75
Приложение 2
Лист самоотчета
Имя_______________________ Дата___________
Врач_______________________ И.Н.___________
Со времени последнего визита:
Да
Нет
У Вас были периоды, когда Вы чувствовали подавленность и тоску большую часть дня
почти ежедневно?
□
□
Если были, они продолжались две недели или более?
□
□
Вы чувствовали потерю интереса почти ко всему или переставали радоваться тому, что
Вас обычно радует?
□
□
Если
чувствовали, это продолжалось две недели или больше?
□
□
У Вас были периоды чрезвычайно приподнятого самочувствия или слишком бурной
деятельности, так, что даже окружающие замечали Ваше не совсем обычное состояние,
а чрезмерная активность приводила к неприятностям?
□
□
Если были, это было что-‐то большее, чем просто хорошее настроение?
□
□
Кто-‐нибудь (не из врачей) говорил Вам, что это болезненное состояние?
□
□
У Вас были периоды
сильной раздражительности, при которых Вы почти без причины
начинали кричать, спорить, могли ударить кого-‐то?
□
□
Вы считаете, что это неприятности вызывают у Вас перепады настроения?
□
□
Если да,
расскажите, какие неприятности меняют Ваше самочувствие.
Вы больны чем-‐либо?
□
□
Перечислите свои заболевания на данный момент.
Вы принимаете психиатрические препараты, кроме назначенных нами?
□
□
Перечислите все лекарства, которые Вы принимаете.
Дата начала последней менструации.
Российское общество Психиатров psychiatr.ru
76
За последние 10 дней сколько дней Вы чувствовали:
Тоску или подавленность большую часть
дня?
___ из 10
дней
Повышенную
раздражительность?
___ из 10
дней
Потерю способности радоваться и
получать удовольствие?
___ из 10
дней
Тревогу?
___ из 10
дней
Ненормально приподнятое настроение? ___ из 10
дней
За последнюю неделю:
Вспомните сутки,
в которые Вы спали
меньше всего. Сколько часов составил
сон?
___
часов
Вспомните сутки, в которые Вы спали
больше всего. Сколько часов составил
сон?
___
часов
У Вас были:
Да Нет У Вас были:
Да Нет
Приступы безотчетной тревоги? □
□
Головные боли □
□
Расстройства пищеварения?
□
□
Масса тела: _______
Что Вы употребляете?
Кофе
___ чашек в день Спиртное
(напитки) 1.___ мл в нед 2.___ мл в нед 3___
мл в нед
Сигареты ___ в день
Наркотики (какие, сколько) 1.____ в нед 2. ___ в нед
Ослабленное
Нормальное
Усиленное
Оцените своё
самочувствие
за последнюю
неделю по
сравнению
с нормальным
состоянием
в каждом
пункте:
Вс
егда
в си
ль
но
й сте
пе
ни
По
чт
и к
аж
ды
й де
нь
Ча
сто
Сла
бо
или
ре
дк
о
Но
рм
ал
ьн
о
Сла
бо
или
ре
дк
о
Ча
сто
По
чт
и к
аж
ды
й де
нь
Вс
егда
в с
иль
ной
ст
еп
ени
Сон
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Способность
получать
удовольствие и
радоваться
обычным
вещам
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Чувство
собственного
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Российское общество Психиатров psychiatr.ru