Учебно-методическое пособие для самостоятельной подготовки к практическим занятиям иностранных студентов V курса медицинского факультета
Тема: Бактериальные инфекции новорожденного
жүктеу/скачать 4 Mb.
|
Неонатология сборник рус
| Тема: Бактериальные инфекции новорожденного. Гнойно-воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки, заболевания пупочного канатика, пупочной ранки и пупочных сосудов: классификация, этиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, профилактика, прогноз. Сепсис новорожденных: классификация, этиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, профилактика, прогноз.
Актуальность темы. Проблема бактериальных инфекций в патологии новорожденных на сегодняшний день остается весьма актуальной. Бактериальные инфекции занимают одно из первых мест в структуре заболеваемости новорожденных, составляя от 4 до 12 случаев на 1000 живорожденных, занимая ведущее место в структуре заболеваемости и смертности новорожденных во всех странах мира, Поэтому, предупреждение, своевременная диагностика, эффективное лечение имеет не только медицинское, но и социальное значение. Сепсис новорожденного является важной и до конца не решенной на сегодняшний день проблемой перинатологии, неонатологии, педиатрии и медицины в связи с высокой его распространенностью и летальностью, а также неблагоприятными медико-социальными последствиями, однако его диагностика затрудняется неспецифичностью клинической картины и недостаточной точностью большинства дополнительных методов обследования. Поэтому своевременная диагностика и терапия гнойно-воспалительных заболеваний новорожденного и сепсиса, в частности, определяет эффективность и качество медицинской помощи. Учебные цели занятия Студент должен иметь представление (ознакомиться): О месте бактериальных инфекций новорожденных в структуре заболеваний неонатального периода; О статистических данных по заболеваемости, частоте осложнений, летальности, ближайшего и отдаленного прогноза больных; Студент должен знать (усвоить): Факторы риска возникновения и патогенез гнойно-септических заболеваний у новорожденных Клиническую картину гнойно-септических заболеваний у новорожденного. Классификацию неонатального сепсиса. Стадии перинатального сепсиса. Особенности течения сепсиса у доношенных и недоношенных 161 новорожденных. Клинические признаки септического шока. Методы диагностики, дифференциальной диагностики гнойно-септических заболеваний у новорожденных Принципы рационального лечения гнойно-септических заболеваний новорожденных Главные меры профилактики гнойно-септических заболеваний у новорожденных. Организацию диспансерного наблюдения за детьми, переболевших сепсис Студент должен овладеть навыками: Сбор жалоб и анамнеза заболевания; Обследование новорожденного, больного гнойно-септическим заболеванием и выявление основных симптомов и синдромов Оценить характер сыпи на коже и слизистых оболочках; Составить схему диагностического поиска Сформулировать и обосновать предварительный диагноз; Определение плана лабораторного и инструментального обследования больного (согласно стандартам диагностики) Оказание неотложной помощи при ДВС-синдроме Студент должен уметь: Оценить состояние здоровья ребенка; Собрать анамнез и провести физикальное обследование больного; Оценить результаты параклинических исследований; Поставить и сформулировать диагноз сепсиса в соответствии с современной классификацией; Определить тактику лечения и профилактики сепсиса; Выписать рецепты по назначенного лечения. СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ: У новорожденных граница между локализованными и генерализованными формами гнойной инфекции в значительной степени условна, так как в некоторых случаях отмечается быстрый переход локального воспаления в генерализованную инфекцию. Кожа новорожденного наиболее часто подвергается инфицированию, различные клинические формы поражения которой объединяют под названием «пиодермия». Одной из наиболее распространенных форм является везикулопустулез. Чаще на 5-6 день жизни в области затылка, шеи, кожной складки, на спине, 162 ягодицах появляются поверхностно расположенные пузырьки, заполненные прозрачным содержимым. Содержание пузырей быстро становится гнойным образуется пустула, которая через 2-3 суток растворяется, образуя новые пузырьки и пустулы. Особой формой гнойного поражения кожи является пузырчатка новорожденных - тяжелая форма стафилококковой пиодермии, которая имеет как доброкачественное, так и злокачественное течение. Доброкачественная форма характеризуется появлением в конце первой недели жизни или позднее на фоне эритематозных пятен вялых пузырьков размером 0.2-0.5 см, наполненные серозно-гнойным содержимым. Локализация - нижняя часть живота, конечности, влагалище, шея. Пузырьки окружены венчиком гиперемии, имеют инфильтрированную основу. Общее состояние или не нарушено, или средней тяжести за счет умеренной интоксикации. При злокачественной форме наблюдаются многочисленные пузырьки, кожа над которыми шелушится. В клинике общее состояние ребенка тяжелое за счет интоксикации. Заболевания высококонтагиозное и, как правило, заканчивается сепсисом. Эксфолиативный дерматит Риттера - наиболее тяжелая форма стафилококковых пиодермий новорожденных. Заболевание начинается в конце первой, второй недели жизни с появления гиперемии и мацерации кожи в области пупка, углов рта, бедренной складки. За несколько часов гиперемия распространяется на кожу головы, туловища, конечности. Кожа имеет багрово-красный цвет. В дальнейшем появляются вялые пузырьки, щели, кожа выглядит ошпаренной кипятком. Общее состояние очень тяжелое за счет обезвоживания, септицемии, интоксикации. Иногда, при благоприятном течении, после эритематозной и эксфолиативной стадиями наступает регенерация тканей. Некротическая флегмона новорожденных характеризуется острым началом и быстрыми темпами развития. По характеру клинического течения выделяют две ее формы: без выраженного токсикоза - простая, а также с выраженным токсикозом - токсико-септическая. Местные изменения имеют следующие проявления: появление красного, плотного, горячего на ощупь, болезненного при пальпации пятна с четкой границей, которая за несколько часов значительно увеличивается в размере и уже через 1-2 суток наступают изменения цвета кожи в виде сине-багрового оттенка с появлением в центре смягчения, омертвения отшелушенной кожи, после удаления которой образуются типичные раневые дефекты с подрытым краем и гнойным карманом, развитием грануляций. Общие явления в виде лихорадки, значительной интоксикации, рвоты, диспептических явлений позволяют 163 рассматривать флегмону как проявление сепсиса. поражениям кожи аллергического, смешанного и неустановленного генеза можно отнести себорейный дерматит, эритродермию Лейнера. При себорейном дерматите отмечается покраснение и инфильтрация, а затем шелушение кожи в области лица, шеи, заушных, бедренных, паховых складках. Склередема - своеобразная форма отека в области бедра, икроножных мышц ступни, гениталий, который сопровождается жестковатой припухлостью кожи и подкожно-жировой прослойки. Кожа при поражении бледная, с цианотичным оттенком, холодная, напряженная, не собирается в складки. После нажатия остаются углубления. Общее состояние ребенка тяжелое, ребенок слабый, у него отмечается гипотермия, брадикардия, брадипноэ. Склерема - это заболевание развивается, в основном, у недоношенных детей с тяжелым поражениями мозга в середине первой недели жизни. В области икроножных мышц, на голени, лице, бедрах, ягодицах, верхних конечностях появляются диффузные отшелушивания кожи и подкожно-жировой прослойки. Кожную складку невозможно собрать, при нажатии пальцем углубление не остается. Кожа диффузно уплотнена, бледная или красно-цианотичная с желтушным оттенком, холодная. Пораженные участки представляются атрофированным, подвижность конечностей снижена, лицо маскообразное, температура тела от 35.0°С до 39.0°С. Этиология и патогенез болезни неясны. Допускается, что имеет значение охлаждения, обезвоживания, особенности химического состава жира и его обмена, часто является проявлением инфекций, особенно внутриутробных. Десквамативная эритродермия Лейнера чаще начинается на первом месяце жизни с поражения кожи ягодиц, паховых складок в виде появления яркой эритемы и инфильтрации с распространением процесса на другие части тела. Кожа плотная, шелушится, с мацерацией, отмечается появление «жирной чешуи» на голове, которая имеет вид панциря. Типичные кишечные расстройства / диспепсия /, уменьшение роста массы