Учебное пособие для студентов медицинских вузов
жүктеу/скачать 15,87 Mb. Pdf көрінісі
|
uchebnoeposobie urologija3chast
| Лечение
Для адекватного лечения частичных разрывов заднего отдела уретры в большинстве случаев достаточно трансуретрального либо надлобкового дренирования. Пострадавшему назначают анальгетики, антибиотики. В дальнейшем необходимо проведение повторной уретрографии через 2 недели после получения травмы. Как правило, такие повреждения не сопровождаются развитием значительных стриктур, а резидуальные явления травмы легко поддаются коррекции с помощью баллонной дилатации или оптической уретротомии. При полных разрывах мочеиспускательного канала прибегают к восстановлению уретры с помощью первичной пластики («первичный шов» уретры), отсроченной уретропластики, восстановлению уретры в поздние сроки, формированию уретры на дренаже. Противопоказания к выполнению первичной пластики: тяжелое, нестабильное состояние больного тяжелые сопутствующие повреждения длительность с момента повреждения травмы более 12 часов Операция по В.И. Русакову (1998). Больного укладывают на операционный стол в положении на спине (при локализации повреждения в висячей части) или в положении для промежностных операций (при локализации разрыва в других частях уретры). Операцию начинают с высокого сечения мочевого пузыря, удаляют мочу, обрабатывают пузырь водным раствором антисептика. Выполняют ревизию мочевого пузыря и переходят к промежностной части операции. На уровне поврежденного участка послойно рассекают ткани до места повреждения. Удаляют сгустки крови, выделяют стенку мочеиспускательного канала на протяжении 1,5-2 см от места повреждения, иссекают размозженные или неровные края раны и обрабатывают рассеченные ткани раствором антисептика. В мочеиспускательный канал со стороны его наружного отверстия или мочевого пузыря вводят катетер либо силиконовую трубку, диаметр которой должен быть меньше диаметра мочеиспускательного канала. На катетере рану ушивают тонкими узловыми швами из монолитного капрнона, не захватывая слизистую оболочку. При повреждении губчатой части вторым рядом швов ушивают рану губчатого тела. Накладывают швы на поверхностные слои раны. Пузырный конец катетера прошивают капрновой нитью, которую после ушивания раны мочевого пузыря и брюшной стенки подвязывают к короткой трубочке, укладываемой поперек раны. При применении катетера Foley необходимость прошивания дренажа отпадает. Мочевой пузырь дренируют двумя трубками, связанными между собой. Сразу после операции к дренажам подсоединяют отсасывающий аппарат с промывной системой или только промывную систему. По описанной методике операции выполняют на протяжении всей губчатой части мочеиспускательного канала, обеспечивая подход к месту повреждения разрезом по средней линии полового члена, мошонки или промежности на соответствующем уровне. В последние годы чаще прибегают к отсроченной первичной уретропластике. В этом случае в первые часы после травмы проводят надлобковую цистостомию, и лишь после стабилизации состояния пациента проводят оперативное лечение травмы мочеиспускательного канала. Как правило, отсроченную уретропластику проводят в течение первых 10-14 суток после травмы. Цель данного вида оперативного вмешательства – коррекция грубых последствий травмы, а не предотвращение развития стриктуры. Популярный способ лечения травм уретры – восстановление уретры на дренаже. Целесообразность восстановления уретры на дренаже обусловлена следующим: 1. при восстановлении уретры на дренаже развитие стриктуры уретры возникает в 10% случаев, в то время как стриктура уретры при одном лишь надлобковом дренировании возникает у 69% пострадавших. 2. Восстановление уретры на дренаже позволяет в поздние сроки избежать открытых оперативных пособий, делая возможным применение эндоскопической техники или дилатационных методик. 3. Техническое выполнение реконструктивных операций в поздние сроки при предварительном восстановлении уретры на дренаже значительно упрощается. Негативные моменты восстановления уретры на дренаже – высокая частота развития эректильной дисфункции и недержание мочи. Основные методики применяемые при восстановлении уретры на дренаже: катетеризация уретры с преодолением области дефекта катетеризация с использованием эндоскопической техники восстановление уретры на встречных катетерах или бужах, схематично представлены на рис. 12,13. Рис. 12. Восстановление уретры с помощью катетеров. Рис. 13. Восстановление уретры на встречных бужах. Лечение открытых повреждений мочеиспускательного канала предполагает тщательную ревизию области травмы, сопоставление концов уретры, наложение «первичного шва». Условия хороших результатов лечения – герметичность наложенных швов иотсутствие натяжения тканей. Соблюдение этих условий сводит к минимуму вероятность развития стриктуры мочеиспускательного канала. При полных разрывах уретры губчатое тело мобилизуется на уровне повредения, обнажаются концы мочеиспускательного канала. Концы уретры сопоставляют, производится наложение анастомоза «конец в конец» на катетере Foley. Небольшие разрывы могут быть просто ушиты. Чтобы свести к минимуму вероятность формирования свищей используют рассасывающий шовный материал. Через 10-14 дней необходимо выполнение цистоуретрографии. При обнаружении затеков контрастного вещества необходимо продолжить трансуретральное дренирование мочевого пузыря, а цистоуретрографию повторить вновь неделю спустя. При отсутствии затеков контрастного вещества уретральный дренаж может быть удален. Если при ревизии обнаруживают значительные повреждения уретры, то выполнение первичного шва нецелесообразно. Большинство открытых травм мочеиспускательного канала у женщин может быть подвергнуто первичной пластике, поскольку большинство травм уретры у женщин сочетаются с повреждениями мочевого пузыря, требующими немедленного хирургического вмешательства. При повреждениях проксимальной части предпочтительно использование чрезпузырного доступа, обеспечивающего хорошую визуализацию мочевого пузыря, его шейки и уретры. При травмах дистального отдела мочеиспускательного канала используют влагалищный доступ. жүктеу/скачать 15,87 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|