Учебно-методическое пособие «Методология клинического диагноза и принципы синдромной диагностики внутренних болезней»

Желчевыводящие протоки

Желудок

2. Особые условия рентгенографии (в положении больных сидя или лежа из-за тяжести их состояния; с дыхательной динамической нерезкостью изображения у больных без сознания и т.п.).

3. Оценка качества снимка (физико-технические характеристики: оптическая плотность, контрастность, резкость изображения; отсутствие артефактов и вуали).

4. Состояние мягких тканей грудной клетки (объем, структура, наличие инородных тел или свободного газа после травм и т.п.).

5. Состояние скелета грудной клетки и плечевого пояса (положение, форма, величина и структура костей: ребер, грудины, видимых шейных и грудных позвонков, ключиц, лопаток, головок плечевых костей; состояние ядер окостенения и зон роста у детей и молодых людей).

6. Сравнительная оценка легочных полей (площадь, форма, прозрачность). При обнаружении симптомов патологии (обширное или ограниченное затемнение или просветление, очаги, круглая или кольцевидная тень) подробное описание их положения, формы, размеров, плотности тени, структуры, контуров.

7. Состояние легочного рисунка (распределение элементов, архитектоника, калибр, характер контуров).

8. Состояние корней легких (положение, форма, размеры, структура, контуры элементов, наличие дополнительных образований).

9. Состояние средостения (положение, форма и ширина его в целом и характеристика отдельных органов).

10. Рентгенологическое (клинико-рентгенологическое) заключение.

11. Рекомендации.
ПЛАН ИЗУЧЕНИЯ (СХЕМА ОПИСАНИЯ) РЕНТГЕНОГРАММ С КОНТРАСТИРОВАНИЕМ ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
1. Условия проведенного исследования (вид, концентрация, количество и способ введения контрастного вещества; количество, проекция и последовательность снимков; положение больного, дыхательные пробы, другие условия).

2. Оценка качества снимка (качество подготовки больного к исследованию; физико-технические характеристики: оптическая плотность, контрастность, резкость изображения; отсутствие артефактов).

3. Состояние видимых отделов скелета.

4. Состояние окружающих мягких тканей и соседних органов.

5. Контуры больших поясничных мышц, в сравнении с обеих сторон (определяются или нет; ровные, неровные; четкие, нечеткие).

6. Положение почек.

7. Форма почек.

8. Размеры почек.

9. Контуры почек.

10. Интенсивность и структура тени почек.

11. Наличие дополнительных теней в проекции мочевых путей и других органов забрюшинного пространства и брюшной полости, подозрительных на конкременты, петрификаты, опухоли и т.п.

12. Сравнительная оценка выделения контрастного вещества почками (сроки и выраженность нефрографической фазы, сроки и характер заполнения контрастом полостных систем).

13. Положение, форма и размеры чашечек и лоханок.

14. Положение, форма, контуры и ширина просвета различных отделов мочеточников.

15. Степень и характер заполнения мочеточников контрастным веществом.

16. Положение, форма, величина мочевого пузыря.

17. Контуры и структура тени мочевого пузыря.

18. Рентгенологическое (клинико-рентгенологическое) заключение.

19. Рекомендации.

Приложение 8

СХЕМА НАПИСАНИЯ УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

1. 
   Паспортная часть
   
2. 
   Жалобы при поступлении (без опроса по системам)
   
3. 
   История заболевания
   
4. 
   История жизни
   
5. 
   Данные физического исследования
   
6. 
   Дифференциальный диагноз І этап:
   

• 
  выделить синдромы, указав составляющие их симптомы;
  
• 
  определить спектр заболевания для дифференциального диагноза по ведущему синдрому или симптому;
  
• 
  исключить заболевания одно за другим (в порядке возрастания вероятности), определить наиболее вероятный диагноз;
  
• 
  сформулировать предварительный диагноз;
  

7. 
   Дополнительные исследования:
   

• 
  составить план дополнительных исследований для подтверждения данного диагноза;
  
• 
  представить результаты проведенных исследований и их интерпретацию;
  

8. 
   Дифференциальный диагноз ІІ этап:
   

• 
  с учетом результатов дополнительных исследований дополнить или сформулировать новые синдромы;
  
• 
  выделить ведущий синдром (подтвердить тот же, выделенный в диф.диагнозе І этапа)
  
• 
  определить круг дополнительных заболеваний для диф.диагноза, подтвердить исключение заболеваний, с которыми проводился диф.диагноз на І этапе;
  
• 
  сформулировать заключительный клинический диагноз
  

9. 
   Обоснование уточненного клинического диагноза:
   

А. Основное заболевание

Б. Осложнения основного заболевания

В. Сопутствующие заболевания

- обосновать каждое утверждение в основном диагнозе и осложнениях. Сопутствующий диагноз обосновывать не нужно.

