Учебное пособие для студентов медицинских вузов
Неудерживающие методы отведения мочи
жүктеу/скачать 15,87 Mb. Pdf көрінісі
|
uchebnoeposobie urologija3chast
| Неудерживающие методы отведения мочи
Выбор метода зависит от клинической ситуации, радикальности проведенной операции, ожидаемой продолжительности жизни больного. Кожная уретеростомия является наиболее простым методом отведения мочи. Может быть использовано временное выведение мочеточников на кожу или с паллиативной целью у ослабленных больных. Преимущества операции связаны с сокращением операционного времени, коротким послеоперационным периодом, возможностью использования внебрюшинного доступа. Основными недостатками являются стенозирование стомы, хроническая бактериурия, образование конкрементов. Отведение мочи в изолированный сегмент подвздошной кишки осуществляется через выведение на кожу изолированного сегмента подвздошной кишки. Выделяется сегмент подвздошной кишки на расстоянии 15-20 см от илеоцекального угла. Протяжѐнность сегмента не превышает 15 см. Очень важно сохранение сосудистого питания выделенной кишки. Обозначенный сегмент иссекается, а проходимость кишечника восстанавливается анастомозированием кишечника. Выделяются последовательно правый и левый мочеточник и накладывается анастомоз между ними к сформированным "conduit". Для выведения подвздошной кишки иссекается кожа с клетчаткой, рассекается апоневроз, стенка кишки фиксируется к брюшине и коже. Реже используются изолированные отделы толстого кишечника, для этого выделяются сегменты поперечно-ободочной или сигмовидной кишки. Основные проблемы noncontinent методов отведения мочи: 1. Осложнения со стороны стомы (стеноз, грыжи, дерматиты и т.д.). 2. Почечные осложнения (пиелонефрит, рефлюкс, снижение функции). 3. Образование конкрементов. 4. Метаболические нарушения (водно-солевые, дефицит витаминов В12, Д). Опухоли мочевого пузыря подразделяются на поверхностные (Та, Т1, Тis) и инвазивные (Т2-Т4). Такое деление имеет принципиальное значение, т.к. течение заболевания, выбор тактики лечения и прогноз заболевания зависит от местного распространения опухоли. Основным методом лечения больных поверхностным раком является трансуретральная резекция опухоли. Последующее течение поверхностного рака зависит от количества опухолей, их размеров, срока рецидива после проведенного хирургического лечения. Высокая частота рецидива поверхностных опухолей диктует необходимость применения адъювантной терапии. Наибольшее использование нашла внутрипузырная иммуно- и химиотерапия. При выборе тактики лечения больных инвазивным раком мочевого пузыря следует учитывать, что с увеличением глубины прорастания возрастает частота метастазирования. Наиболее радикальным методом лечения больных инвазивным раком является тотальная цистэктомия. В ряде случаев удается провести органосохранное лечение, сочетая трансуретральную резекцию опухоли с последующей химиолучевой терапией. Такой подход оправдан при локализованных формах инвазивного рака. Химиотерапия является эффективным методом лечения больных инвазивным раком и может использоваться в виде адъювантной или неоадъювантной терапии. Успехи в лечении больных метастатическим раком связаны с введением в схемы препаратов платины. Появление новых схем химиотерапии с использованием Гемцитабина, Паклитаксела в сочетании с Цисплатином позволяют надеяться на улучшение результатов лечения больных распространенным раком мочевого пузыря. В настоящее время для лечения злокачественных опухолей мочевого применяются два вида лучевой терапии: дистанционная, интерстициальная. Основу топометрический информации, необходимой для выбора объема мишени и разработки плана облучения составляет графическая информация, полученная при компьютерной томографии тазовой области. Дополнительные данные могут быть получены при цистоскопии, бимануальном исследовании под анестезией и ультразвуковом исследовании органов таза. При интерстициальной лучевой терапии в объем мишени производится перманентная имплантация капсул, содержащих радиоактивные препараты золота или радона либо временная имплантация игл радия или цезия. Интерстициальная терапия показана в основном при одиночных опухолях Т1,Т2,Т3а, d<5 см. В большинстве случаев имплантации радиоактивных препаратов предшествует короткий курс дистанционной лучевой терапии или частичная резекция мочевого пузыря. Внутрипузырное применение противоопухолевых лекарственных препаратов может быть лечебным, когда инстилляции проводятся с целью достижения регрессии остаточных после ТУР опухолей и (или) очагов carcinoma in situ, и профилактическим в тех случаях, когда препараты вводятся после ТУР при отсутствии визуализируемых опухолей и негативной цитологии мочи. По характеру противоопухолевого агента внутрипузырная терапия подразделяется на 2 вида: химиотерапия и иммунотерапия. Идеальный препарат для внутрипузырного лечения или профилактики должен обладать двумя основными качествами: высокой противоопухолевой эффективностью в отношении переходноклеточного РМП и минимальными местными и системными побочными токсическими эффектами, как острыми, так и хроническими. |