тела, гипотрофия. Кандидозное поражение полости рта и языка (молочница) достаточно широко распространены. В период транзиторного дисбактериоза примерно у 1/3 новорожденных кожу и слизистые оболочки заселяют Candida albicans. При снижении реактивности организма, дефектах ухода и питания, заболеваниях, назначении антибиотиков, дисбиоценоз может трансформироваться в локальные или генерализованные инфекционные процессы. Клиническая картина складывается из появления белого цвета пятен на корне языка, слизистой оболочке мягкого неба, щек, десен. Иногда 164 цвет превращается в сплошную бело-серую пленку, которая снимается после обработки слизистых оболочек. Кандидозные поражения кожи наблюдаются детей с молочницей в виде эпителиальной каймы у выводных протоков потовых желез на волосяных фолликулах на фоне здоровой кожи. Иногда поражения кожи имеют характер эритемы, которая расположена внизу живота, ягодиц, паховых складок и на лице. У девочек поражения кожи наблюдается наряду с кандидозным вульвовагинитом. ЛЕЧЕНИЕ: При лечении себорейного дерматита применяют дезинфицирующие, кератопластические средства, особенно нафталан, ихтиол, стероидные кремы. Лечение склередемы и склеремы, дескваматозной эритродермии Лейнера состоит из согревания ребенка (режим кювеза), назначение витамина Е (10 мг/кг), короткого курса глюкокортикостероидов, симптоматического лечения. Для снятия токсикоза проводится инфузионная терапия глюкозо-солевых растворов, при присоединении вторичной инфекции проводится антибактериальная терапия. Лечение молочницы состоит из смазки слизистых оболочек ротовой полости 2% раствором анилиновых красителей, 6% раствором натрия гидрокарбоната, раствором нистатина в молоке или воде. Обработку проводят каждые 2-3 часа. Лечение стафилодермий новорожденных. Больные дети немедленно должны быть переведены из роддома в отделение патологии новорожденных. Оптимальное питание -материнське или донорское молоко. Местная терапия: обработка 2-3 раза в сутки 1-2% раствором анилиновых красителей или Бриллиантовый зеленым. Показано ультрафиолетовое облучение. При эксфолиативном дерматите обнаженного ребенка кладут в специальный каркас с температурой около 280С. Общая терапия включает: антибиотикотерапию, дезинтоксикационную, специфическую и неспецифическую, которая направлена на поддержку иммунитета, симптоматическую. Из антибиотиков применяют полусинтетические пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины III поколения. Дезинтоксикационная терапия включает введение глюкозо-солевых растворов. Показано введение антистафилококкового γ-глобулина (5-20 АЕ/кг на одно введение № 3). Сепсис новорожденных - это общее генерализованное тяжелое инфекционное заболевание, характеризующееся ацикличностью течения, полиэтиологичностью и особым образом измененной реактивностью организма, прогрессированием патологических изменений и без активного 165 подавления возбудителя приводит к смерти. Классификация неонатального сепсиса: I. По времени инфицирования: Внутриутробный сепсис. Антенатальная контаминация микроорганизмами. Интранатальная контаминация микроорганизмами. Постнатальний сепсис: Умбиликальный; Кожный; Легочной; Кишечный; Уросепсис; Отогенный сепсис, и т.д. Без четкой локализации первичного очага инфекции По форме: Септицемия - сепсис без метастазов; Септикопиемия - сепсис с гнойными метастазами. По времени возникновения: Ранний сепсис - возникает в течение 72 часов после рождения. Поздний сепсис - возникает после первых трех суток жизни ребенка. Внутрибольничный сепсис. Главные факторы риска при неонатальном сепсисе (Волосовець О.П., Кривопустов С.П., 2006): Недоношенность; Безводный период более 24 час .; Мужской пол; Лихорадка у матери 38,3оС и более; Мекониальные, зловонные, мутные околоплодные воды; Хориоамнионит Материнские инфекции, особенно мочеполовой системы, Колонизация шейки матки β-гемолитическим стрептококком группы В; Асфиксия при рождении или другая патология, требующая реанимационных мероприятий и / или длительного воздержания от энтерального питания. Факторы риска раннего неонатального сепсиса (NICE, Велика Британія, 2012) Инвазивная инфекция, вызванная стрептококком группы В (СГВ), у преждевременно родившегося ребенка. 166 Колонизация матери СГВ, бактериурия или инфекция, вызванные этим микроорганизмом при настоящей беременности. Дородовый разрыв оболочек. Произвольные преждевременные роды (<37 нед). Безводный период более 18 часов в случае преждевременных родов. Температура тела матери во время родов > 38°С или доказанный/возможный хориоамнионит. Лечение матери антибиотиками парентерально по поводу доказанной или возможной инвазивной бактериальной инфекции (например, септицемии) во время родов или в течение 24 часов до или после родов (не касается интранатальной антибиотикопрофилактики) Возможная или подтвержденная инфекция у другого ребенка от многоплодной беременности. Факторы риска позднего неонатального сепсиса (R.A. Polin et al., 2012). Недоношенность. Длительная госпитализация. Использование инвазивных диагностических или лечебных мероприятий, Терапия с использованием антибиотиков широкого спектра действия Длительная антибактериальная терапия, Парентеральное и / или искусственное питание, Недостаточное обеспечение персоналом, «переполнение» отделения, Назначение стероидов или блокаторов рецепторов гистамина (Н2), Тяжелое общее состояние ребенка, Несоблюдение требований инфекционного контроля. Факторы риска развития нозокомиального сепсиса: Низкая масса тела при рождении; Наличие -периферического венозного катетера более 3 суток; пупочного венозного катетера - более 7 дней, центрального катетера - более 10 дней; Респираторный дистресс-синдром при поступлении ребенка в отделение; 167 Использование Н2-гистаминоблокаторов; Наличие назогастрального зонда; Полное парентеральное вскармливания; Некротический энтероколит; Поражение кожи Перевод в другие лечебные учреждения и т.д. Этиология неонатального сепсиса Бактерии грамотрицательные: Семейство Enterobacteriacae: Enterobacter aerogenes, Echerichia coli, Proteus sp., Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter, Citrobacter и др. Семейство Pseudomonadeceae: Pseudomonas aeruginosa. Грамположительные: Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Streptococcus B, Enterococcus sp. Специфические бактериальные возбудители: Listeria monocytogenes, Treponema pallidum. Грибы: Candida albicans, Candida spp. (Krusci и др.) Вирусы. Патогенез неонатального сепсиса (Волосовець О.П., Кривопустов С.П., 2006): Суть септического процесса заключается в неспособности организма уничтожать микробы, связанной с иммунодефицитным состоянием, которое может быть как фоновым, так и закономерно возникающим в ходе патологического процесса. Нарушения в иммунной системе при сепсисе развиваются от состояния убыточной активации (фаза гипервоспаления) до состояния иммунодефицита (фаза иммунопаралича). При этом макроорганизм является активным участником этого аутодеструктивного процесса. При инвазии возбудителя защита организма новорожденного происходит за счет двух реакций - воспаление и иммунного ответа. Выделяют три главные линии клеточного защиты: макрофаги, клетки эндотелия, тромбоциты; полиморфоядерные лейкоциты, микрофаги; Т, В-лимфоциты. Активизированые макрофаги синтезируют противовоспалительные цитокины: фактор некроза опухолей TNF, интерлейкины IL-1, IL-6. Эти цитокины активируют полиморфноядерные лейкоциты, выделяющие медиаторы воспаления II порядка (эффекторные медиаторы): 168 простагландины, лейкотриены, оксид азота, свободные радикалы кислорода. Если баланс между медиаторами воспаления и их антагонистами не восстанавливается, воспалительные цитокины вызывают возникновение клинических симптомов сепсиса. Эндотоксин играет роль триггера, то есть пускового механизма в развитии септического шока. В результате действия эндотоксина происходит образование большого количества медиаторов системного воспалительного ответа, которые вызывают вазодилатацию, повышение проницаемости сосудов, стимулируют агрегацию и активацию тромбоцитов, нейтрофилов, формирует развитие ДВС-синдрома. Эффекторные медиаторы приводят к нарушению терминальной перфузии, повреждения клеточных и субклеточных мембран, интерстициального и внутриклеточного отека и гибели клетки. Вазодилатация, эндотелиальные повреждения, повышение проницаемости сосудов, синдром потери жидкости из капилляров, уменьшение наполнения сосудистого русла приводят к развитию шока. При этом вследствие неадекватной перфузии жизненно важных органов, нарушения