7 Мизюров indd

ОБЗОРЫ
188
Вестник рентгенологии и радиологии | Journal of Radiology and Nuclear Medicine | 2020 | Том 101 | №3 | 183–192
гемангиомах, обнаруженных в стадии патологи-
ческой компрессии, дифференциальная диагно-
стика с другими видами опухолей, в частности ме-
тастатическими, гораздо труднее. В этих случаях 
помогают имеющиеся изменения в головках ребер 
и поперечных отростках, дающие картину мелко-
ячеистых разрежений [35].
Селективная ангиография (СА) рекомендуется 
некоторыми авторами с целью подтверждения со-
судистой природы опухоли, для определения степе-
ни васкуляризации образования и выявления сосу-
дов, питающих и дренирующих гемангиому [36, 37]. 
СА показала, что агрессивные гемангиомы гипер-
васкуляризированы, в то время как бессимптом-
ные имеют нормальную или слегка повышенную 
сосудистую сеть. СА не всегда позволяет обнару-
жить достаточно четкую сосудистую сеть внутрипо-
звонковой части гемангиомы, кровоснабжение ко-
торой осуществляется из сегментарной артерии. 
Сосудистая сеть визуализируется в поздней ар-
териальной и капиллярной фазах. Венозная фаза 
не выраженна. В 75% случаев исследование неин-
формативно из-за низкой скорости кровотока и не-
достаточной степени васкуляризации [38]. Таким 
образом, использование СА в диагностике агрес-
сивных гемангиом позвонков как дополнительного 
метода исследования не вполне оправданно.
В настоящее время одним из неинвазивных 
методов изучения спинального кровотока явля-
ется оценка нарушений артериального кровотока 
в спинном мозге с использованием ультразвуковой 
допплерографии сегментарных сосудов [19, 39]. 
Такие преимущества, как доступность всех сегмен-
тов позвоночника, отсутствие лучевой нагрузки на 
пациента, неинвазивность, воспроизводимость 
в амбулаторных условиях и информативность, по-
служили аргументами при выборе данной методи-
ки исследования.
Следует отметить, что у 35% пациентов с ГП 
имеются радикуло- и миелопатии [25]. При этом 
одним из патогенетических факторов является 
развитие синдрома артериального обкрадывания. 
По данным литературы, приводящие артерии опу-
холи, как правило, отходят от межреберных или 
поясничных артерий данного уровня [24]. Кавер-
нозная гемангиома, питающаяся из сегментар-
ного сосуда, формирующего значимые радику-
ломедуллярные артерии при магистральном типе 
кровоснабжения спинного мозга, может привести 
к формированию миелоишемии по типу обкрады-
вания [39]. Кроме того, снижение артериальной 
перфузии спинного мозга при обусловленном ге-
мангиомой сбросе артериальной крови из сегмен-
тарного сосуда в венозные коллекторы тела по-
звонка соответствует концепции коллатерального 
кровоснабжения спинного мозга. Артериальное 
обкрадывание спинного мозга формируется при 
открытии альтернативного пути оттока крови из 
спинального бассейна по пути наименьшего со-
противления [40]. Данная гипотеза предполага-
ет наличие функционирующего артериовенозного 
шунта, которым является кавернозная гемангиома. 
У пациентов с неврологическим дефицитом, 
без компрессии гемангиомой содержимого позво-
ночного канала нарушения регионарного кровото-
ка, выявленные при ультразвуковой допплерогра-
фии сегментарных сосудов, служат показанием 
к выполнению вертебропластики, широко исполь-
зуемой в настоящее время при повреждениях по-
звонков различного генеза [41, 42]. Положитель-
ный эффект вмешательства связан с устранением 
синдрома обкрадывания. Ликвидация артериове-
нозного шунтирования при вертебропластике за 
счет эмболизации сосудов опухоли полиметилме-
такрилатом приводит к нормализации кровообра-
щения в сегментарных сосудах. 
