Учебное пособие для ординаторов ультразвуковой диагностики и рентгенологов Краснодар 014 Пособие подготовлено
ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА У ВЗРОСЛЫХ
жүктеу/скачать 1,42 Mb. Pdf көрінісі
|
uzi serdca
| ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА У ВЗРОСЛЫХ.
УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ: ознакомить курсантов с основными эхокардиогра-фическими признаками врожденных пороков сердца. МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ: учебная комната, кабинет ультразвуковой диагностики. При обследовании пациентов с врожденными пороками сердца (ВПС) следует придерживаться определенного алгоритма: 1) идентифицировать клапаны, учитывая их взаимное расположение; 2) распознать перегородки сердца, проследить их непрерывность из различных позиций, оценить тип движения межжелудочковой перегородки; 3) оценить анатомические взаимоотношения клапанов и МЖП; 4) дать характеристику движения створок клапанов; 5) измерить камеры, выявить наличие и выраженность дилатации полостей и гипертрофии миокарда желудочков; 6) в допплеровском режиме оценить степень клапанной регургитации, сужений на пути кровотока и внутрисердечных шунтов. Необходимо учитывать, что диагностические критерии включают в первую очередь комплекс анатомических признаков ВПС. Гемодинами-ческие нарушения имеют лишь второстепенное значение. Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП). Прямой признак- отсутствие или прерывистость эхосигналов от МПП в В-режиме. Двухмерная эхокардиография позволяет визуально локализовать дефект из левого парастернального доступа в сечении по короткой оси и из субкостального доступа в 4- камерном сечении сердца. М-режим не дает возможности визуализировать дефект, но позволяет выявить косвенные признаки ДМПП: 1) значительное увеличение полости ПЖ; 2) парадоксальное движение МЖП; 3) увеличение экскурсии передней створки ТК; 4) относительное уменьшение размера ЛЖ. Степень гемодинамических нарушений зависит от размера дефекта. Легочная гипертензия развивается только при большом объеме сброса. Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП). Дефекты могут располагаться в любой части МЖП, сочетаться с различными ВПС. Бывают одиночные и множественные дефекты. Тяжесть гемодинамических нарушений определяется размером и локализацией дефекта, степенью легочной гипертензии. Прямой признак - непосредственная визуализация дефекта из апикального и субкостального доступов, а также из парастернального доступа в сечении по короткой оси. Косвенные признаки порока лучше выявляются с помощью М-режима: 1) увеличение полостей желудочков; 2) увеличение экскурсии стенок ЛЖ; 3) гипертрофия преимущественно передней стенки ПЖ; 4) увеличение скорости диастолического движения МК; 5) нарушение движения створки клапана ЛА, характерное для легочной гипертензии. 15 Допплерэхография (Д-ЭХОКГ) позволяет регистрировать турбулентный систолический поток над дефектом. Открытый артериальный проток (ОАП). Прямой признак-обнаружение протока. Локация из парастернальной позиции датчика по длинной оси легочной артерии (поперечный срез на уровне аорты), а также из супрастернальной позиции позволяет визуализировать проток в виде «дополнительного сосуда». Дополнительные эхографические признаки: 1. Расширение левых камер, увеличение экскурсии стенок ЛЖ как проявление его объемной перегрузки. 2. Расширение легочной артерии (ЛА). 3. Обнаружение в просвете ЛА систолического и диастолического потоков при Д- ЭХОКГ. 4. Регистрация в просвете ЛА мозаичного потока теплых тонов, направленного к датчику. Открытый атриовентрикулярный канал (ОАВК). В основе этого порока лежит недоразвитие ткани эндокардиальных подушечек, что приводит к различным дефектам АВ-клапанов и перегородок сердца. Различают частичный, общий и косой АВ-каналы. Эхокардиографические признаки частично открытого АВ - канала: 1. Первичный ДМПП и (или) ДМЖП. 2. Аномальное прикрепление фиброзного кольца МК, АВ – клапаны расположены на одном уровне. 3. Сужение пути оттока ЛЖ - локализация передней створки МК до передней стенки аорты. 4. Аномалии МК и ТК. 5. Объемная диастолическая перегрузка правых отделов. При общем АВ-канале имеется также митрально-трикуспидальное продолжение, т.е. непосредственный переход передней створки МК в створку ТК. Д-ЭХОКГ: 1) турбулентный поток сброса на уровне МПП; 2) митральная регургитация; 3) трикуспидальная регургитация. Для косого АВ - канала характерно сообщение между ЛЖ, ПП и ПЖ из-за дефекта в АВ - перегородке, расщепление септальной створки ТК. При Д-ЭХОКГ определяется сброс из ПП и трикуспидальная регургитация (рис. 17, 18,). Видно, как общая створка предсердно-желудочкового клапана перекидывается через гребень межжелудочковой перегородки, не прикрепляясь к нему. Образуются межпредсертный и межжелудочковый компоненты дефекта в перегородке. ПП - правое предсердие, ЛП - левое предсердие, ПЖ - правый желудочек, ЛЖ - левый желудочек Пороки с препятствием оттоку крови из желудочков. Стеноз легочной артерии. 16 1. Утолщение створок ЛА с неполным открытием их в систолу. 2. Гипоплазия фиброзного кольца ЛА, ствола и ветвей. 3. Характерное диастолическое движение створки ЛА в М-режиме. 4. Гипертрофия ПЖ. 5. Д-ЭХОКГ: систолический градиент давления на ЛА. Триада Фалло. При сочетании ДМПП и стеноза ЛА обнаруживаются следующие ЭХОКГ- признаки порока: 1. ДМПП. 2. Утолщение створок Л А. 3. Гипоплазия ЛА. 4. Систолический градиент давления на ЛА. 5. Сброс на уровне ДМПП. Тетрада Фалло. ЭХОКГ признаки: 1. Визуализация ДМЖП, поток сброса на уровне МЖП. 2. Систолический градиент давления между ПЖ и ЛА, обусловленный стенозом легочной артерии. 3. Гипертрофия ПЖ. 4. Декстрапозиция аорты: аорта сидит «верхом» над МЖП, сообщаясь с обоими желудочками. При сканировании от верхушки к основанию МЖП не переходит в переднюю стенку аорты, как в норме; аорта увеличена (рис. 19,21). Аномалия Эбштейна. 1. Смещение книзу от фиброзного кольца к верхушке ПЖ одной, двух или трёх створок ТК. 2. Выявление атриализованной части ПЖ. 3. ТК регургитация вследствие нарушения функции ТК. 4. Объемная диастолическая перегрузка правых отделов (рис.20). |