метаболизма, накопление молочной кислоты и развития декомпенсированного ацидоза происходят морфологические изменения в органах и тканях, развивается синдром полиорганной недостаточности. Неадекватный ответ организма хозяина проявляется избыточной воспалительной реакцией с септическим шоком и полиорганной недостаточностью (доношенные и иммунокомпетентные дети) или ослабленной воспалительной реакцией со вторичными пиемичнимы очагами, этиологически связанными с опортунистической флорой на фоне септического катаболизма (недоношенные и иммунонекомпетентные больные). Стадии перинатального сепсиса: Системная воспалительная реакция - тяжелое клиническое состояние ребенка - дыхательная недостаточность, тахикардия, клинические признаки перинатальной энцефалопатии, общая интоксикация, повышение уровня лейкоцитов, нейтрофилез, рост С-реактивного белка без формирования септикопиемических очагов. Септическое состояние - синдром системного воспалительного ответа, который приводит к развитию полиорганной недостаточности с формированием септикопиемических очагов или без них. Септический шок - синдром системного воспалительного ответа с декомпенсацией гемодинамики, развитием полиорганной недостаточности, 169 острой почечной недостаточности. Клинические симптомы сепсиса новорожденных (Костюк О.О. и соавт., 2014): Важные: признаки септического шока, дыхательная недостаточность, которая началась через 4 часа после рождения и больше, потребность в искусственной вентиляции легких доношенного ребенка, судороги. Другие: изменение поведения, изменение мышечного тонуса, расстройства пищеварения, нарушение сердечного ритма, признаки РДС, гипоксия (центральный цианоз или снижение SaO2 ) апноэ, желтуха, которая возникла в пределах 24 часов после рождения, потребность в реанимации, потребность в искусственной вентиляции легких преждевременно родившегося ребенка, признаки нарушения кардио-респираторной адаптации (персистирующая легочная гипертензия), температурная нестабильность (температура тела ниже, чем 36°С или выше, чем 38°C), которая не объясняется факторами окружающей среды, нарушения в системе крови неясной этиологии (кровоточивость, тромбоцитопения или нарушение свертывания крови, спленомегалия), олигурия, нарушения метаболизма глюкозы (гипо- или гипергликемия), метаболический ацидоз (ВЕ -10 ммоль/л и выше), локальные признаки инфекции (NICE, Велика Британія, 2012). Клинические признаки септического шока: Ухудшение перфузии тканей. Симптомы белого пятна более 5 секунд. Бледность, мраморность кожи. Снижение артериального давления. 170 Снижение температуры конечностей. Тахикардия. Олигурия Угнетение ребенка Неусвоение энтерального питания. Наличие в анамнезе хотя бы 1-го важного или 2-х других факторов риска и любого клинического симптома, характерного для сепсиса является основанием для клинического подозрения на сепсис у новорожденного. Диагностические мероприятия при сепсисе новорожденного (Волосовець О.П., Кривопустов С.П., 2006): Общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы и количества тромбоцитов; Биохимический анализ крови: С-реактивный протеин, глюкоза крови, уровень креатинина, азот мочевины, билирубин, ферменты печени, Na +, K +, Са +, Cl-, показатели кислотно-щелочного состояния и газов крови Бактериологический посев крови из двух различных сосудов. Анализ мочи общий и бактериологический посев Люмбальная пункция с бактериологическим посевом ликвора после стабилизация состояния ребенка и при отсутствии геморрагического синдрома. Окраска по Граму и бактериологическое исследование выделений из эндотрахеальной трубки, катетера после его удаления, пораженных участков кожи, полости суставов, выделений из глаз, носоглотки, плеврального выпота, при амнионите - из наружного слухового прохода, посев кала. Определение коагулограммы при подозрении на ДВС-синдром. По показаниям проводят специфическую вирусологическую диагностику: исследуют мочу, кал, кровь. Бактериологическое и патоморфологическое исследования плаценты. Определение прокальцитонина (маркер сепсиса). Инструментальные исследования: рентгенография грудной клетки, брюшной полости, эхография почек, НСГ, эхокардиография, ЭКГ и тому подобное. Изменения в общем анализе крови, которые свидетельствуют о возможной инфекции (Костюк О.О. и соавт., 2014): Количество лейкоцитов <4,99 х 109/л или > 30 х 109/л в первые 3-4 171 суток жизни ребенка или > 20 х 109/л с 4 суток [9,29,30] Абсолютное количество незрелых нейтрофилов (АКНН) > 1,5 х 109 в мм3 является подозрительной, а > 2,0 х 109/л свидетельствует о септическом процессе. Абсолютное количество нейтрофилов (АКН) меньше 1800 в мм3 при рождении и <7800 в 12-14 часов жизни [9, 29]. Соотношение палочкоядерных + других незрелых нейтрофилов от общего количества нейтрофилов > 0,2; Лимфоцитоз: - до 4-х суток жизни > 30 х 109 / л; после 4-х суток жизни - есть подозрение при количестве лимфоцитов > 20 х 109 / л; Тромбоцитопения <150 тыс. Снижение количества тромбоцитов является поздним признаком, появляется после появления клинических симптомов сепсиса.
172
Общие принципы антибактериальной терапии (Костюк О.О. и соавт., 2014) Назначается 2 антибактериальных бактерицидных препаратов внутривенно, что позволяет обеспечить достаточно широкий спектр действия на грамм + и грам- флору, а также противостоять селекции антибиотико-резистентных штаммов. В случае назначения антибактериальной терапии раннего сепсиса показано применение полусинтетических пенициллинов в сочетании с аминогликозидами. Использование комбинированной антибактериальной терапии необходимо проводить с учетом совместимости препаратов. Не использовать антибиотики резерва на этапе родильного стационара, за исключением особых случаев: при остром гнойно-септического заболевания у матери в родах, подозрения на внутрибольничную инфекцию, прогрессивного ухудшения состояния новорожденного и изолированной чувствительности бактериальной флоры к этим антибиотикам. Учитывать местные эпидемиологические / микробиологические данные. Изменение антибактериальной терапии (или назначения 3-го препарата) должно быть обоснованным и происходить не ранее 72 часов с момента назначения лечения. Назначение 3-го антибактериального препарата показано в случае осложнений, идентификации специфического возбудителя или присоединения другого заболевания (например. Некротический энтероколит или менингит). Учитывать антибактериальную терапию у матери и проведенные бактериологические исследования во время беременности. Не начинать лечение ребенка с ранним неонатальным сепсисом с назначения цефалоспоринов (NICE, Велика Британія, 2012). Цефалоспорины могут применяться в отдельных обоснованных случаях в качестве дополнения к основной терапии, однако, они не имеют никакого преимущества по сравнению с пенициллином или ампициллином (NICE, Велика Британія, 2012). Стартовая внутривенная антибиотикотерапия начинается эмпирически, из препаратов широкого спектра действия, после получения результатов бактериологического исследования она может быть скорректирована. При выборе стартовой антимикробной терапии следует учитывать микрофлору, 173 что имеет место в данной лечебном учреждении, и ее чувствительность. Возможными вариантами могут быть: Полусинтетический пенициллин + аминогликозид; Гликопептид (например, ванкомицин) + аминогликозид Полусинтетический пенициллин + цефалоспорин 3 генерации при подозрении стафилококковой инфекции, поражении почек) цефалоспорин 3 генерации или карбапенем + полусинтетический пенициллин (при менингие). Полусинтетический пенициллин + цефалоспорин 3 генерации + аминогликозид (при менингите) При некротическом энтероколите дополнительно назначают метронидазол. 5-го дня лечения с профилактической целью добавляют флуконазол, а при развитии кандидозного сепсиса - амфотерицин В, 5-флуороцитозин или флуконазол. Лечение при сепсисе обычно длится не менее 10-14 суток, при менингите - 14-28 суток. На сегодня целесообразно отказаться от понятия «продолжительность курса антибиотикотерапии» - применять антибиотики нужно столько, сколько длится их клинико-лабораторный эффект. целью иммунотерапии используют внутривенное введение иммуноглобулинов (пентаглобин 500 мг / кг в течение 3 суток, сандоглобин, интерглобин т.