10. 
    Лечение:
    

Б) Составить план лечения курируемого больного согласно принципам терапии. Привести рецепты назначенных препаратов. Обосновать выбор препаратов.

11. 
    Профилактика основного заболевания
    
12. 
    Прогноз (для жизни, выздоровления, труда).
    
13. 
    Дневник текущих наблюдений. Пишется в течение 3-х дней, главное – отразить динамику жалоб, объективных данных, коррекцию лечения
    

    Дата	Жалобы и данные осмотра	Лечение в стационаре

14. 
    Эпикриз
    

Сформулировать синдромы заболевания (без указания симптомов), выделить ведущий синдром, указать спектр заболеваний, с которыми провели дифференциальный диагноз (объединить І, ІІ этап).

Указать проведенное в отделении лечение.

Отразить динамику клиники, лабораторных показателей на фоне проведенного лечения.

15. 
    Список литературы. Использовать современные источники.
    

9. ЛИТЕРАТУРА

1. 
   Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни лёгких (GOLD). М.: «Атмосфера», 2003, 96 с. (www.atmosphere-ph.ru).
   
2. 
   Клинические рекомендации для практикующих врачей «Гэотар-Мед», 2003. с. 80-157.
   
3. 
   Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. «Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система». Медицина, 2003 (medbook.medicina.ru).
   
4. 
   Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Яковлев С.В. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей //Инфекции и антимикробная терапия, 2003, № 4 (consilium-medicum.com).
   
5. 
   Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R., et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The JNC 7 Report . JAMA 2003;289:2560-2572.
   
6. 
   Begbie M.E., Wallace G. M.F., Shovlin C.L. Hereditary haemorrhagic telangiectasia (Osler-Weber-Rendu syndrome): a view from the 21st century //Postgraduate Medical Journal 2003;79:18-24.
   
7. 
   Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (GINA). М.: «Атмосфера», 2002, 160 с. (www.atmosphere-ph.ru)
   
8. 
   Надинская М.Ю. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта //Справочник поликлинического врача, 2002, № 3 (consilium-medicum.com).
   
9. 
   Бессмельцев С.С., Рукавицын О.А., Абдулкадыров К.М. Диагностика и дифференциальная диагностика хронического миелолейкоза //Вопросы онкологии, 2001, том 47, №5, с. 544-549.
   
10. 
    Прохницкий В. Хронический гепатит: классификация, диагностика, определение степени тяжести и стадии течения //Doctor, 2001, №2, с. 12-25 (www.idoctor.com.ua).
    
11. 
    Передерий В, Ткач С., Передерий О., Шипулин В. Классификация хронического гастрита //Doctor, 2000, № 3, с. 18-19 (www.idoctor.com.ua).
    
12. 
    Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации. Первый доклад экспертов Научного общества по изучению артериальной гипертонии, Всероссийского научного общества кардиологов и Межведомственного совета по сердечно–сосудистым заболеваниям (ДАГ 1) //Кардиология, 2000, № 11, с. 65-85.
    
13. 
    Байдурин С.А. «Избранные лекции по клинической гематологии». Шымкент, 1999, 94 с.
    
14. 
    Виноградов А.В. «Дифференциальный диагноз внутренних болезней». М., 1999.
    
15. 
    Клинический диагноз – лабораторные основы под ред. Меньшикова В.В., при участии Дедова И.И., Маколкина В.И., Мухина Н.А. М., 1997, 320 с.
    
16. 
    Одинцова Т.Н., Евдокимов В.Г., Андросов В.В. и др. «Диагностические критерии». Челябинск, 1997 (txtres.chat.ru).
    
17. 
    Бокарев И.Н., Смоленский В.С. Внутренние болезни: Дифференциальная диагностика и терапия. Рук-во для студентов и начинающих врачей. 2-е изд., испр. и доп. М.: изд-во РОУ, 1996, 576 с.
    
18. 
    Умбеталина Н.С. «Современные принципы диагностики и формулирования диагноза (учебно-методические рекомендации)». Караганда, 1996.
    
19. 
    Ригельман Р. «Как избежать врачебных ошибок». Терапия, 1994.
    
20. 
    Карлинский В.М. «Методология клинической диагностики (методические разработки для студентов и интернов)». Караганда, 1986.
    
21. 
    Василенко В.Х. «Введение в клинику внутренних болезней». М., Медицина, 1985, 253 с.
    
22. 
    Чазов Е.И. «Основные принципы диагностики. Методология диагноза в современной клинике» //Терапевтический архив, 1981, № 5, с. 3-8.
    

СОДЕРЖАНИЕ

Отв.за вып. инженер: Иваненко В.Н.

Редактор: Шкляр Э.П.

Компьютерная верстка: Клодзинский А.А.

Подп. к печати Формат 60х84/16 Заказ

Усл.печ. л. Уч.-изд. Тираж 150 экз.