12 заболевания сердечно- сосудистой системы

Хронический кардит

Хронический кардит развивается чаще у детей старше 7 лет либо в первично хроническом варианте, либо как исход острого или подострого кардита. Клиническая картина хронического кардита отличается многообразием, что связано, в частности, с большой продолжительностью заболевания и разнообразным соотношением воспалительных, склеротических и гипертрофических изменений в сердце.

Первично хроническому варианту неревматического кардита свойственно длительное малосимптомное течение с преобладанием экстракардиальных проявлений (отставания в физическом развитии, слабости, повышенной утомляемости, снижения аппетита, потливости, бледности, рецидивирующих пневмонии). Дети нередко ведут обычный образ жизни, могут заниматься спортом. Периодически возникают головокружение, одышка, боли в области сердца, сердцебиение, навязчивый кашель, тошнота, рвота, боли в правом подреберье, обусловленные сердечной недостаточностью. Возможно острое развитие приступов побледнения, беспокойства, потери сознания, судорог, связанных с сердечной декомпенсацией или воспалительными изменениями в ЦНС, сопутствующими кардиту. Нередко предположение о сердечной патологии возникает лишь при манифестации сердечной декомпенсации или при обнаружении кардиомегалии, стойких аритмий, систолического шума, гепатомегалии во время профилактического осмотра, либо в связи с перенесѐнным интеркуррентным заболеванием. В зависимости от преобладания кардиосклероза или гипертрофии миокарда выделяют следующие варианты хронического кардита: с увеличенной полостью левого желудочка - застойный вариант (преобладает кардиосклероз), с нормальной полостью левого желудочка - гипертрофический вариант, с уменьшенной

ДИАГНОСТИКА

Диагностика неревматического кардита нередко затруднена. Она основана на выявлении клинико-инструментальных признаков пора- жения сердца, преимущественно миокарда, анамнестических данных (установлении связи развития процесса с предшествующей инфекцией, особенно вирусной), исключении схожих по симптоматике заболеваний, динамическом наблюдении и оценке эффективности проводимой терапии. Необходимо также учитывать уровень физического развития ребѐнка и наличие различных немотивированных стойких нарушений самочувствия.

Ещѐ больше сложностей возникает при диагностике редко развивающегося врождѐнного кардита. Необходимы убедительные доказательства воздействия на плод инфекционного агента, выявление генерали- зованной инфекции с достоверным лабораторным еѐ подтверждением и использование всех имеющихся диагностических методов, включая эндомиокардиальную биопсию.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Перечень заболеваний, с которыми проводят дифференциальную диагностику неревматического кардита, зависит от возраста ребѐнка и формы кардита.

• 
  У новорождѐнных и детей раннего возраста неревматические кардиты, особенно врождѐнные, необходимо дифференцировать с ВПС, в частности, с неполной формой атриовентрикулярной коммуникации, аномалией Эбштайна, аномальным отхождением левой коронарной артерии от лѐгочной.
  

• 
  У новорождѐнных изменения в сердце, напоминающие неревматический кардит, могут возникать вследствие перинатальной гипоксии (синдром дезадаптации сердечно-сосудистой системы). При этом возможны кардиомегалия, приглушение сердечных тонов, нарушение ритма и проводимости, иногда - сердечные шумы и симптомы недостаточности кровообращения. Изучение анамнеза, наличие неврологической симптоматики, преходящий характер сердечных изменений позволяют исключить диагноз врождѐнного кардита.
  

• 
  У детей старшего возраста неревматические кардиты необходимо дифференцировать с ревматизмом, аритмиями экстракардиального происхождения, миокардиодистрофией и др.
  

ЛЕЧЕНИЕ

• 
  На первом этапе (стационар) ограничивают двигательную активность, назначают диету, обогащѐнную витаминами и солями калия, налаживают питьевой режим. Постельный режим на 2-4 нед назначают при остром или подостром кардитах, а также при обострении хронического. Расширение двигательного режима необходимо проводить постепенно, под контролем функционального состояния сердечно-сосудистой системы и динамики ЭКГ. Обязательны занятия ЛФК. Лекарственная терапия включает следующие препараты.
  

• 
  Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) - индометацин, диклофенак и другие в течение 1-1,5 мес.
  

• 
  При тяжѐлом течении, распространѐнном процессе, высокой степени активности, преимущественном поражении проводящей системы сердца - глюкокортикоиды (преднизолон в дозе 0,5-0,75 мг/кг/сут).
  

• 
  При затяжном и хроническом течении кардита - производные аминохинолина (гидроксихлорохин, хлорохин).
  

• 
  При сердечной недостаточности - сердечные гликозиды, ингибиторы АПФ, диуретики, вазодилататоры и др.
  

• 
  Проводят обязательную коррекцию метаболических нарушений в миокарде, микроциркуляторных расстройств, по показаниям назначают антикоагулянты, антиагреганты, антиаритмические препараты.
  

• 
  При установленном этиологическом факторе (вирусы, бактериальная флора)
  
• 
  противовирусные (Ig, интерферон) и антибактериальные препараты, иммуностимуляторы.
  

• 
  На втором этапе (после выписки из стационара) ребѐнок нуждается в продолжении лечения и проведении реабилитационных мероприятий в условиях местного кардиоревматологического санатория. В последующем детей с кардитами наблюдает кардиоревматолог по месту жительства. Диспансеризацию больных, перенѐсших острый и подострый кардит, осуществляют до полного выздоровления (в среднем 2-3 года), а при врождѐнных и хронических вариантах - постоянно. Регулярность контроля, объѐм исследований (рентгенография, ЭКГ, ЭхоКГ) определяют индивидуально. В период наблюдения в поликлинике при необходимости проводят коррекцию лечения, назначают препараты, стимулирующие обменные процессы, санируют очаги хронической инфекции. Профилактические прививки можно проводить после перенесѐнного острого или подострого кардита не ранее чем через 3 года; при наличии хронического процесса вакцинация противопоказана.
  

ПРОФИЛАКТИКА

Первичная профилактика предусматривает предупреждение инфицирования плода во время беременности, закаливание ребѐнка, лечение острой и хронической очаговой инфекции, диспансерное наблюдение за детьми из группы риска по сердечно-сосудистым заболеваниям. Вторичная

ПРОГНОЗ

Прогноз неревматического кардита зависит от его варианта.

• 
  Ранние врождѐнные кардиты протекают, как правило, тяжело и нередко приводят к летальному исходу в первые годы и даже месяцы жизни.
  

• 
  При позднем врождѐнном кардите при адекватной и своевременно назначенной терапии процесс может приобрести хроническое течение без прогрессирования сердечных изменений; возможно и выздоровление.
  

• 
  Острый вариант кардита у 44,1% детей заканчивается выздоровлением, примерно у 50% больных приобретает подострое или хроническое течение и редко (в 2,2% случаев) приводит к летальному исходу при медленно, исподволь развивающемся процессе, стойких аритмиях.
  

• 
  Подострый кардит протекает менее благоприятно с более высокой летальностью (до 16,6%), отличается устойчивостью к терапии и нередким переходом в хронический вариант.
  

• 
  При хронических кардитах прогноз также нередко неблагоприятен, особенно при развитии кардиосклероза, прогрессирующей сердечной недостаточности, лѐгочной гипертензии, стойких нарушениях ритма и проводимости, способных привести к формированию аритмогенной кардиомиопатии. Наличие аритмий может стать причиной внезапной смерти детей не только с хроническим кардитом, но и с другими его вариантами.