д.), переливание гранулоцитарной массы, рекомбинантные гранулоцитарные факторы G-CSf і G-MSf Профилактика неонатального сепсиса заключается в строгом соблюдении санитарно-эпидемического режима на всех этапах медицинского обслуживания новорожденного в соответствии с нормативными документами МОЗ Украины. В анте- и интранатальной профилактике следует рассматривать вопросы здоровья женщин, профилактики осложнений беременности, грамотное ведение родов, раннее прикладывание новорожденного к груди, естественное вскармливание, совместное пребывание ребенка и матери в роддоме. Новорожденный ребенок может быть выписан из стационара, если его общее состояние удовлетворительное, с момента прекращения антибактериальной терапии прошло не менее 24 часов, у новорожденного отсутствуют признаки дыхательной недостаточности, ребенок получает энтеральное питание в полном объеме и имеет положительную динамику массы тела, в случае недоношенности вес ребенка должен составлять не менее 2000 граммов, а также другие критерии выписки должны 174 соответствовать положениям протокола ухода за здоровым новорожденным ребенком Вопросы для контроля знаний: Какие анатомо-физиологические особенности новорожденных способствуют развитию в них гнойно-септических заболеваний? Этиология гнойно-воспалительных заболеваний кожи и подкожно-жировой клетчатки. Клиническое течение инфекционных заболеваний кожи и подкожно-жирового слоя (везикулопустулез, пузырчатка новорожденных, эксфолиативный дерматит Рихтера, мастит новорожденных некротическая флегмона новорожденных, кандидоз кожи). Клинические проявления инфекционных заболеваний пупочной ранки. Принципы лечения гнойно-септических заболеваний местной локализации. Перечислить факторы риска развития сепсиса у новорожденных. Перечислить основные клинические формы сепсиса. Особенности течения сепсиса у новорожденных. Особенности течения сепсиса у недоношенных новорожденных. Какие клинические проявления иммунологической недостаточности больных сепсисом? Диагностические критерии сепсиса и средства лабораторного обследования. Дифференциальная диагностика с первичными иммунодефицитными заболеваниями, внутриутробные инфекции, генетическими дефектами обмена, ендокринопатиямы. Назвать принципы лечения сепсиса у новорожденных. Принципы профилактики гнойно-септических заболеваний новорожденных. Диспансерное наблюдение за детьми, которые переболели сепсисом. Тестовые вопросы Эксфолиативный дерматит Риттера вызывается: Стрептококками А и В Золотистым стафилококком Сине-гнойной палочкой Протеем 175 E. Кишечной палочкой Болезненный внешний вид и заторможенность у 3х-суточного новорожденного указывает на: Инфекцию Болезнь гиалиновых мембран Синдром дыхательных расстройств Врожденный порок сердца Мекониевий илеус Для инфекционных заболеваний кожи в анализах крови характерно: Лейкоцитоз Тромбоцитопения Токсическая зернистость лейкоцитов Лейкопения Лимфоцитоз При исследовании септического больного обычно выявляют: А. Метаболический алкалоз; В. Повышение гемоглобина крови С. Снижение уровня белка в спинномозговой жидкости; D. Лейкопения в крови с нейтрофильным сдвигом влево. Е. Лимфоцитоз К факторам риска возникновения сепсиса не относится: А. Естественное вскармливание; В. Галактоземия; С. Инфекция мочевыводящих путей D. Лихорадка у матери. Е. Длительный безводный период Наиболее частыми причинами развития инфекционных заболеваний кожи у новорожденных являются: Стафилококк Кишечная палочка Хламидия Микоплазма Клебсиелла Предрасполагающие факторы по развитию гнойно-воспалительных заболеваний у детей 176 A. Инфекционные заболевания матери B. Инфекции мочеполовой системы матери C. Преждевременный разрыв оболочек плодного пузыря Недоношенность Раннее прикладывание к груди Ранний сепсис диагностируется не позднее: А. 18 суток; В. 5-7 суток С. 72 часа; 48 часов. Е. 24 часов Ребенок родился с массой 3700 г с оценкой по шкале Апгар 8-10 баллов. На 3 сутки жизни ребенок был выписан домой в удовлетворительном состоянии. На 8 сутки жизни на коже ребенка появились везикуло-пустулезные высыпания в местах естественных складок. Общее состояние ребенка не нарушено. Общий анализ крови без особенностей. Сформулируйте диагноз: Везикулопустулез Эпидермическая пузырчатка новорожденных. Доброкачественная форма. Эксфолиативный дерматит Риттера ВУИ. Герпес Врожденный сифилис У новорожденного ребенка на третий день жизни на передней грудной клетке появилось красное, плотное, горячее на ощупь, болезненное при пальпации пятно с четкими границами. В течение нескольких часов оно значительно увеличилось в размере, на следующий день оно стало сине-багровым цветом и возникло размягчения в центре. Какой наиболее вероятный диагноз? Эксфолиативный дерматит Риттера Некротическая флегмона новорожденных Пузырчатка новорожденного Склерема Сепсис новорожденных Коды правильных ответов: 1.–В2.–А3.–А4.–D5.–А6.–А7.–А,В,С,D8.–С9.–А10.–В 177
Ситуационные задачи Задача 1 Ребенок в возрасте 2 недели госпитализирован по поводу жалоб матери на плохой аппетит, беспокойство, повышение температуры тела до 37,2-37,4 °С, отсутствие прироста массы тела. Из анамнеза известно, что ребенок родился от II доношенной беременности с массой тела 3200 г, длиной 50 см. Из роддома выписан на 10-е сутки из-за того, что пупочный остаток отпал на 7-е сутки. В дальнейшем наблюдались выделения из пупочной ранки. Через 1 неделю после выписки из роддома на коже появились пузыри с гнойным содержимым. При осмотре состояние ребенка тяжелое, наблюдается слабость. Кожа бледная, сухая, морщинистая. Переднее темечко размером 2x2 см. Умеренно западает. Дыхание равномерно ослаблено, перкуторно определяется легочный звук, ЧД- 62 / мин. Тоны сердца ритмичные, ослабленные, ЧСС-168 / мин. Живот мягкий, передняя брюшная стенка гипотоническая, визуально наблюдается перистальтика кишечника. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см, селезенка- на 2 см. Стул 7-8 раз сутки, зеленого цвета. Какой диагноз можно поставить ребенку? Какие дополнительные обследования надо провести ребенку? Составьте план лечения Задача 2 детское отделение госпитализирован ребенок в возрасте 3 недели. Мать жалуется на повышение температуры тела до 38-39 °С, кашель, одышку, плохой аппетит, вздутие живота, жидкий стул до 4-6 раз в сутки. Из анамнеза известно, что ребенок родился от I доношенной беременности с массой тела 3500 г, длиной 51 см. К груди приложен через 12 часов. Выписан из роддома на 7-е сутки. Переведен на искусственное вскармливание смесью "Виталакт" в связи с маститом у матери. Накануне окончания грудного вскармливания у матери наблюдалось повышение температуры тела до 39 °С, покраснение и болезненность в области правой молочной железы, но она продолжала кормить ребенка грудью. Первые симптомы у ребенка появились виде вздутия живота, жидкого стула до 6-7 раз в сутки. Затем присоединились кашель, одышка. Ребенок госпитализирован. При осмотре состояние ребенка тяжелое: возбужден, кожа чистая, бледная, сухая, периоральный цианоз. Подкожная клетчатка тонкая на туловище, конечностях. Эластичность кожи, тургор тканей снижены. Слизистые оболочки с незначительным цианотичным оттенком. В дыхании участвуют вспомогательные мышцы, ЧД- 72 / мин. Перкуторно - укорочение звука 178 паравертебрально, аускультативно – большое количество крепитирующих хрипов в задних отделах. Тоны сердца ритмичные, ослабленные, ЧСС 168 / мин. Живот увеличен, мягкий. Печень выступает из-под края реберной дуги на 5 см, селезенка - на 2 см. Стул был 6 раз, желто-зеленого цвета, со слизью. Какой предварительный диагноз можно поставить ребенку? Какой возможный путь заражения? 3. Какие исследования надо провести для подтверждения диагноза? Задача 3 Девочка 15 дней. Жалобы матери на появление с 9-го дня жизни гнойничков на теле. Из анамнеза известно, что ребенок от I беременности и родов, родилась с массой 4200 г, длиной 52 см. Находится на грудном вскармливании. Сосет вяло, в массе не набирает. Периодически у ребенка отмечаются диспепсические явления. Объективно: общее состояние ребенка тяжелое, температура тела 38,2 °С. Кожа бледная с "мраморным" оттенком. Тургор мягких тканей и эластичность кожи снижены. На коже живота, туловища и конечностей - макулярная сыпь, елементы сливаются между собой. В складках шеи и паховых складках многочисленные пустулы диаметром 3 мм. На тыльной стороне правой кисти припухлость 2х1,5х1 см с флюктуацией в центре. В области правого голеностопного сустава отек, гиперемия кожи, сустав увеличен в объеме, пассивные движения болезненны. Перкуторно над легкими легочный звук, при аускультации дыхание пуэрильное, хрипов нет. Частота дыхания 52 в 1 мин. Пульс ритмичный, 156 ударов в минуту. Живот мягкий, при пальпации безболезненный, печень выступает на 3 см из-под реберной дуги, селезенка - на 1 см. Пупочная ранка епителизована. Общий анализ крови: Hb - 126 г/л, эритроциты - 3,8 Т/л, лейкоциты - 36,0 г/л, метамиелоциты - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 36%, сегментоядерные - 29%, лимфоциты - 29%, моноциты - 4%, тромбоциты - 98 г/л; СОЭ - 18 мм/час. Общий анализ мочи, копрограмма без патологических отклонений. Ваш диагноз? Какие обследования необходимо сделать для уточнения диагноза? 