Анемией, или малокровием



бет106/114
Дата18.12.2022
өлшемі2,35 Mb.
#163156
1   ...   102   103   104   105   106   107   108   109   ...   114
Байланысты:
Klinicheskaya gematologia

Клиническая картина. Клиника болезни Маркиафава складывается из проявлений тяжелой гемолитической анемии, постоянной гемосидеринурии с периодическими гемоглобинурийными кризами, гемолитической жел­тухи и сосудистых тромбозов. Жалобы боль­ных общего характера: слабость, головокру­жения, одышка, сердцебиения, головные боли и повышенная утомляемость — обусловли­ваются выраженностью анемии. Другие жа­лобы: боли в пояснице, абдоминальные боли, темная моча, рвота, озноб, коллапс — связа­ны с гемоглобинурийными и тромботическими кризами.
Специфическим проявлением болезни Мар­киафава является пароксизмальная ночная гемоглобинурия. На этом основании принято обозначать болезнь, как ПНГ. Следует, однако, помнить, что это на­звание отражает лишь наиболее выраженную степень гемолиза, проявляющуюся в виде гемоглобинурийных кризов, частота которых весьма вариабильна. В клинической прак­тике нередко наблюдаются случаи, проте­кающие с длительными — помногу меся­цев — «светлыми» (в буквальном смысле слова) интервалами, когда единственным до­стоверным клиническим симптомом болезни является почти постоянная гемосидеринурия. Если не учитывать этого обстоя­тельства, то болезнь будет не распознана в течение длительного времени, до тех пор, пока не выявится типичный пароксизм ноч­ной гемоглобинурии. Поэтому название ПНГ, хотя и отражает весьма яркий момент кли­нической картины рассматриваемого заболе­вания, для болезни, отличающейся по суще­ству необычайно длительным, хроническим течением, может быть принято лишь услов­но, для краткости обозначения.
Генез ночной гемоглобинурии объясняется физиологическим ацидозом, на­ступающим во время сна, и активацией в ночное время свертывающей и пропердиновой систем крови, провоцирующих ге­молиз.
Связь внутрисосудистого гемолиза с со­стоянием физиологического ацидоза во время сна ярко демонстрируется следующим опы­том: если изменить ритм сна и бодрствова­ния, то изменится и ритм выведения кровя­ных пигментов с мочой — в случае гемоли­тического криза ночная гемоглобинурия ста­новится дневной.
Из физиологии известно, что гемоглобин, поступающий из распавшихся эритроцитов непосредственно в кровь, соединяется со спе­цифическим белком — носителем из группы -глобулинов — гаптоглобином. В ре­зультате возникает крупномолекулярный комплекс гемоглобин—гаптоглобин (мол. вес 310000), не проходящий через по­чечный фильтр.
По данным современных исследователей, у здоровых лиц в сосудистом русле распа­дается около 10% эритроцитов циркулирую­щей крови. В нормальных условиях в плаз­ме содержится 1—4 мг% гемоглобина.
Физиологическая роль гаптоглобина заключается в связывании этого .небольшого количества гемоглобина, чем предупрежда­ются потери гемоглобина с мочой и развитие гемосидероза почек. Дальнейший метаболизм гемоглобина плазмы осуществляется в клет­ках ретикуло-гистиоцитарной системы, глав­ным образом печени, по типу внутриклеточ­ного гемоглобинолиза.
Гемоглобинсвязывающая способность гап­тоглобина (при нормальном содержании по­следнего) такова, что гемоглобин плазмы на­чинает проходить через почечный фильтр при концентрации, превышающей 135 мг%.
Как показали исследования современных авторов, при болезни Маркиафава отмеча­ется резкое снижение гаптоглобина (гипогаптоглобинемия).
Поэтому у больных ПНГ прохождение ге­моглобина в мочу — гемоглобинурия может иметь место и при невысокой концентрации гемоглобина в плазме — не более 30—50 и даже 22 мг% (И. Ф. Корчмару).
Появление в плазме свободного гемоглоби­на, не связанного гаптоглобином, ведет к про­хождению гемоглобина через клубочковый фильтр. Образующийся на уровне эпителия почечных канальцев гемосидерин выделяется с мочой — таков механизм гемосидеринурии как постоянного симптома неинтенсивного внутрисосудистого гемолиза, В моче гемоси­дерин обнаруживается в виде золотисто-коричневатых зерен и глыбок, обычно вклю­ченных в почечные эпителиальные клетки и цилиндры и дающих положительную реак­цию на железо при прибавлении железосинеродистого калия и соляной кислоты (образу­ется берлинская лазурь).
При более значительной степени гемоглобинемии, достигающей 100—150 (в среднем 135) мг%, канальцевая реабсорбция оказыва­ется недостаточной и гемоглобин появляется в моче — возникает гемоглобинурия, свой­ственная массивному внутрисосудистому распаду крови (рис. 54, а, б, в).
Таким образом, усиление внутрисосуди­стого гемолиза проявляется вначале повы­шением гемоглобинемии, затем выделением с мочой гемосидерина и, наконец, гемоглобинурией. Одновременно с гемоглобинурией наблюдается иногда и гематурия, т. е. выде­ление выщелоченных и поврежденных эри­троцитов.
Характерной особенностью болезни Мар­киафава является возникновение обострений под влиянием самых различных факторов: (интеркуррентные инфекции, переливания крови, лекарственные препараты — железа, мышьяка, витамины, вакцины, аспирин, хи­нин, камполон, сода, нитриты): менструации, алкоголь, психическое и физическое пере­утомление, оперативные вмешательства, пи­щевые нагрузки (мясо, рыба) и даже прием кортикостероидов (!). Наиболее сильным про­воцирующим влиянием обладают инфекции, гемотрансфузии и стимуляторы эритропоэза.
В отличие от пароксизмальной холодовой гемоглобинурии пароксизмальная ночная ге­моглобинурия, как правило, не провоциру­ется холодом.
Гемоглобин распавшихся эритроцитов, не прошедший через почечный фильтр (реабсорбировавшийся на уровне почечных ка­нальцев), подвергается в органах ретикуло-гистиоцитарной системы расщеплению до конечных безжелезистых продуктов — били­рубина и уробилина. Результатом этого про­цесса является развитие желтухи гемолити­ческого типа.
В крови отмечается периодически повы­шенная непрямая билирубинемия и постоян­но — гемоглобинемия. Плейохромия желчи и испражнений выражена в меньшей степе­ни, чем при других гемолитических анемиях, так как выделение пигментов (гемоглобина) происходит преимущественно с мочой. Все эти симптомы усиливаются в периоды гемо­литических кризов.

