1. Предмет педиатрии, цели и задачи. Основные этапы развития и становления отечественной педиатрии. Периоды детского возраста. Связь периодов детства и возрастной патологии. Лекции
жүктеу/скачать 8,22 Mb.
|
Ответы на экз вопросы
- Бұл бет үшін навигация:
- Возраст, форма
В большинстве случаев основным источникам инфекции, проникающей в респираторные отделы легкого, являются носоглотка и верхние дыхательные пути ребенка. Основным путем проникновения инфекта (инфицированной мокроты) следует считать аэрогенно-бронхогенный. Гематогенное и лимфогенное распространение инфекции встречается реже. Значение последних путей распространения существенно при формировании осложнений пневмонического процесса (вовлечение плевры, регионарных лимфатических узлов и др.). Аэрогенному заражению способствует ухудшение функции мукоцилиарной защиты бронхолегочного аппарата под влиянием предшествующей ОРВИ. Очаги некроза эпителия, поражение эндотелия сосудов вирусом ведут к облегчению размножения микробов и проникновению их в нижние этажи бронхолегочного аппарата. Вирусная патология носоглотки способствуют развитию пневмонии потому что она нарушает правильную координацию между дыханием, сосанием, глотанием, вследствие чего ребенок чаще захлебывается и аспирирует пищевые массы, повреждающие дыхательные пути. клиническая картина заболевания будет определяться формой пневмонии (размеры, распространенность инфильтрата), типом и влиянием вирусной инфекции, на фоне которой развилась пневмония, характером бактериального возбудителя, возникновением в домашних или больничных условиях, в определенойстепени возрастом больного. У детей раннего возраста наиболее частой формой (80%) являются очаговые и очагово-сливные пневмонии (бронхопневмонии). На сегментарные крупозные приходится 10- 20%, еще реже (немногим более 1%) встречаются интерстициальные пневмонии. С возрастом соотношение несколько меняется, увеличивается число случаев лобарных и сегментарных пневмоний. обычно после предшествующей инфекции верхних дыхательных путей (часто на 4-7 день) наблюдается резкий подъем температуры тела до фебрильных цифр (38°С и выше). В этот период отмечаются и другие симптомы общего интоксикационного характера: срыгивание и рвота у грудных детей; одно- и двукратная рвота у детей старших возрастных групп. Изменяется поведение больных. Они, как правило, возбуждены, кричат, мечутся в постели. У части, напротив, отмечается апатия, адинамия. Дети бледны, иногда кожа носит мраморный оттенок. Есть случаи, когда в первые двое суток наблюдается менингеальная симптоматика: ригидность шейных мышц и мышц верхнего плечевого пояса, у грудных детей на высоте гипертермии могут отмечаться судороги. Иногда, может появиться болевой абдоминальный синдром, что уводит диагностику в сторону. Боли могут быть интенсивными с рвотой, расстройствами кишечной функции. Для начального периода цианоз и одышка не являются характерными признаками. У значительной части детей отмечается кашель ( примерно у 65% - влажный). В течение последующих 3-4 дней в клинике продолжают превалировать общие симптомы, физикальных данных мало. Лихорадка неправильная. По вечерам температура фебрильная, утром -умеренно снижается. Пульс остается учащенным и напряженным. Ребенок в сознании, но несколько подавлен. Лицо у части больных гиперемировано. Может наблюдаться покраснение щеки на стороне, соответствующей локализации пневмонического инфильтрата. Язык в большинстве случаев еще сохраняет влажность, выражена жажда, аппетит отсутствует. Одышка становится выраженной, с участием крыльев носа. Особенно важна диагностическая ценность этого симптома у детей первых лет жизни. Кашель – выражен, часто прерывистый (непостоянный) без отхаркивания мокроты. Мочеиспускания редкие, моча насыщенная, со следами белка. Анализ крови показывает лейкоцитоз (более 10х109/л.) с увеличением полиморфно-ядерных лейкоцитов более чем у половины больных, СОЭ - более 10 мм/ч. Диагноз пневмонии можно поставить по сумме симптомов интоксикации общего порядка и дыхательных расстройств, сопоставляя их с полученными наиболее распространенными физикальными данными, локализованными в легких. Сравнительная перкуссия позволяет в ряде случаев отметить легкое притупление в одной из над - или подлопаточной областей, отчетливое проведение звука кашля или голоса больного и ослабление дыхания (дыхание слышится как бы издалека). Однако к этим симптомам следует относиться критически, ибо они наблюдаются не всегда. Более существенный признак - появление на 3-4-й день ослабленного дыхания и мелкопузырчатых хрипов, особенно после кашля. Чёткая рентгенологическая картина пневмонии формируется к 3-4-му дню. Если не проводится лечение антибиотиками, то в последующие дни температура держится в пределах 39°С, внешний вид ребенка, общая и локальная симптоматика значительно не меняются. При «домашних» пневмониях с 4-5-го дня или даже позже с конца температурного цикла физикальные данные становятся очевидными; при внутрибольничном заражении - сразу же после резкого ухудшения состояния на фоне основного заболевания. Притупление в верхних отделах в подмышечной области легко найти, если ребенка положить на противоположный больной стороне бок с поднятой рукой. Перкуторная тупость, дующее дыхание, ощутимые и на соседних участках, иногда в подлопаточной области, нарастают день ото дня, вплоть до конца болезни. Хорошо прослушиваются крепитирующие хрипы, наблюдается бронхофония. При локализации пневмонического очага на основании легких все симптомы выявляются сзади. Встречаются случаи, когда физикальных данных почти нет и только рентгенологическая картина констатирует пневмонический инфильтрат. пневмония, как правило, процесс односторонний, встречается примерно с равной частотой как в правом, так и в левом легком. Так, для периода разгара пневмонии достоверным признаком является ограниченный участок затемнения легочной ткани (инфильтрация очагового или сегментарного вида). Другие же возможные при этом находки -усиление легочного рисунка, усиление сосудистого рисунка в зоне корня легкого, снижение структурности корня, вздутие легочной ткани- являются выражением бронхита. Период, в течение которого видна пневмоническая инфильтрация, исчисляется 3-7 днями от начала заболевания ,или от начала так называемой второй волны ( Споров О.А.). Затем при рассасывании инфильтрации на месте процесса появляются новые рентгенологические признаки, связанные с более интенсивной гиперемией и более усиленным оттоком лимфы из пораженного участка. По существу, мы имеем рентгенологическую картину ограниченного бронхита. Очень важно учитывать фазу пневмонического процесса, что позволит избежать диагностических ошибок. пневмонии выявляются 4 группы ведущих признаков: а) симптомы выраженной (часто грубой) интоксикации; б) очаговая симптоматика в легких; в) гематологические сдвиги в периферической крови; г) зависимость течения заболевания от адекватности антибактериальной терапии. Ни один из этих признаков в отдельности не является абсолютным симптомом пневмонии, но в сумме они свидетельствуют в пользу диагноза пневмонии. Говоря о выраженности интоксикации, нужно отметить, что явные появления ее нарастают на 4-5 -й день предшествующей вирусной инфекции, т.е. в сроки, когда активность вторичной бактериальной флоры выражена максимально. Отмечается новый подъем температуры до 39°С и выше, снижается активность ребенка, появляются вялость, беспокойство, нарушение сна, обложенность языка, у детей раннего возраста -срыгивания, метеоризм, отказ от еды. У отдельных больных развиваются сопор, заторможенность, кожные покровы становятся резко бледными или бледно -серыми, характерен симптом «белого пятна» ( более 3-х см, развивается выраженная мышечная гипотония или атония ( рука как плеть). Могут отмечаться гипертензионный и судорожный синдромы. Дыхание больных учащенное: 40 и более в минуту, число сердечных сокращений- более 130 в минуту. Тоны сердца глухие, аритмия. Вторая, клинически важная группа симптомов пневмонии - очаговая симптоматика в легких. Она появляется как на фоне диффузного бронхита, так и без клинических признаков бронхита и характеризуется стабильностью физикальных данных. Выслушиваются стойко локализованные крепитирующие и мелкопузырчатые хрипы в определенном участке легкого, обычно на фоне ослабленного бронхиального дыхания. Перкуторно очаговые изменения становятся отчетливыми при формировании крупного очага воспаления. Окончательно характер локализации и форму очага инфильтрации определяют рентгенологические данные. Третья группа признаков- гематологические изменения в виде лейкоцитоза, нейтрофилеза, палочкоядерного