2.Принцип лечения. Задача 4 Ребенок родился от молодых родителей. Беременность протекала с гестозом, нефропатией беременных. Масса при рождении 3600 г. Оценка по шкале Апгар - 6 баллов, через 5 мин. - 8 баллов. Приложен к груди на 2 сутки. Грудь взял хорошо, сосал активно. На 5 день жизни в области ягодицы 179 появились уплотнения и покраснения кожи размером 5 х 5 см с четкими краями. В течение нескольких часов площадь значительно увеличилась в размерах. Ребенок стал беспокойным, отказался от груди. Температура тела 39°С. Сформулируйте диагноз. Показана ли госпитализация ребенка? Назначьте лечение. Задача 5 На 5-й день жизни у ребенка, родившегося в срок с массой тела 3200 г, поднялась температура до 37,5 °С, стал вяло сосать. К груди был приложен на 3-е сутки в связи с послеродовым эндометритом у матери, лечилась во время беременности по поводу кольпита, эндоцервицита. Объективно – состояние ребенка средней тяжести, на коже груди, живота, бедер обнаружены поверхностные дряблые пузыри с мутным содержимым диаметром от 5 до 15 мм. Некоторые из них разорвались, образовалась ярко - красная поверхность. Симптом Никольского отрицательный. Со стороны внутренних органов и ЦНС патологических изменений не выявлено. Назовите элементы сыпи, наблюдаемые у ребенка Для какого заболевания это характерно Какие факторы риска данного заболевания Назначьте лечение Эталоны правильных ответов Задача 1 Сепсис, септикопиемическая форма: гнойный омфалит, пузырчатка новорожденных, пневмония, энтероколит. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ по определению общего белка, печеночных проб, электролитного состава крови коагулограмма, рентгенография органов грудной клетки; ЭКГ, УЗИ сердца и органов брюшной области, посев отделяемого из пупка, волдырей, посев кала, посев крови на стерильность. Антибактериальная терапия; проведения дезинтоксикации (инфузионная терапия, использование экстракорпоральных методов детоксикации) использование иммунных препаратов с заместительной целью (иммуноглобулин, иммунная плазма) трансфузия эритроцитарной массы; использование ингибиторов протеолиза; местная терапия. 180
Задача 2 Поздний сепсис новорожденных, острое течение, септикопиемическая форма. Пневмония, энтероколит Энтеральный путь заражения Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ по определению общего белка, печеночных проб, электролитного состава крови, коагулограмма, посев крови на стерильность, посев кала, рентгенография органов грудной клетки; ЭКГ, УЗИ сердца и органов брюшной области. Задача 3 Поздний сепсис новорожденных, острое течение, септикопиемическая форма. Абсцесс левой кисти, гнойный артрит правого голеностопного сустава. Посев на стерильность крови, мочи, ликвора и др. а) Антибактериальная терапия, б) инфузионная терапия, в) пробиотик; г) Иммунотерапия, д) Местная санация гнойных очагов; е) ингибиторы протеолитических ферментов, есть) посиндромную и ситуационная терапия. Задача 4 Некротическая флегмона новорожденных. Показана срочная госпитализация новорожденного в специализированное отделение детской больницы. Лечение проводят совместно педиатр и детский хирург. Лечение включает: антибактериальная терапия, инфузионная терапия, специфическая иммунотерапия (антистафилококковый иммуноглобулин, плазма), хирургическое лечение, симптоматическая терапия. Задача 5 Пузыри, эрозии. При пузырчатке новорожденных, эксфолиативном дерматите Риттера, синдроме Лайелла, везикулопустулезе. К локализованным гнойно-септическим заболеваниям. Антистафилококковый иммуноглобулин по 2 мл в/м №4, антибактериальная терапия (полусинтетические пенициллины в дозе 50-100 мг/кг/сут), элементы сыпи смазывают 5% раствором перманганата калия или 1% раствором бриллиантового зеленого, УФО кожи. 181
Профессиональный алгоритм выполнения курации больного (ориентировочная карта) для формирования практических навыков и умений Диагностический алгоритм диагностики гнойно-септических заболеваний новорожденных
184 Материалы методического обеспечения самоподготовки студентов: Ориентировочная карта для организации самостоятельной работы студентов с учебной литературой.
186 ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ Основная Неонатология: учеб. для студ. высш. мед. учеб. заведений III-IV уровней аккредитации / Н. Л. Аряев ; Одес. гос. мед. ун-т. - О. : ОГМУ, 2006. - 834 с. Шабалов Н.П. Неонатология. Учебное пособие в 2-х томах. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.-Т.1, 704 с., Т2, 736 с. Дополнительная Ткаченко А. К. [и др.] Неонатология : учеб. пособие /; под ред. А. К. Ткаченко, А. А. Устинович. – Минск : Выш. шк., 2009. – 494 с. Неонатология в 2-х томах / Под ред. Т. Л.Гомеллы, М.Д. Каннингама и Ф.Г. Эяля; Пер. с англ.; Под ред. Д.Н. Дегтярева. - Бином. Лаборатория знаний, 2015.- 1572 с. Самсыгина Г.А. Неонатальный сепсис. – Педиатръ, 2014. – 174 с. Мак-Дональд М.Дж., Рамасезу Дж. Атлас манипуляций в неонатологии. Пер. с англ. В.В. Пожарского / Под ред. И.И. Рюминой, Е.Н. Байбариной. - ГЭОТАР-Медиа, 2013.-496 с. Акушерство та гінекологія: У 4 т.: національний підручник / Кол. авт.; за ред. акад. НАМН України, проф. В.М. Запорожана. - Т. 2: Неонатологія / В.М. Запорожан, М.Л. Аряєв, Д.О. Добрянський. — К.: ВСВ "Медицина", 2013. - 928 с. Неонатологія: навчальний посібник / За редакцією Т. К. Знаменської. − Київ: Асоціація неонатологів України, 2012. – 880 с. Волосовець О.П. Етіологія, патогенез, діагностика, лікування та профілактика сепсису новонароджених / О.П.Волосовець, С.П.Кривопустов // Клин. педиатрия. – 2006. – № 1 (1). –С. 12-16. Костюк О.О. Ранній неонатальний сепсис. Основні напрямки діагностики та лікування / О.О. Костюк, Є.Є. Шунько, Ю.Ю. Краснова // Неонатологія, хірургія та перинатальна медицина. – 2014. - №3. – С. 110-115. Antibiotics for early-onset neonatal infection: antibiotics for the prevention and treatment of earlyonset neonatal infection: NICE Clinical Guideline / National Collaborating Centre for Women’s and Children’s health. – Commissioned by the National Institute for health and Clinical Excellence, 2012. – 320 p. Epidemiology and Diagnosis of health Care–Associated Infections in the NICU / R.A. Polin, S.Denson, M.t. Brady, the COMMITTEE ON FETUS AND NEWBORN, and the COMMITTEE ON INfECtIOUS DISEASES // Pediatrics. – 2012. – V.129. – P.e1104-e1109. 187 Тема 4. Болезни органов дыхания у новорожденных. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение. Профилактика. Прогноз. І. Актуальность темы. Болезни органов дыхания новорожденных занимают важное место в структуре заболеваемости и смертности новорожденных детей во всем мире. Значимость этой проблемы определяется увеличением количества недоношенных детей, у которых респираторный дистресс-синдром (РДС) является самым распространенным заболеванием и основной причиной смерти. Украине в структуре неонатальной смертности РДС в последние годы занимает ведущее место, определяя 33-35% всех случаев смерти. Поэтому врачи должны знать клинические проявления РДС, диагностику и основные принципы интенсивной терапии новорожденных. Пневмония у новорожденных часто сочетается с перинатальной патологией, незрелостью легких и других систем организма, врожденными, генетически обусловленными и нейроэндокринными заболеваниями. Примерно у 0,5-1,0% доношенных и ду 10,0-15,0% недоношенных диагностируют пневмонию. Пневмония всегда имеет тяжелое течение и может привести к летальному исходу, поэтому врачам необходимо знать клинику, диагностику, лечение и методы предотвращения этой патологии. Респираторный дистресс (РДС) - неспецифический симптомокомплекс многих заболеваний новорожденных, свидетельствует о развитии у них дыхательной недостаточности. Распространенность, неспецифичность и полиэтиологичность болезней органов дыхания определяют чрезвычайную важность проведения дифференциального диагноза, поскольку от этого зависит врачебная тактика. ІІ. Учебные цели занятия Студент должен иметь представление (ознакомиться): О месте заболевания органов дыхания в структуре перинатальной патологии, распространенность; О статистические данные по заболеваемости, частоты осложнений, летальности, ближайшего и отдаленного прогноза больных; Об истории научному изучению и вклад отечественных ученых; Студент