Рис. 54. Патофизиология гемосидеринурии и гемоглобинурии (по Казалю).


а — в нормальных условиях в плазме крови ничтожные следы свободного гемоглобина, не пропускаемые почечным фильтром; б — гемосидеринурия. При гемоглобинемии меньше 1,35 г/л часть гемоглобина, проходящая через почеч­ные клубочки на уровне канальцев, полностью подвергается реабсорбции. В результате возникает гемосидероз эпите­лия почечных канальцев и в моче появляется гемосидерин; в — гемоглобинурия. При гемоглобинемии выше 1,35 г/л гемоглобин, подвергающийся обратному всасыванию на уровне почечных канальцев, полностью «насыщает» эпите­лиальные клетки. Излишек гемопобина выделяется с мочой, придавая ей черноватый цвет. Из реабсорбированного на уровне канальцев гемоглобина образуется гемосидерин. Часть его, теряя железо, превращается в билирубин, посту­пающий в кровь и дающий картину гемолитической желтухи.

В связи с гемоглобинурийными кризами состояние больных резко ухудшается: ане­мия и желтуха усиливаются, развивается цианоз, больные впадают в коллаптоидное состояние; в редких случаях наступает смер­тельный исход при явлениях анемической комы в период так называемых арегенераторных кризов. Обычно же вслед за гемоглобинурийным кризом наблюдается регене­рация крови и наступает состояние субком­пенсации — анемия и желтуха полностью не исчезают. Вне приступов гемоглобинурии больные бледны и несколько иктеричны.


Спленомегалия нехарактерна для болезни Маркиафава. Лишь на высоте тяжелого гемоглобинурийного криза наблюдается умерен­ное преходящее увеличение печени и селе­зенки. В отдельных случаях, осложненных тромбозами в системе воротной и селезеноч­ной вен, отмечается более стойкое увеличе­ние селезенки. Последняя может быть уве­личенной и в связи с развитием посттрансфузионного гемосидероза.
Несмотря на постоянное выделение почка­ми гемосидерина, концентрационная и выде­лительная функции почек в большинстве случаев не нарушаются.
Травматизация мочевых путей продуктами кровяного распада создает благоприятную почву для развития в них инфекции, что в некоторых случаях, при снижении иммун­ной сопротивляемости организма, может слу­жить причиной развития сепсиса и гибели больных. В других Случаях осложнение бо­лезни пиелонефритом приводит к развитию почечной недостаточности.
Редким осложнением (по данным Г. Б. Берлинера, у 2 из 72 больных) является возни­кающая на высоте тяжелого гемоглобинурийного криза «гемолитическая почка» с развитием преходящей острой анурии и азотемии.
Более постоянным симптомом является увеличение печени. Возникновение гепато­мегалии связано в основном с дистрофиче­скими изменениями, а также с застойными явлениями на почве анемической миокардиодистрофии. Имеют значение и сосудистые тромбозы в системе портальной вены и во внутрипеченочных (центральных, дольковых) и печеночных венах. Известны случаи развития портального цирроза печени, а так­же синдрома Хиари (на почве тромбоза пе­ченочных вен). В некоторых случаях, реже, чем при других формах гемолитической ане­мии, болезнь осложняется холелитиазом.
В период гемолитических кризов у боль­ных нередко наблюдаются абдоминальные боли, связанные, по-видимому, с тромбозами мелких сосудов брюшной полости и дающие картину «острого живота», что в некоторых случаях служило поводом к неоправданному оперативному вмешательству.
Реже, чем при других формах гемолитиче­ской анемии, наблюдаются трофические язвы нижних конечностей, развивающиеся вслед­ствие тромбозов периферических сосудов.
Опасным осложнением болезни являются тромбозы мозговых сосудов, дающие картину инсульта, иногда с летальным исходом (Ю.И.Лорие, 1964).
Как факт, заслуживающий внимания, сле­дует отметить относительно хорошую пере­носимость беременности и родов женщина­ми, больными ПНГ (И. Ф. Корчмару, 1966). Crosby (1953) наблюдал даже уменьшение симптомов гемолиза в последние месяцы бе­ременности.


Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   102   103   104   105   106   107   108   109   ...   114




©engime.org 2024
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет