внимание на
ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ Основная: Неонатология: учеб. для студ. высш. мед. учеб. заведений III-IV уровней аккредитации / Н. Л. Аряев ; Одес. гос. мед. ун-т. - О. : ОГМУ, 2006. - 834 с. : Шабалов Н.П. Неонатология. Учебное пособие в 2-х томах. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.-Т.1, 704 с., Т2, 736 с. Дополнительная: Внутриутробная инфекция. Руководство. - МЕДпресс-информ, 2012.-160 с. Мак-Дональд М.Дж., Рамасезу Дж. Атлас манипуляций в неонатологии. Пер. с англ. В.В. Пожарского / Под ред. И.И. Рюминой, Е.Н. Байбариной. - ГЭОТАР-Медиа, 2013.-496 с. Внутрішньоутробні інфекції. Епідеміологія, клініка, діагностика та сучасні принципи терапії у вагітних жінок та дітей / Ю.П.Ткаченко, Г.О.Леженко и др. - Заславский А.Ю., 2012.-144 с. Пери- та неонатальні інфекції : навч. посібник [Текст] / [ред. Є. В.
Прохоров]. - Донецьк, 2012. - 82 с. Наказ від 27.12.2006 № 906 Про затвердження клінічного протоколу з акушерської допомоги "Перинатальні інфекції" Оригинальная статья опубликована на сайте РМЖ: http://www.rmj.ru/articles/pediatriya/Principy_diagnostiki_i_lecheniya_vnutri utrobnoy_citomegalovirusnoy_infekcii/#ixzz4SdsL6R5q Внутриутробные инфекции: диагностика лечение профилактика. /А. Л. Заплатников, Н.А. Коровина, М.Ю. Корнева, А.В. Чебуркин // http://www.lvrach.ru/2005/08/4532901/ Єлісєєв Ю.Ю. (Ред.). Дитячі хвороби. Повний довідник, 2008
Кузьмин В.Н. Цитомегаловирусная инфекция у беременных и новорожденных. //Лечащий врач. – 2009. - № 10 – http://www.lvrach.ru/2001/10/4529131/ Кудашов И.Н. Цитомегаловирусная инфекция у новорожденных : диагностика и лечение. //Лечащий врач – 2006. - № 03 – http://www.lvrach.ru/2006/03/4533630/ 160
жүктеу/скачать 4 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
