13. Анализ мочи по Зимницкому Биоматериал

1. По окончании пункции игла извлекается.

2. Место пункции обрабатывают антисептиком и заклеивают стерильной салфеткой с помощью лейкопластыря.

3. После завершения пункции обязательно выполняют рентгенологическое исследование.

• 
  лейкоцитоз
  
• 
  СОЭ
  
• 
  Сдвиг лейкоцитарной формулы влево
  

• 
  лейкоцитоз
  
• 
  СОЭ
  
• 
  Сдвиг лейкоцитарной формулы влево
  

• 
  Эозинофилия
  
• 
  СОЭ
  

• 
  Анемия (HB, эритроциты )
  
• 
  Нормарегинераторная
  
• 
  Гипохромная
  
• 
  MCV
  
• 
  MCH
  
• 
  гемотокрит
  
• 
  анизоцитоз, пойкилоцитоз эритроцитов
  

• 
  Анемия (HB , эритроциты)
  
• 
  гемотокрит
  
• 
  гипорегенераторная
  
• 
  макроцитоз, мегалоцитоз
  
• 
  лейкопения
  
• 
  моноциты 
  
• 
  анэозинофилия
  
• 
  нейтропения
  
• 
  гиперсегментация ядер нейтрофилов
  
• 
  тромбоцитопения
  
• 
  тельца Жоли, кольца Кебота
  
• 
  MCH
  

• 
  Анемия (HB, эритроциты)
  
• 
  Нормохромная
  
• 
  Лейкопения, относительный лимфоцитоз
  
• 
  Гипо- или арегинераторная
  
• 
  Тромбоцитопения
  
• 
  Нормоцитарная
  
• 
  СОЭ
  

• 
  Анемия (HB, эритроциты)
  
• 
  СОЭ 
  
• 
  Лейкоцитоз или лейкопения или N
  
• 
  Тромбоцитопения
  
• 
  Бластные клетки более 5 %
  
• 
  Лейкемическое зияние
  
• 
  Нормо- либо гиперхромная
  

Проба Реберга–Тареева – метод определения скорости клубочковой фильтрации (СКФ), основанный на оценке клиренса эндогенного креатинина (КЭК).

В настоящее время существует три варианты выполнения пробы Реберга–Тареева:
· первый предполагает сбор мочи в виде двух часовых порций, затем, исходя из минутного диуреза и концентрации креатинина, получают два значения СКФ;
· второй основан на определении клиренса креатинина с ориентацией на величину суточного диуреза;
· третий вариант, используемый преимущественно при проведении научных исследований, заключается в раздельном сборе мочи в дневное (как правило, с 8.00 до 20.00) и ночное (с 20.00 до 8.00) время, позволяет определять динамику СКФ в течение суток.
Обязательным показателем, необходимым для расчета СКФ в пробе Реберга–Тареева, является концентрация креатинина в сыворотке крови, определяемая строго натощак. Известно, что этот показатель практически не меняется в течение суток.

Проба основана на том, что креатинин фильтруется только клубочками, практически не всасывается и секретируется канальцами в незначительном количестве. Порядок проведения пробы следующий: больной утром мочится, выпивает 200 мл воды и затем натощак в состоянии полного покоя собирает мочу за точно определённое непродолжительное время (2 ч). Посередине этого периода времени берут кровь из вены. Определяют концентрацию креатинина в крови и моче, собранной за 2 ч. Рассчитывают коэффициент очищения (Коч) или клиренс эндогенного креатинина: Коч = (М/Пл.)хД (мл/мин), где М — концентрация креатинина в моче; Пл. — концентрация креатинина в плазме; Д — минутный диурез в мл/мин [равен количеству мочи, выделенной за 2 ч (мл), делённому на 120 мин).

где Vm - объем плазмы, фильтрующейся через почечный фильтр в минуту; Vn -объем мочи за данное время; Ср - концентрация креатинина в плазме(сыворотке); up - концентрация креатинина в моче; Т - время сбора мочи в минутах.

Стойкое падение КФ до 40 мл/мин при хроническом заболевании почек указывает на выраженную почечную недостаточность, а снижение этого показателя до 15-10-5 мл/мин - на развитие конечной (терминальной) стадии почечной недостаточности, как правило требующей подключения больного к аппарату «искусственная почка» или пересадке почки.

• 
  обширное разрушение слизистой верхних дыхательных путей,
  
• 
  кровотечение и наклонность к нему,
  
• 
  почечная недостаточность,
  
• 
  недостаточность кровообращения 1 -2 степени,
  
• 
  общее истощение организма,
  
• 
  индивидуальная непереносимость некоторых аэрозолей.
  

