В настоящее время в Узбекистане идет становление новой системы образования

47 
прикрепление происходит вследствие атрофии губчатого слоя отпадающей 
оболочки, расположенное между мышечном стенкой матки и плацентой. 
Оно очень редко бывает тотальным, чаще - частичным, когда отдельные 
дольки плаценты или значительная часть их имеют патологическое при-
крепление. Ворсины хориона при этом не выходят зa пределы компактного 
слой эндометрия, который может быть также значительно атрофирован, 
плотное прикрепление плаценты встречается в среднем в 0,69% случаев. 
Приращение плаценты представляет собой такое прикрепление ее к 
стенке матки, когда между мышечным слоем и ворсинами хориона отсут-
ствует губчатый слой децидуальной оболочки и ворсины достигают мышеч-
ного слоя матки и даже проникают в него. Приращение плаценты может 
быть полным и частичным. Полное приращение плаценты встречается 
крайне редко: примерно один раз на 24506 родов (Персианинов Л. С., Рас-
стриги Н.И. , 198з). Приращение плаценты наблюдается почти исключи-
тельно у повторнородящих. Плотное прикрепление и приращение плаценты 
обусловлены одним и теми же факторами, которые можно разделить на три 
группы:
1) зависящие от состояния организма беременной и структурно-
морфологических изменений в эндометрии и миометрии, 
2) связанные с ферментативной активностью гиалуронидазы ворсин хориона 
и защитной ролью децидуальной оболочки матки; 
3) обусловленные весьма нередким сочетанием первых двух факторов.
К 1-й группе факторов можно отнести глубокие структурно-
анатомические изменения отпадающей оболочки, преимущественно дегене-
ративного и атрофического характера развившиеся вследствие перенесенно-
го ранее эндометрита, у беременных с тяжелым течением позднего токсико-
за или хроническими заболеваниями почек, у тех женщин, у которых в про-
шлом были патологические роды и оперативные вмешательства на матке 
(искусственные аборты, часто осложненные, рубцы на матке после кесарева 
сечения, миомэктомии), а также при аномалиях расположения плаценты. 2-я 
группа причин связана с тем, что между ворсинами хориона и децидуальной 
оболочкой нарушается физиологическое ферментативное равновесие в си-
стеме гиалуроновая кислота-гиалуронидаза. При нормально развивающейся 
беременности децилуальная ткань противостоит инвазии хориона в мышцу 
матки, при аномалии прикрепления плаценты активность хориона резко воз-
растает. 
Ведущим симптомом аномалии прикрепления плаценты является кровоте-
чение, обычно возникающее в III периоде родов, но оно может отсутство-
вать, если плацента еще не начала отслаиваться и полностью прикреплена к 
своему ложу. В редких случаях, когда при приращении плаценты ворсины 
хориона проникают в мышечный и серозный слои матки, наблюдается кро-
вотечение в брюшную полость, которое может начаться задолго до наступ-
ления родов. 