сдвига и повышения СОЭ. Наличие этих отклонений свидетельствует, как правило, об активности бактериальной инфекции. Развивающиеся анемизация, снижение количества гемоглобина и эритроцитов также являются признаками бактериального токсикоза. Напротив, при вирусном поражении бронхиального дерева в анализах периферической крови отмечается нормальное или сниженное число лейкоцитов, увеличение одноядерных клеток (моноцитов, лимфоцитов), нейтрофилез отсутствует. Четвертая группа клинических признаков, используемая для дифференциального диагноза, - это зависимость течения заболевания от антибактериального лечения. Антибактериальная терапия при очаговых и сегментарных пневмониях в большинстве случаев дает отчетливый положительный эффект. При бронхитах, значительная часть которых имеет вирусную этиологию, этого не наблюдается Течение пневмонии может быть острым и затяжным. При остром характере процесса заболевание купируется за 3-4 недели (самое большое 6 недель). Затяжную пневмонию диагностируют при отсутствии признаков обратного развития в сроки от 1,5 до 8 месяцев от начала заболевания. Причин затяжного течения много. Это – и особая биология возбудителя (микоплазмы, хламидии, аденовирусы, пневмоцисты) и сочетанная суперинфекция. Большая роль отводится состоянию макроорганизма: ранний возраст, наследственные болезни, перинатальная патология, респираторные аллергозы, Пневмонии, вызываемые грамотрицательными микроорганизмами, как правило, госпитальные. К возбудителям острых грамотрицательных пневмоний (ОГП) относятся: Hemophylis influenzae, Klebsiella pneumoniae, E. Coli, Pseudomonas aeruginosae, Proteus, Enterobacter, Legionella pneumophilla и др. В целом примерно около 30% пневмоний у детей раннего возраста вызвано грамотрицательными бактериями. Болеют, как правило, дети, ослабленные другими заболеваниями (кишечные инфекции, хронические расстройства питания, недоношенность, муковисцидоз). На снижение функции орофарингиального барьера и проникновение инфекции в воздухоносные пути влияют гастроэзофагальный рефлюкс (срыгивание, рвота, пилоростеноз, халазия), патология ротовой полости, расщепление твердого и мягкого неба, гингивиты и стоматиты, молочница, нарушение координации акта глотания вследствие проявления перинатальной травмы, потери сознания. Особенностями пневмонического процесса следует считать двусторонность поражения легких очаговыми инфильтратами, наличие при рентгенологическом исследовании избыточного, лучистого, сосудисто-интерстициального рисунка, развитие мелких деструктивных полостей (микрокавитаций) и участков буллезной эмфиземы. Для ОГП более типично нормальное число лейкоцитов или незначительный лейкоцитоз при сдвиге формулы влево и увеличенной СОЭ до 20-25 мм/ч. Окончательный этиологический диагноз базируется на высевании возбудителя из трахеального аспирата в титре 10-6 и обнаружении антител в крови. К больному пневмонией ребенку следует относиться как к инфекционному больному. В стационаре ребенка с острой пневмонией необходимо поместить в боксовое отделение, в отдельный бокс или отдельную палату во избежание перекрестного инфицирования. Госпитализируются дети с неблагоприятным преморбидным фоном, на котором протекает пневмония (перинатальная травма и ее последствия, хронические расстройства питания, анемия, рахит, аспирация и др.). Направлению в стационар подлежат и дети в возрасте до года.
С целью дезинтоксикации детям проводят капельное введение глюкозосолевых растворов, гемодеза ( в среднем 30 - 50 мл/кг в сутки) с расчетом диуреза, потерь воды при рвоте, гипертермии, перспирации. Так как ангидремия у детей с пневмонией имеет нормо- или гипертонический характер, для внутривенной регидрации показана жидкость с преобладанием глюкозы и меньшим содержанием солевых растворов. С целью уменьшения респираторной гипоксемии и гипоксии ребенку придается положение с приподнятым головным концом и несколько откинутой назад головой, что улучшает проходимость воздухоносных путей и уменьшает высокое стояние диафрагмы. Необходимо удалить мокроту и слизь из полости рта и зева, используя электроотсос или резиновую грушу, организовать подачу кислорода. Кислород дается увлажненным и дозируется в зависимости от степени дыхательной недостаточности. жүктеу/скачать 8,22 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|