должен знать (усвоить): Этиологию пневмопатий, пневмоний и аномалий развития бронхо-легочной системы у новорожденных; Ключевые звенья патогенеза пневмоний; 188 Ключевые звенья патогенеза пневмопатий; Клиническую классификацию пневмоний; Классификацию пневмопатий; Классификацию аномалий развития развития бронхо-легочной системы у новорожденных; Типичные клинические проявления пневмопатий; Типичные клинические проявления пневмонии; Лабораторную и инструментальную диагностику пневмопатий, пневмоний и аномалий развития бронхо-легочной системы у новорожденных; Осложнения пневмопатий и пневмоний; Принципы лечения основных болезней бронхо-легочной системы у новорожденных; 3. Студент должен овладеть: Навыками: Сбор жалоб и анамнеза заболевания; Обследование новорожденного с бронхо-легочной патологией и выявления основных симптомов и синдромов; Сформулировать и обосновать предварительный диагноз; Определение плана лабораторного и инструментального обследования больного (согласно стандартам диагностики) Умениями: Интерпретировать результаты лабораторных и инструментальных исследований; Провести дифференциальную диагностику пневмопатий, пневмоний, аномалий развития бронхо-легочной системы и внелегочных причин развития клиники синдрома дыхательных расстройств. Сопровождающихся клиникой СДР; Предоставить рекомендации вскармливания детей с проявлениями СДР, в зависимости от степени тяжестии сопутствующей патологии; Составить план лечения больного СДР (согласно стандартам лечения) с учетом степени заболевания и наличия сопутствующей патологии; Оказать неотложную помощь в экстремальных ситуациях при неотложных состояниях. ІІІ. Цели развития личности Студент должен научиться соблюдать правила поведения, принципов врачебной этики и деонтологии у постели больного СДР; Овладеть умением устанавливать психологический контакт с матерью ребенка и членами семьи; 189 Освоить чувство профессиональной ответственности за своевременность и адекватность оказания квалифицированной медицинской помощи. СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ: Респираторный дистресс-синдром новорожденных (РДС) - это острое заболевания легких, возникающее преимущественно у недоношенных новорожденных вследствие дефицита легочного сурфактанта и незрелости дыхательной системы. Его клинические симптомы появляются вскоре после рождения, а клиническое течение при отсутствии лечения сопровождается ухудшением состояния в течение первых 2 дней жизни. Причиной дефицита сурфактанта может быть недостаточная его продукцией или повышенная инактивация. группу перинатальных заболеваний легких неинфекционного генеза (пневмопатий) входят: массивные кровоизлияния в легкие, отек легких, болезнь гиалиновых мембран, первичные ателектазы легких, транзиторное тахипное и синдром мекониальной аспирации. Термины РДС и болезнь гиалиновых мембран в зарубежной литературе - синонимы. Частота развития СДР зависит от степени недоношенности и составляет 65% при сроке гестации 29 недель и меньше, 35% - при сроке гестации 31-32 недели, 20% - при 33-34 неделях, 5% - в 35-36 недель и менее 1 % - при сроке 37 недель и больше. Клинические признаки РДС появляются у новорожденных сразу после рождения или через несколько часов. В последнем случае наблюдается так называемый "светлый промежуток", что более типично для болезни гиалиновых мембран, с первых минут жизни отмечается постепенное учащение дыхания, раздувание крыльев носа, дыхание «трубача», появление звучащего выдоха, цианоз и втяжение податливых мест грудной клетки, дыхательная аритмия, периоды апноэ, на губах появляются пенистые выделения, характерные признаки угнетения ЦНС. Диагностические симптомы дыхательных расстройств тахипное (более 60 в мин), брадипное (менее 30 в мин), одышка, терминальное дыхание (типа гаспинг), апноэ (задержка дыхания более 20 секунд) центральный цианоз (цианоз губ, слизистых оболочек, туловища) ретракции (втяжения податливых участков грудной клетки) при дыхании; "парадоксальное" дыхание (дыхание типа "качели") экспираторные стоны (гранты) раздувание крыльев носа. 190 Нарушение дыхания в раннем постнатальном периоде могут быть обусловлены внутриутробного патологией, а также могут возникнуть во время родов или позже. Другие заболевания, которые могут проявляться РДС у новорожденных: - Пороки развития легких и дыхательных путей - Пневмонии. - Врожденные пороки развития сердечно-сосудистой системы. - Повреждение головного и спинного мозга. - Метаболические нарушения (ацидоз, гипогликемия, гипокальциемия, гипомагниемия). - Шок, в том числе после кровопотери, сепсис. - Миопатия (болезнь Верднига-Гоффмана). Диагностическое значение имеет оценка по шкалам Сильвермана и Доунеса. Шкала Сильвермана— Андерсена [Silverman W., Andersen D., 1956].
Оценка в 0 баллов свидетельствует об отсутствии синдрома дыхательных расстройств (СДР). Оценка от 1 до 3 баллов — начальные признаки СДР. Оценка 4—5 баллов — средняя степень тяжести СДР. При суммарной оценке 6 баллов и более у новорожденных констатируется тяжелый синдром дыхательных расстройств Шкала клинической оценки тяжести респираторного дистресса по J. Downes и соавт.
При появлении любого из признаков дыхательных нарушений показана рентгенограмма грудной клетки. -
Диффузный сетчато-зернистый рисунок, Растяжение проксимальных бронхов (видимые воздушные контуры
- -
Бронхиального дерева [«бронхограма»] пределы тени сердца), Нечеткие или отсутствуют границы сердца, Уменьшение дыхательного объема, «Белые» легкие. выходят за Лечение Учитывая, что РДС является преходящим заболеванием, основной задачей его лечения следует считать поддержание жизненных функций, профилактику развития внелегочных осложнений и вторичного легочного поражения к моменту начала адекватной продукции собственного сурфактанта. Назначение препаратов сурфактанта следует считать основным мероприятием в раннем комплексном лечении РДС. Введение сурфактанта уменьшает тяжесть теченияи летальность при РДС. Первую лечебную дозу препарата нужно ввести как можно скорее (оптимально - в первые 2 часа жизни ребенка) . Вторую, а при необходимости и третью дозу сурфактанта, вводят, не раньше, чем через 2-3 ч после введения первой дозы. Рекомендованной сегодня техникой введения сурфактанта в Европе является методика INSURE (интубация -введение сурфактанта -екстубация). Относительно зрелых детей часто можно екстубировать и перевести на CPAP или назальную периодическую вентиляцию под положительным давлением (NIPPV) сразу после введения сурфактанта. Однако, на основании клинических данных нужно решить, какой подход будет приемлемым в каждом конкретном случае. Методику INSURE можно использовать и для повторного введение сурфактанта. Профилактическое введение сурфактанта (в первые 15 мин. Жизни ребенка после стабилизации состояния) в родильном помещении нужно предусмотреть в следующих случаях: новорожденным со сроком гестации <28 нед, чьи матери не получили стероидной профилактики . б) новорожденным со сроком гестации <32 нед, требующих интубации 193 трахеи для стабилизации обстановки в комплексе мероприятий начальной (реанимационной) помощи. Своевременная и эффективная первичная реанимация имеет принципиальное значение в случае преждевременного рождения ребенка, прежде всего в плане обеспечения максимального расправления легких. Младенцам, родившимся при сроке беременности <31 недели, рекомендуется интубация трахеи и ИВЛ под положительным давлением при первых клинических проявлениях РДС. Сразу после проведения реанимационных мероприятий такого ребенка следует перевести в отдел интенсивной терапии новорожденных роддома. Тепловая защита Следует помнить, что в дополнение к мерам тепловой защиты при проведении первичной реанимации новорожденных с ранним развитием симптомов ДН нуждаются в пребывании в условиях постоянного термонейтральный среды, обеспечиваются в кувезе или под источником лучистого тепла на реанимационном столе. Переохлаждения новорожденного ДН любой этиологии тормозит синтез сурфактанта и приводит к прогрессивному ухудшению общего состояния ребенка. Вскармливанин, парентеральное питание и инфузионная терапия Быстрое нарастание клинических симптомов ДН после рождения ребенка, как правило, является противопоказанием к назначению энтерального питания. Инфузию раствора глюкозы следует начать как можно скорее, через центральный или периферический сосудистый доступ. Раннее назначение инфузии раствора глюкозы со скоростью 4-6 мг / кг / мин позволяет предотвратить развитие гипогликемии. Суточный объем жидкости, предназначенной новорожденным с РДС, за исключением младенцев с экстремально малой массой (менее 1 кг) при рождении, в первые сутки жизни ограничивается до 60 мл / кг. В течение следующих двух дней его величина должна обеспечить адекватную гемодинамику, способствуя вместе тем потере до 10% массы тела. Такой подход позволяет предотвратить дальнейшее развитию отека легких, сердечной недостаточности и бронхолегочной дисплазии. Оптимальным следует считать раннее назначение растворов аминокислот (в течение первых трех дней жизни), а также жировых эмульсий (как правило, на следующий день после назначения аминокислот). Начинают введение белков и жиров с дозы 0,5 г / кг / сут. Растворы электролитов назначают со вторых суток жизни. Нужно поддерживать уровень сахара в 194 крови в пределах 2,5-5,0 ммоль / л, Nа- -135-145 ммоль / л, К ^ 3,5-5,0 ммоль / и Са 2+ - 0,9-1, 2 ммоль / л. Поддержка кровообращения многих новорожденных с РДС, особенно рожденных при сроке гестации до 28 недель, развивается артериальная гипотензия. Терапевтическая тактика в таком случае должна предусматривать осторожное и ограниченное увеличение объема инфузии (одногруппную плазма из расчета 10-15 мл / кг в течение 30-60 мин), чтобы исключить гиповолемию. Если же эффекта нет, следует назначить постоянную инфузию допамина, начиная с дозы 5 мкг / кг / мин. Назначение постоянной инфузии допамина требует ежечасного контроля за уровнем артериального давления. Назначение антибиотиков Поскольку проведение дифференциального диагноза между РДС и бактериальной пневмонией не всегда возможно, всем новорожденным с клинически выраженными симптомами ДН рекомендуется назначать антибиотики. Препаратами выбора следует считать комбинацию полусинтетического пенициллина или цефалоспорина с аминогликозидами. Курс антибактериальной терапии должен продолжаться как минимум до момента исключения инфекционной этиологии заболевания или в течение 10-21 дня при условии ее подтверждения. Оксигенотерапия, самостоятельное дыхание под постоянным положительным давлением (CPAP, СДППД) и искусственная вентиляция легких (ИВЛ) остаются ключевыми составляющими комплексной терапии новорожденного ребенка с РДС. Ни дополнительно назначенный кислород, ни ИВЛ не «лечат» ребенка, - лишь "поддерживают" его во время болезни. Следует помнить, что эти средства потенциально способны вызвать повреждение не только легких, но для других внутренних органов. Всегда надо выбирать самый низкий уровень лечения ДН, необходимый для адекватного обеспечения тканей кислородом. Оксигенотерапия является самым низким уровнем лечения ДН. У ребенка не должны наблюдаться апноэ или риск их возникновения не должен быть очень высоким. Кандидатами для назначения оксигенотерапии прежде всего следует считать новорожденных массой тела более1500 г. СДППД является следующим, вторым уровнем терапии ДН. Однако, при наличии соответствующих возможностей, именно с этого уровня следует начинать лечение ДН у новорожденных массой тела при рождении менее 1500 г или родившихся при сроке гестации менее 31 нед. Приоритетным методом применения этой методики следует считать использование носовых канюль. СДППД является показанным также во всех случаях, когда 195 оксигенотерапия свободным потоком кислорода с FіО2> 0,4 не в состоянии поддержать парциальное давление О2 в артериальной крови выше 50 мм рт. ст. (Чтобы обеспечить уровень насыщения гемоглобина кислородом выше 90%). Клиническим признаком такой гипоксемии будет центральный цианоз. ИВЛ как третий уровень лечения ДН следует применять в случае, когда СДППД не может обеспечить адекватную оксигенацию по клиническим данным, результатам пульсоксиметрии или исследования газового состава крови. Показанием к применению ИВЛ следует также считать апноэ, особенно у детей массой тела 1500 г. Задача ИВЛ - поддержать газовый состав крови в пределах: РаO2 - 50-70 мм рт.ст., РаСО2 - 40-60 мм рт.ст, SрO2 - 92-96%, рН> 7,30. При этом всегда следует помнить, что ИВЛ повышает риск возникновения осложнений, прежде всего, пневмоторакса. Профилактика Мероприятия по профилактике РДС следует начинать до рождения ребенка. Важное значение в профилактике РДС играет назначения беременным с угрозой преждевременных родов медикаментов, которые ускоряют созревание сурфактантной системы легких плода. С этой целью чаще всего используют кортикостероиды и амброксол. Антенатальное назначения стероидов беременным с предполагаемыми преждевременными родами достоверно снижает риск неонатальной смерти. Профилактическое назначение стероидов уменьшает не только риск возникновения РДС, но и риск внутрижелудочковых кровоизлияний и некротизирующего энтероколита. Профилактическое назначение стероидов нужно всем беременным со сроком гестации от 24 до 34 нед при угрозе преждевременных родов или необходимости преждевременного прерывания беременности. Обоснованным и целесообразным следует считать параллельное использование этих препаратов и токолитиков. Профилактический курс состоит из 2-х доз бетаметазона (разовая доза - мг), которые вводят внутримышечно через 24 ч, или 4-х доз дексаметазона (разовая доза - 6 мг), которые вводят внутримышечно через 12 ч. Эффект назначения стероидов является максимальным за 48 часов с момента первого введения, однако имеющийся уже через 24 ч от начала курса и сохраняется 7 дней. До рождения ребенка для определение зрелости легких используется "пенный" тест и определение соотношения лецитин-сфингомиелин в околоплодных водах. Установлено, что если соотношение составляет менее 2.0, то частота развития РДС составляет 5%, а при отношении более 2.0 - только 2%. 196 Предотвращения возникновения преждевременных родов следует считать основным мероприятием профилактики РДС. Указанные медикаменты надо назначать всем беременным со сроком гестации от 24 до 34 нед, представляющих угрозу возникновения преждевременных родов или требуют преждевременного прерывания беременности. Обоснованным и целесообразным следует считать параллельное использование этих препаратов и токолитиков. Не рекомендуется использовать кортикостероиды в случае преждевременного разрыва плодных оболочек и наличии клинических симптомов хориоамнионита, а также на фоне преэклампсии, сахарного диабета, тяжелых болезней сердца, почек, язвенной болезни желудка, психических заболеваний, иммунодефицита. (Наказ МОЗ України № 484 від 21.08.2008 Про затвердження клінічного протоколу надання допомоги новонародженій дитині.з дихальними розладами (доступ http://moz.gov.ua/ua/portal/dn_20080821_484.html). Наказ МОЗ України № 438 17.07.2015 р. Поновлення додатку 8 «Клінічного протоколу надання допомоги новонародженій дитині з дихальними розладами» (доступ http://www.moz.gov.ua/docfiles/dn_20151023_1__dod.pdf)) Вопросы для самоконтроля: 1. Анатомо-физтологические особенности органов дыхания новорожденных. Сурфактант. Причины, патогенез РДС и других пневмопатий новорожденных. Клиника РДС. Шкала оценки тяжести. Обоснование диагноза. Дифференциальный диагноз РДС. Особенности рентгенологической картины при РДС. Тесты на зрелость легких новорожденных. Принципы лечения, мониторинга за больными. Принципы респираторной терапии при РДС. Осложнения РДС, оксигенотерапии и ИВЛ у новорожденных. Тестовые задания: Для болезни гиалиновых мембран не характерно: A. Воздушные бронхограммы B. дыхания типа "качели" C. повышение температуры тела 197 пенистые выделения изо рта ретракции грудной клетки Сурфактант начинает образовываться с: A. 18-20 недели беременности B. 20-22 недели беременности C. 22-24 недели беременности D. 24-26 недели беременности E. 26-28 недели беременности 3. Синтез сурфактанта не стимулируют: Глюкокортикоиды Аминофилин Героин Инсулин Тиреоидные гормоны 4. Рождение ребенка с признаками мекониальной аспирации требует проведения следующих мероприятий: A. Опустить ребенка головой вниз и отсосать слизь из ротовой полости B. Интубация и санация трахеи, бронхов C. Немедленно отсосать слизь из новой полости и обеспечить дренажное положение D. Немедленно отсосать и проводить перкуссионный массаж E. Немедленно отсосать из новой полости, кислород через маску Основным диагностическим критерием пневмонии новорожденных являются: A. Инфекционные заболевания матери во время беременности B. Пенистые выделения изо рта, цианоз C. Рентгенография органов грудной клетки D. Мазок из зева, бак. Занял содержания трахеи E. Общий анализ крови + тромбоциты Ребенок родился с оценкой по шкале Апгар 4 балла. В околоплодных водах густой меконий. Пуповина прокрашена меконием. Выраженная одышка, акроцианоз, частота дыхания 80 в минуту. На Rh-грамме легких участка апневматозу с вкраплением эмфизематозных областей. Ваш клинический диагноз? A. Синдром аспирации мекония. 198 Болезнь гиалиновых мембран. Врожденная пневмония. Кровоизлияние в легкие. Врожденный порок сердца. Недоношенному новорожденному ребенку поставлен диагноз - болезнь гиалиновых мембран. Какой препарат необходимо ввести эндотрахеально с заместительной целью за первые 8:00 жизни? Лазолван. Атропин. Адреналин. Преднизолон. Сурфактант. Новорожденный, 1 суток жизни с массой тела 3400 г. Срок гестации 39 недель. С первых часов жизни выявлен устойчивый глубокий цианоз. ЧСС 160 в мин., ЧД - 66 в мин. Выберите наиболее информативный метод для проведения дифференциальной диагностики цианоза? Рентгенография органов грудной клетки. Определение электролитов крови. Гипероксидний тест. Определение количества эритроцитов и гематокрита. Электрокардиография У преждевременно родившегося ребенка в возрасте одного дня, наблюдается синдром острого расстройства дыхания. С помощью какого метода определяется тяжесть СДР? Шкала Сильвермана Шкала Апгар транскутанного исследования РО2 Определение рН крови Определение частоты дыхания Респираторный дистресс-синдром новорожденного проявляется следующими симптомами, кроме: Цианоз Тахипноэ Участие в дыхании вспомогательных мышц Метаболический алкалоз Удлинение выдоха и большое количество хрипов при аускультации 199 Коды правильних ответов: 1 - С; 2 - С; 3 - С; 4 - В; 5 - С; 6 - А; 7 - Е; 8 -C;9-A;10-D Ситуационные задачи Задача 1. Недоношенный ребенок от первой беременности. Роды в 34 недели беременности с массой 2000 длиной тела 45 см. Оценка по шкале Апгар 4 балла, по шкале Сильверман -7 баллов. Через 2 часа состояние ребенка стало прогрессивно ухудшаться, наросли признаки кардио-респираторной недостаточности, неврологическая симптоматика. Определите основной синдром, имеет место у ребенка. Какие лабораторные и функциональные исследования необходимы для уточнения диагноза? Назначьте лечение. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз? Задача 2. Переношенный ребенок 42 недели гестации, рожденный путем кесарева сечения. С первых минут жизни появились признаки удушья. При объективном исследовании: признаки дыхательной недостаточности, умеренное расширение границ сердечной тупости. Указанные клинические признаки существенно уменьшились после 12:00 жизни. Ответьте на вопрос: Какой предварительный диагноз новорожденного? Приведите необходимые лабораторные и функциональные методы исследования для подтверждение диагноза. С какими состояниями периода новорожденности следует провести дифференциальную диагностику? Какая тактика неонатолога должна быть в данном случае? Задача 3 Ребенок 10 дней госпитализирован в клинику с жалобами на повышение температуры тела до 38оС, затрудненное носовое дыхание, одышку. При осмотре - периоральный цианоз, втяжение межреберных промежутков, перкуторно - коробочный звук с сокращением в паравертебральных участках, аускультативно: ослабленное дыхание с множественными дрибномихурцевимы хрипами. Частота дыхания 68 в 1 мин, ЧСС 170 в 1 мин. Тоны сердца ослаблены, деятельность ритмичная. 200 Поставьте предварительный диагноз. Назначьте терапию. Задача 4 Ребенок родился от 2-й беременности. которая протекала с нефропатией ст., 2-х затяжных срочных родов, с оценкой по шкале Апгар 5-7 баллов, по шкале, Downes 4-5 баллов. С рождения дыхание ребенка неравномерное, аритмичное с незначительным втяжением межреберных промежутков, периодически возникает приступообразный кашель. Во время первого кормления у ребенка возник приступ вторичной асфиксии. Из носа и полости рта выделяется жидкость. При аускультации в легких выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы, количество которых резко уменьшилась после отсасывания содержимого дыхательных путей. При перкуссии ясный легочный звук. Поставьте диагноз. Укажите основные неотложные меры. Задача 5 Ребенок родился от 2-й беременности протекала с анемией и угрозой прерывания в 20 нед., От 2 преждевременных родов в сроке беременности 32 нед. с массой - 1600,0 г, длиной -38 см, Дыхание с момента рождения спонтанное, однако неритмичное с периодическими апноэ по 15-22 сек. Устойчивый акроцианоз. Частота дыхания 70-80 в 1 мин с втягиванием межреберных промежутков и грудины, раздувание крыльев носа. При перкуссии грудной клетки перкуторный звук укорочен в межлопаточной области и в нижних отделах легких. Аускультативно дыхание ослаблено, в нижних отделах не прослушивается. Поставьте диагноз. Укажите основное направление в лечении. Эталоны ответов: Задача 1. Синдром дыхательных расстройств 1 типа. Общий анализ крови, «пенный тест», определение О2, СО2, рн из пуповинной артерии, величины дефицита оснований как показателя тяжести метаболического ацидоза, уровня глюкозы, экг, определение плотности мочи, диуреза, показателей функционального состояния печени (активность трансаминаз, уровень билирубина, факторов свертывания крови), рентгенография органов грудной клетки, клиническое неврологическое 201
обследование, НСГ, ЭЭГ. Выхаживания в кувезе, коррекция метаболических изменений и газового состояния, прведення сдппд, инфузионная терапия, антибактериальная терапия. СДР 2 типа, врожденные аномалии дыхательной системы, врожденные пневмонии. Задача 2. Транзиторное тахипноэ новорожденных. Общий анализ крови, биохимический мониторинг крови, газовый состав крови, кислотно-щелочное состояние, рентгенография органов грудной клетки. СДР 1 типа, врожденные аномалии дыхательной и сердечно-сосудистой системы, врожденные пневмонии. Вспомогательная вентиляция легких с помощью маски, кислородная терапия. Медикаментозная терапия, как правило, не требуется. Задача 3. ОРВИ, ринит. Внебольничная пневмония, бронхо-обструктивный синдром. Цефатоксим + амикацин или цефтазидим + нетилмицин. Задача 4. Трахеопищеводный свищ. Санация дыхательных путей, оксигенотерапия, антибактериальная терапия. Задача 5. Врожденная пневмония. Оксигенотерапия, антибактериальная терапия., муколитики. Профессиональный алгоритм выполнения курации больного (ориентировочная карта) для формирования практических навыков и умений.
Материалы обеспечения самоподготовки: ориентировочная карта для организации самостоятельной работы студентов с учебной литературой.
ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ Основная Неонатология: учеб. для студ. высш. мед. учеб. заведений III-IV уровней аккредитации / Н. Л. Аряев ; Одес. гос. мед. ун-т. - О. : ОГМУ, 2006. - 834 с. : Шабалов Н.П. Неонатология. Учебное пособие в 2-х томах. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.-Т.1, 704 с., Т2, 736 с. Дополнительная Наказ МОЗ України № 484 від 21.08.2008 Про затвердження клінічного протоколу надання допомоги новонародженій дитині.з дихальними розладами (доступ http://moz.gov.ua/ua/portal/dn_20080821_484.html). Наказ МОЗ України № 438 17.07.2015 р. Поновлення додатку 8 «Клінічного протоколу надання допомоги новонародженій дитині з дихальними розладами» (доступ http://www.moz.gov.ua/docfiles/dn_20151023_1__dod.pdf) Алгоритм практичних навичок в неонатології. Електронний навчально-методичний посібник для студентів V курсу медичних факультетів / Г.О. Леженко, Ю.Г. Резніченко, О.М. Гиря, О.Є. Пашкова. – Запорізький державний медичний університет, 2015. – 141 с. Еталони практичних навичок в неонатології. Навчально-методичний посібник / Є.Є. Шунько, Н.М. Пясецька, Т.В. Кончаковська та ін. – К.: Гармония, 2011. – 256 с. Полин Р.А., Спитцер А.Р. Секреты неонатологии и перинатологии / Пер. с англ.; Под общ. ред. Н.Н. Володина. – Бином, 2016.-624 с. Банкалари Э. Под ред. Р. Полина Легкие новорожденных. Пер. с англ.; Под ред. Д.Ю. Овсянникова.- Логосфера, 2015. -672 с. Неонатология в 2-х томах / Под ред. Т. Л.Гомеллы, М.Д. Каннингама и Ф.Г. Эяля; Пер. с англ.; Под ред. Д.Н. Дегтярева. - Бином. Лаборатория 206 знаний, 2015.- 1572 с. Вауэр Р. Сурфактант в неонатологии. Профилактика и лечение респираторного дистресс-синдрома новорожденных. Пер. с нем. - Медицинская литература, 2013. – 96 с. 207
УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ Леженко Геннадий Александрович Резниченко Юрий Григорьевич Пашкова Елена Егоровна Гиря Елена Максимовна Каменщик Андрей Владимирович Сидорова Ирина Владимировна Лебединец Александра Николаевна Гладун Екатерина Валерьевна Крайняя Анна Викторовна НЕОНАТОЛОГИЯ учебно-методическое пособие для самостоятельной подготовки к практическим занятиям иностранных студентов V курса медицинского факультета с русскоязычной формой обучения 208 жүктеу/скачать 4 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||