48 
В случаях отсутствия кровотечения и признаков отделения плаценты в 
течение 30 мин., безуспешного применения сокращающих средств (внутри-
венное введение 1 мл окситоцина в растворе глюкозы) через 10 мин присту-
пают к операции ручного отделения плаценты и выделения последа. К этой 
же операции прибегают немедленно в тех случаях, когда кровопотеря пре-
вышает 250-300 мл и отсутствуют признаки отделений плаценты. Распозна-
вание этих двух форм патологического прикрепления плаценты возможно 
лишь во время операции отделения плаценты от стенки матки. При плот-
ном прикреплении плаценты с некоторым затруднением удается отделить ее 
целиком. В случаях приращений плаценты ручное отделение ее является 
лишь диагностическим методом, диктующим необходимость незамедли-
тельного удаления матки. При неполном приращении плаценты, вследствие 
частичного ее отделения, всегда отмечается кровотечение, в то время как 
при полном - кровотечения не наблюдается, если не предпринимаются по-
пытки насильственного отделения ее и не нарушается целость межворсинча-
тых пространств. Попытка отделения плаценты, как при частичном, так и 
при полном ее приращении приводит лишь к разрывам плацентарной ткани 
и травматизации стенки матки, что в еще большей степени усиливает крово-
течение. 
Большая продолжительность последового периода свыше 40 мин может 
свидетельствовать о нарушении моторной функции и более интимном при-
креплении плаценты. При нарушении моторной функции матки, наблюдав-
шейся в I и II периодах родов, с последней потугой необходимо ввести 
внутривенно или подкожно препараты тономоторного действия, но не в 
большом количестве, так как это может спровоцировать парадоксальную 
или тормозную фазу парабиоза и привести к полному нарушению сократи-
тельной деятельности матки. 
У всех женщин при кровотечении, начавшейся в III периоде родов, и 
отсутствии признаков отделения плаценты необходимо немедленно произ-
вести ручное отделение при невозможности полного удаления плаценты 
(частичное ее приращение), следует немедленно, еще до развития тяжелых 
гемодинамических расстройств, приступить к удалению матки, предвари-
тельно (до операции) начав гемотрансфузию. Необходимо отметить, что и у 
женщин с приращением плаценты может произойти разрыв матки, обуслов-
ленный истончением ее стенки. Грубое обращение с маткой особенно при 
попытке удалить плаценту по частям в случаях приращения ее, приводящей 
к массивному кровотечению, может осложниться ДВС. 
Причинами задержки отделившейся плаценты часто является перепол-
ненный вследствие паретического состояния мочевой пузырь, также слабого 
развития мускулатура брюшного пресса и дряблое состояние передней 
брюшной стенки, перерастяжение матки (крупный плод, многоплодие, мно-
говодие), преждевременные роды, первичная и вторичная слабость родовой 
деятельности и переутомление роженицы, быстрое родоразрешение опера-
тивным путем, миомы матки. 

49 
Кровотечение, возникшее после рождения последа, наиболее часто свя-
зано с задержкой частей плаценты, реже -оболочек или части их. Кровь вы-
текает либо непрерывной струей, либо, что бывает чаще, отдельными пор-
циями. Теряемая кровь обычно темного цвета, с примесью мелких сгустков. 
Следует помнить, что в ряде случаев внутренний зев может быть закрыт 
крупным сгустком крови, поэтому наружное кровотечение отсутствует. В 
таких случаях матка плохо сокращена, отмечается ухудшение общего состо-
яния роженицы, пульс и дыхание учащаются, снижается АД, кожные покро-
вы бледнеют. При наружном массаже матки сгусток может выделиться и 
кровотечение возобновляется. 
Кровотечение на почве задержки частей последа устанавливают путем 
тщательного осмотра его после рождения. Родившийся или искусственно 
выделенный послед тщательно осматривают, начиная с материнской сторо-
ны. Поверхность плаценты должна быть гладкая, цвет ее серовато-синий, 
она покрыта тонким слоем децидуалъной оболочки. При наличии дефекта 
плацентарной ткани этот участок плаценты отличается темно-красном 
окраской с неровными краями. Осматривая плодовую сторону плаценты, 
обращают внимание на кровеносные сосуды, которые обычно не заходят за 
край плаценты. Если сосуды переходят за край плаценты, а оболочки в этом 
месте оторваны, можно считать, что имелась добавочная долька, которая за-
держалась в матке. В случаях задержки частей плаценты и большей части 
оболочек, а также при подозрении на их задержку немедленно производят 
обследование полости матки и удаление задержавшихся в ней элементов по-
следа и кровяных сгустков. Операция ручного обследования полости матки 
при своевременном ее выполнении дает надежный гемостатический эффект 
и предупреждает большие кровопотери. Отсутствие эффекта при ручном об-
следовании полости матки в большинстве случаев свидетельствует о том, 
что операция выполнена с опозданием. Степень нарушения моторной функ-
ции матки можно определить при ручном отделении плаценты или ручном 
обследовании полости матки. При сохраненной моторной Функции сила со-
кращения ощущается рукой оперирующего, При гипотонии отмечаются 
слабые сокращения, а при атонии матки сокращения отсутствуют, несмотря 
на механическое и лекарственное воздействие. При установлении гипотонии 
катки во время операции производят (осторожно!) массаж матки на кулаке. 
При производстве внутриматочного вмешательства недопустимо даже ма-
лейшее нарушение правил асептики и антисептики. До начало операции 
начинают капельное внутривенное введение растворов. Перед началом опе-
рации обязательно выпускают мочу катетером. Операцию производят под 
общим наркозом. 
ТОНУС.
Кровотечение, возникшее в первые часы послеродового пери-
ода наиболее часто обусловлено нарушением сократительной деятельности 
матки – 

жүктеу/скачать 2,2 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: