Возраст: 55 лет Место жительства
Данные лабораторных исследований
жүктеу/скачать 274,5 Kb.
|
- Бұл бет үшін навигация:
- 3.Общий анализ мочи (от 06.09.2004г.)
- 6.Общий анализ мочи (от 15.09.2004г.)
- 10..Анализ кала на яйца гельминтов (от 07.09.2004г.)
- 12.Посев на микрофлору и чуствительность к антибиотикам (08.09.2004г.)
- Данные инструментальных исследований
- Консультации узких специалистов Консультация эндокринолога
- Консультация окулиста
- Консультация уролога
| Данные лабораторных исследований
1.Общий анализ крови (от 07.09.2004г.)
В части нейтрофилов точечная зернистость нейтрофилов Заключение: лейкоцитоз, увеличение СОЭ. 2.Общий анализ крови (от 13.09.2004г.)
Заключение: нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. 3.Общий анализ мочи (от 06.09.2004г.) кетоновые тела ++ глюкоза+ Заключение: кетонурия, глюкозурия. 4.Общий анализ мочи (от 07.09.2004г.)
Заключение: гипостенурия, протеинурия, лейкоцитурия. 5.Общий анализ мочи (от 13.09.2004г.)
Заключение: гипостенурия, протеинурия, лейкоцитурия. 6.Общий анализ мочи (от 15.09.2004г.) кетоновые тела + Заключение: кетонурия. 7.Биохимический анализ крови (от 08.09.2004г.)
Заключение: гипергликемия, повышение мочевины, креатинина, мочевой кислоты, положительный СРБ, увеличение серомукоидов, снижение почечной фильтрации и реабсорбции. 8.Показатели свертываемости крови (от 08.09.2004г.)
Заключение: увеличение общего фибриногена, наличие фибриногена В. 9.Гликемический профиль
Заключение: гипергликемия. 10..Анализ кала на яйца гельминтов (от 07.09.2004г.) Заключение: яйца гельминтов не обнаружены 11.Анализ белковых фракций (08.09.2004г.)
Заключение: снижение фракции альбуминов и белкового коэффициента. повышение фракции глобулинов. 12.Посев на микрофлору и чуствительность к антибиотикам (08.09.2004г.) Заключение: роста микрофлоры нет, стерильно 13.Анализ крови на RW (от 08.09.2004г.) Заключение: отрицательный 14.Анализ мочи по Зимницкому (от15.09.2004г.)
Дневной диурез: 750,0мл, ночной диурез: 908,0 мл. Заключение: гипоизостенурия, никтурия. Данные инструментальных исследований ЭхоКГ ( от 08.09.2004г.) Аорта уплотнена, не расширена. Аортальные, митральные створки уплотнены, без нарушения функций. Другие клапаны б\о. Гипертрофия левого желудочка без дилатации. Атеросклеротический кардиосклероз. Правые отделы б\о. Общая систолическая функция левого желудочка сохранена, диастолическая функция нарушена. Перикард б\о. УЗИ (от 06.09.2004г.) Почки, лежа, расположены правильно, крупные, в поперечнике до 62мм, контуры ровные, четкие, дыхательная подвижность сохранена. Паренхиматозный слой толщиной до 25мм, умеренно повышенной эхогенности, больше слева, плохо дифференцируется от почечного синуса. Полостные структуры не расширены, конкременты не определяются. Заключение: диффузные изменения паренхимы почек, больше слева, нельзя исключить острый пиелонефрит. УЗИ (от 08.09.2004г.) Печень не выступает из-под края реберной дуги, высота правой доли 140мм. Ткань однородная, повышеной эхогенности. Сосудистый рисунок обеднен. Воротная вена диаметром 9мм. Желчные протоки не расширены. Холедох диаметром 3мм. Желчный пузырь не увеличен, стенка уплотнена, не утолщена, содержимое однородное. Поджелудочная железа из-за метеоризма не визуализировалась. Селезенка размером 125×53 мм, нижний край острый, ткань не изменена. Почки, лежа, расположены правильно, дыхательная подвижность сохранена. Размеры левой почки 122×68 см, паренхиматозный слой толщиной 22мм, однороден, хорошщо дифференцируется от почечного синуса. Полостные структуры не расширены, конкременты не определяются. Справа, в проекции почечного синуса, кисты до 12мм. Заключение: Жировой гепатоз. Хронический холецистит. Кисты почечного синуса справа. Рентгенография грудной клетки (от 06.09.2004г.) Заключение: очаговых, инфильтративных изменений в легких не выявлено. Элементы пневмофиброза. Консультации узких специалистов Консультация эндокринолога: Заключение: сахарный диабет II типа, средней степени тяжести, в фазе обострения. Кетоацидоз. Диабетическая нефропатия II степени. Диабетическая ретинопатия II стадия. Консультация окулиста: Заключение: начальная катаракта правого глаза, подозрение на глаукому справа. Непролиферативная диабетическая гипертензивная ретинопатия.
Заключение: острый пиелонефрит, фаза разрешения. Диабетическая нефропатия II степени. ХПН 1а.
Хронический пиелонефрит, рецидивирующее течение, фаза обострения. ХПН 1а. Симптоматическая артериальная гипертензия III степени, группа риска IV (почечного генеза). Диагноз хронического пиелонефрита ставится на основании жалоб пациентки ( повышение температуры, учащенное мочеиспускание, мутность мочи, боли при мочеиспускании, возникновение отеков на ногах), данных анамнеза (одновременное появление температуры, болей при мочеиспускании, мутной мочи, наличие у больной сахарного диабета, предраспологающего к почечной патологии), данных лабораторных исследований (мутный цвет мочи, снижение удельного веса, лейкоциты во всех полях зрения, наличие слизи, белок 0,18 гр\литр на момент поступления, нейтрофильный лейкоцитоз в крови со сдвигом влево, увеличение СОЭ до 57 мм\ч). Обьективных данных, позволяющих говорить о пиелонефрите, нет. То, что процесс является хроническим, подтверждается лабораторными данными (гипоизостенурия) и отсутствием жалоб до момента обострения (для сахарного диабета характерно длительное латентное течение процесса). Так как в анамнезе пациентки не имеется данных о предыдущих проявлениях пиелонефрита, подтвердить диагноз хронического пиелонефрита помог бы преднизолоновый тест, проведенный вне периода обострения. Фаза обострения ставится на основании того, что у больной имеется мочевой и дизурический синдромы, низкий удельный вес мочи, повышение температуры тела, в моче обнаруживаются белок и лейкоциты во всех полях зрения. Диагноз хронической почечной недостаточности ставится на основании жалоб пациентки (слабость, повышенную утомляемость, никтурию, полиурию), данных анамнеза (наличие сахарного диабета, часто являющегося причной ХПН), данных лабораторных исследований (повышение в крови содержания креатинина, мочевины и мочевой кислоты; по данным пробы Реберга – снижение фильтрационной функции почек). Стадия ХПН 1а ставится на основании лабораторных показателей: повышение креатинина крови до 0,16 ммоль\л (1 стадия – повышение до 0,18ммоль\л), мочевины до 10,9 ммоль\л, снижение скорости клубочковой фильтрации до 64,2 мл\мин (1 стадия - снижение до 60-40 мл\мин). Диагноз симптоматической артериальной гипертензии ставится на соновании жалоб больной (периодически возникающие головные боли, связанные с подъемом артериального давления), данных анамнеза (сахарный диабет, предрасполагающий к развитию почечной патологии и симптоматической гипертензии, эпизоды повышения артериального давления с 1974г, длительное доброкачественное течение заболевания с отсутствием кризов), объективных данных (повышение артериального давления с повышением диастолического, что указывает на почечный генез артериальной гипертензии). Так как у больной имеется почечная патология, это подтверждает диагноз симптоматической артериальной гипертензии, однако ее необходимо дифференцировать с вазомоторной (эссенциальной) артериальной гипертензией. Степень артериальной гипертензии III ставится на основании повышения артериального давления до 180/110 мм.рт.ст. Группа риска IV ставится на основании наличия у больной артериальной гипертензии III степени, факторов риска (пожилой возраст, отягощенный семейный анамнез), поражения органов-мишеней (гипертрофия левого желудочка), ассоциированных клинических состояний (патология почек, сахарный диабет, гипертензивная ретинопатия, ожирение III степени).
Сахарный диабет II типа, средней степени тяжести, в фазе обострения. Диабетическая нефропатия II степени. Диабетическая ретинопатия II стадия. Диагноз сахарного диабета ставится на основании жалоб больной (постоянная жажда, сухость кожи), данных анамнеза (отягощенный семейный анамнез, поставленный в 1994г. диагноз сахарного диабета II типа), лабораторных данных (высокие показатели глюкозы в биохимическом анализе, наличие глюкозурии и кетонурии при поступлении, высокие показатели глюкозы в гликемическом профиле). Диагноз сахарного диабета II типа ставится на основании того, что заболевание развилось после 40 лет, имело постепенное прогрессирующее течение, имеет эффективность диетотерапия и терапия ТСП. При 1 типе СД возраст первичных проявлений более ранний, течение остро прогрессирующее и с самого начала требует инсулинотерапию. Средняя степень тяжести ставится на основании того, что у больной имеются осложнения в виде диабетической ретинопатии, диабетической нефропатии, нет выраженной лабильности течения. Фаза декомпенсации ставится на основании того, что у больной имеется дискомфорт, усиленная жажда, сухость кожи, высокие показатели глюкозы в биохимическом анализе крови и гликемическом профиле. Диабетическая нефропатия II степени ставится на основании консультации уролога и эндокринолога, наличия белка в моче, появления у больной отеков (стопы до уровня лодыжек) и повышения артериального давления. Диабетическая ретинопатия II стадии ставится на основании консультации окулиста. Хронический обструктивный бронхит в стадии ремиссии. Диффузный пневмофиброз. Эмфизема легких. Дыхательная недостаточность II степени. Ожирение III степени. Диагноз хронического обструктивного бронхита ставится на основании жалоб больной (сухой кашель, чувство першения в горле, одышка смешанного характера), данных анамнеза (наличие обострений 2-3 раза в год, сопровождающихся выделением при кашле мокроты белого цвета без запаха; установленный в 1961г. диагноз хронического бронхита). Стадия ремиссии ставится на основании отсутствия у больной на данный момент жалоб, связанных с обострением хронического бронхита (кашель с отделением мокроты). Диагноз диффузного пневмофиброза ставится на основании данных рентгенологического исследования. Диагноз эмфиземы легких ставится на основании данных анамнеза ( пациентка в течении 42 лет страдает хроническим бронхитом) и данных объективного исследовнаия ( коробочный оттенок звука при сравнительной перкуссии легких, жесткого везикулярного дыхания при аускультации). Диагноз дыхательной недостаточности II степени ставится на основании жалоб пациентки (одышка смешанного характера, возникающая при умеренной физической нагрузке). Для подтверждения диагноза необходимы данные спирографичесокго исследования и исследования газового состава крови, которые небыли проведены.
жүктеу/скачать 274,5 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|