• 
  Вымыть и осушить руки, надеть перчатки
  
• 
  Открыть небулайзер
  
• 
  Перелить жидкость из небулы (специального контейнера с лекарственным препаратом) или накапать раствор из флакона (разовую дозу препарата);
  
• 
  Добавить физиологический раствор до нужного объема 2-3 мл (по инструкции к небулайзеру);
  
• 
  Собрать небулайзер, проверить его работу
  
• 
  Присоединить мундштук или лицевую маску;
  

• 
  Объяснить ребѐнку/родственникам ход и суть выполнения манипуляции, получить согласие
  
• 
  Усадить ребѐнка в удобном положении перед аппаратом или уложить
  
• 
  Соединить небулайзер и компрессор, включить компрессор;
  
• 
  Выполнить ингаляцию до полного расходования раствора (20 – 30 мнут, при необходимости с перерывом в 5 –10 минут)
  

• 
  Прополоскать ребѐнку полость рта тѐплой кипячѐной водой, обеспечить покой, рекомендовать воздержаться от кашля и не разговаривать 20 – 30 минут
  
• 
  Разобрать и обработать небулайзер
  
• 
  Вымыть и осушить руки.
  

Глюкометры являются специальными электронными устройствами, которые применяются для определения концентрации глюкозы в крови человека. Для проведения теста на уровень глюкозы в крови в комплекте с глюкометром должны быть:

• 
  Тестовые полоски (такие, которые подходят к выбранной модели аппарата);
  
• 
  Ланцеты (одноразовые прокалыватели).
  

Для проверки уровня сахара в крови необходимо предварительно продезинфицировать ланцет и руки, особенно – место прокола (наиболее подходящее – подушечка безымянного пальца любой руки).

В глюкометр до щелчка вставляется тест-полоска, при этом аппарат должен включится (если этого не произошло, процедуру включения нужно произвести самостоятельно).

Далее ланцетом производится прокол до появления капли крови, к которой прикладывается тест-полоска. Благодаря чипу, который встроен в каждую тестовую полоску, в глюкометр поступает информация, необходимая для анализа, и, через 10-50 секунд на экран устройства выводится уровень сахара в крови.

Для завершения процедуры полоску следует изъять и утилизировать, при этом глюкометр выключится самостоятельно (или же его нужно будет выключить вручную). Данный метод анализа называется «электрохимический».

Альтернативный вариант исследования (фотометрический) подразумевает определение уровня сахара в крови с помощью полосок с разноцветными тест-зонами, которые меняют свой цвет благодаря заранее нанесенному на них лекарственному компоненту. Данный метод считается устаревшим, хотя и не менее эффективным.

Данная процедура проводится для диагностики различных воспалительных заболеваний суставов и дистрофических процессов. Костные и хрящевые образования суставов выстланы синовиальной оболочкой, состоящей из соединительной ткани. Клетки этой оболочки продуцируют и выделяют в полость сустава жидкость – синовиальную, которой присущи такие функции, как метаболическая, локомоторная, трофическая и барьерная, играющие важную роль в реализации функций сустава. Она отражает процессы, происходящие в хрящевой ткани и синовиальной оболочке, быстро реагирует при наличии воспаления в суставе. Синовиальная жидкость является важным компонентом сустава и, в значительной степени, определяет его морфофункциональное состояние.

В норме синовиальной жидкости в суставе умеренное количество, однако при некоторых заболеваниях суставов образуется суставной выпот, который и подвергается исследованию. Синовиальную жидкость получают при пункции сустава, чаще всего крупных суставов (коленных, локтевых). Главным условием выполнения пункции сустава является его стерильность. В норме суставная жидкость вязкая благодаря присутствию гиалуроновой кис­лоты.

Стандартная диагностика синовиальной жидкости включает в себя

• 
  макроскопический анализ (объем, цвет, вязкость, мутность, муциновый сгусток),
  
• 
  подсчет количества клеток,
  
• 
  микроскопию нативного препарата,
  
• 
  цитологическое исследование окрашенного препарата.
  

В здоровом суставе синовиальная жидкость является прозрачной. При ревматоидном, псориатическом или септических артритах происходит её помутнение.

Высокий уровень вязкости отмечается при травматических изменениях и системной красной волчанке, а снижение данного показателя чаще отмечается при ревматизме, синдроме Рейтера, ревматоидном, подагрическом и псориатическом артритах, артрозах, анкилозирующем спондилоартрите.

Важная особенность синовиальной жидкости - способность к образованию муцинового сгустка после смешивания с уксусной кислотой, при этом рыхлый сгусток чаще определяется при воспалении в суставе.

В то же время ведущим в определении патологии сустава является микроскопическое исследование синовиальной жидкости.

Важное диагностическое значение имеет подсчет числа клеток в препарате (в норме до 200 клеток/мкл). Увеличение количества клеток (цитоз) позволяет дифференцировать воспалительные и дистрофические заболевания и оценивать динамику воспалительного процесса. Выраженный цитоз (30.000-50.000) характерен для острого периода воспаления при любых артритах, умеренный цитоз (до 20-30.000) отмечен при псевдоподагре, синдроме Рейтера, псориатическом артрите. Незначительный цитоз характерен преимущественно для микрокристаллических артритов. Цитоз более 50.000 в большинстве случаев указывает на наличие бактериального артрита.

В синовиальной жидкости диагностическую ценность представляют только два типа из них. Кристаллы урата натрия являются признаком подагры, а кристаллы дигидропирофосфата кальция обнаруживаются при псевдоподагре. Эти кристаллы могут быть выявлены при поляризационной микроскопии.

В норме в синовиальной жидкости обнаруживаются и клетки тканевого происхождения (синовиоциты, гистиоциты), а также элементы крови. Это преимущественно лимфоциты, реже - нейтрофилы и моноциты. При воспалении в синовиальной жидкости могут встречаться особые формы нейтрофилов - рагоциты. Их клетки имеют "ячеистый" вид за счет включения иммунных комплексов в цитоплазму. Это наиболее характерный признаки при ревматоидном артрите. При некоторых состояниях (аллергические синовиты, туберкулезный процесс, артриты на фоне новообразований) в синовиальной жидкости преобладают мононуклеары.

Содержание белка в синовиальной жидкости заметно меньше нежели в крови и составляет (10-20г/л). При остеоартрозе и посттравматических артритах значимого повышения протеина не обнаруживается. При воспалительных артропатиях уровень белка в синовиальной жидкости повышается более 20 г/л. Вместе с этим можно отметить повышение уровня лактатдегидрогиназы, острофазовых показателей при воспалительных заболеваниях суставов (чаще С-реактивного белка).

Менее чувствительным маркеров воспаления в суставе является снижение уровня глюкозы, при этом значимое снижение чаще всего отмечается при бактериальных артритах.

При микроскопическом исследовании мазка можно выявить гонококки, хламидии, а также грам-положительные кокки. Также при микроскопии можно выявить наличие грибкового процесса. Иногда приходиться прибегать к посеву синовиальной жидкости на патогенную микрофлору для уточнения характера инфекционного процесса и определения чувствительности к антибиотикам.

При РА:

• 
  Изменение цвета и прозрачности
  
• 
  Умеренный лейкоцитоз (20-40тыс./мл)
  
• 
  Ревматоидный фактор
  
• 
  Рагоциты (лейкоциты, содержащие внутри остатки иммунных комплексов, ревматоидного фактора и др.)
  

С помощью ЭхоКГ можно подтвердить диагноз, но результаты данного метода исследований нельзя использовать в качестве единственного диагностического критерия ИМ. Основной признак ИМ — зона нарушенной сократимости миокарда. С помощью ЭхоКГ можно определить локализацию ИМ, что особенно важно, если на ЭКГ нет диагностических признаков заболевания. С помощью ЭхоКГ оценивают функцию ЛЖ, визуализируют ранее перенесённые ИМ. В плане диагностики ИМ правого желудочка ЭхоКГ более чувствительный метод, чем ЭКГ. ЭхоКГ — основной метод диагностики ряда осложнений ИМ: разрыв межжелудочковой перегородки, разрыв свободной стенки или формирование аневризмы левого желудочка, дисфункция и отрыв папиллярных мышц, внутриполостной тромбоз.

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ИЭ (3)

Поражение эндокарда:

появление шума регургитации (диастолический – при поражении аортального клапана, систолический - при поражении митрального или трикуспидального клапана) при первичном ИЭ признаки формирования порока появляются через 2-2,5 месяца

изменение «звуковой» картины при уже существующем пороке сердца

ЭХО-КГ признаки регургитации, обнаружение вегетаций на клапане, пристеночном эндокарде

Острый перикардит

При томпанаде

Сдавливающий перикардит

1) Пиелонефрит:

• 
   плотности мочи (гипостенурия)
  
• 
  Мутная
  
• 
  Лейкоцитурия
  
• 
  Цилиндрурия
  
• 
  Бактериурия
  
• 
  Щелочная реакция
  

• 
  протеинурия
  
• 
  рецидивирующая гематурия, микрогематурии, макрогематурии
  
• 
  лейкоцитурия
  
• 
  Цилиндрурия
  

• 
  Гематурия
  
• 
  Протеинурия
  
• 
  Цилиндрурия
  

• 
  Кетоновые тела
  
• 
  Глюкозурия
  

• 
  Гипоальбуминурия
  
• 
  Гиперглобултнурия(б2 микроглобулина)
  
• 
  Выделение белка не привышает 3 г
  

• 
   суточного объема мочи
  
• 
  относительной плотности мочи и осмолярности
  

• 
   кислотности
  
• 
  Наличие мочевой кислоты
  

• 
  амилаза