Радионуклидную сцинтиграфию (РС) отно-
сят к дополнительным методам обследования ГП. 
Основная цель этого метода – проведение диф-
ференциальной диагностики с онкологическими 
и воспалительными заболеваниями позвоночни-
ка [29, 37]. В настоящее время нет единого мне-
ния относительно характеристики гемангиом по 
данным РС. С одной стороны, часть агрессивных 
гемангиом дает высокое накопление радиофарм-
препарата, с другой – в литературе имеется до-
статочное число верифицированных наблюдений 
таких опухолей, которые не сопровождались по-
добными изменениями [20]. РС не является надеж-
ным методом определения агрессивности геман-
гиом. Она относится к вспомогательным методам 
диагностики и позволяет исключить вторичную 
(метастатическую) природу обнаруженных очагов.
Пристального внимания требует вопрос ис-
пользования лучевой терапии в лечении ГП на со-
временном этапе раз вития медицины. F. Nattrass 
и D. Ramage в 1932 г. предложили для лечения 
больных с гемангиомами тел позвонков исполь-
зовать лучевую терапию (ЛТ) [13]. С 1980-х годов 
и до конца ХХ в. ЛТ оставалась стандартом оказа-
ния медицинской помощи пациентам с ГП во мно-
гих странах, включая Россию. Ю.В. Ланцман рас-
сматривал ЛТ как единственный метод лечебного 
воздействия при данной патологии [5]. Ее при-
менение способствовало лучевому некрозу ткани 
опухоли и, как следствие, приостановке ее роста, 
умеренному анталгическому эффекту. Радиотера-
пию в 30 Гр, выполненную во фракционном режиме 
по 2 Гр за 5 нед., считали эффективным методом 
лечения ГП [41]. Г.К. Алборов отмечал, что если ЛТ 
и дает в отдельных случаях улучшение, то при этом 
не меняет рентгенологическую картину геманги-
омы и не гарантирует от рецидивов опухоли [43]. 
R. Heyd et al. в 2001 г. проанализировали 327 слу-

REVIEWS
189
Вестник рентгенологии и радиологии | Journal of Radiology and Nuclear Medicine | 2020 | Том 101 | №3 | 183–192
чаев ГП у пациентов, пролеченных с использова-
нием радиотерапии, и установили, что независи-
мо от того, являлась ли радиотерапия методом 
монотерапии или она использовалась в комбина-
ции с другими методами лечения, полный регресс 
симптомов был достигнут у 54,0—57,0% пациен-
тов, частичный — у 32,0%, отсутствие эффекта 
наблюдалось у 11,0% [44]. В 2003 г. D. Rades ис-
следовал корреляцию лучевой нагрузки и регресс 
болевого синдрома при ГП и обнаружил, что мак-
симальный обезболивающий эффект достигает-
ся при суммарной дозе 36–40 Гр [30]. По мнению 
Г.М. Кавалерского и др., применение ЛТ имеет ряд 
недостатков: не восстанавливает целостность по-
звонка и, как следствие, не останавливает разви-
тие его компрессионного перелома [21]. Для до-
стижения терапевтического эффекта неизбежна 
большая лучевая нагрузка, что влечет за собой 
высокую частоту лучевого поражения нервных 
структур (радиационные миелиты, плекситы, ра-
дикулиты) [29]. Нецелесообразно ее применение 
у молодых людей, а также беременных. ЛТ оказы-
вает деструктивное влияние на кожу и мягкие тка-
ни. Применение излучения с фотонами средней 
и высо кой энергии, ротационной рентгенотерапии, 
дистан ционной гамма-терапии позволяет несколь-
ко снизить частоту такого осложнения, как лучевые 
язвы [36, 45]. Нельзя забывать и о риске развития 
радио индуцированных опухолей, например, щито-
видной железы.
Отсутствие снижения риска возникновения 
пато логического компрессионного перелома, зна- 
читель ная лучевая нагрузка, приводящая к много-
численным осложнениям, низкая эффективность 
и большое ко личество противопоказаний свиде-
тельствуют о сомнительной целесообразности 
применения данного вида лечения. Следует отме-
тить, что на сегодняшний день ЛТ в виде монотера-
пии при агрессивных гемангиомах в большинстве 
публикаций не рассматривается как эффективный 
метод с точки зрения восстановления опороспо-
собности тела пораженного позвонка и анталгиче-
ского эффекта [24]. Эффект ЛТ в отношении сни-
жения кровопотери за счет фиброзных изменений 
сосудов новообразования можно рассматривать 
только как один из аспектов предоперационной 
подготовки перед реконструктивным хирургиче-
ским вмешательством [33].
Для снижения интраоперационной кровопоте-
ри при выполнении декомпрессивно-стабилизиру-
ющей операции при ГП используется пункционная 
эмболизация акриловыми клеевыми композитами 
NBCA [37]. Пункционная эмболизация применяет-
ся при эпидуральном распространении мягкотка-
ного компонента опухоли в качестве первого этапа 
хирургического вмешательства. Обладая жидкой 
консистенцией, NBCA распространяется на пери-
дуральный компонент опухоли, тромбирует ее со-
суды, и впоследствии эта мягкая консистенция не 
затрудняет выполнение ламинэктомии [19].
На сегодняшний день однозначного набора 
строгих показаний к выбору тактики хирургического 
лечения у больных с ГП практически не существует. 
Не выработано точных критериев, на основании ко-
торых можно было бы сказать, когда проводить де-
компрессивно-стабилизирующие операции, а когда 
следует ограничиться малоинвазивными методами. 
В настоящее время на основании полученных ре-
зультатов лучевой диагностики предложено множе-
ство различных прогностических шкал, с помощью 
которых можно определить объем предполагаемого 
хирургического вмешательства.
В основе стадирования опухолевого процесса 
лежит степень распространения опухоли в пора-
женном позвонке. S. Boriani et al. предложили хи-
рургическую систему стадирования, основанную 
на работах W. Enneking et al. [37, 46]. В настоящее 
время широкое распространение получили ана-
томические классификации опухолей позвоноч-
ника, такие как классификации McLain, Enneking, 
«WBB», Tomita и др. [47]. Вышеперечисленные 
классификации являются тактико-хирургическими, 
они позволяют не только описать распространен-
ность поражения, но и наметить предполагаемый 
алгоритм лечения. 
С целью повышения объективности оценки 
агрессивности гемангиом позвонков и более ра-
ционального принятия решения о тактике лечения 
данной патологии М.Н. Кравцовым и др. была раз-
работана «Балльная шкала оценки агрессивности 
гемангиом позвонков», включающая девять радио-
логических и клинических критериев [48].
На основании данной шкалы были предложе-
ны принципы выбора метода лечения пациентов 
с ГП [39]:
1) для пациентов с малыми и неагрессивными 
гемангиомами при отсутствии клинических прояв-
лений рекомендуется проведение динамического 
наблюдения с выполнением контрольных КТ- или 
МРТ-исследований 1 раз в 6–12 мес.;
2) в хирургическом лечении нуждаются па-
циенты с агрессивными гемангиомами позвонков:
– при отсутствии мягкотканого компонента 
опухоли c признаками компрессии нервных струк-
тур показана пункционная вертебропластика,
– в случае экстравертебрального распростра-
нения гемангиомы, сочетающегося с синдромом 
сдавления спинного мозга и его корешков, пока-
заны этапные декомпрессивно-стабилизирующие 
операции.
Дискутабелен вопрос о показаниях к выпол-
нению вмешательства у пациентов с бессимп-
томными гемангиомами большого размера, 
являющимися, как правило, диагностической на-

ОБЗОРЫ
190
Вестник рентгенологии и радиологии | Journal of Radiology and Nuclear Medicine | 2020 | Том 101 | №3 | 183–192
ходкой при выполнении МРТ и КТ по поводу дру-
гих нозологий. Тотальное поражение тела по-
звонка в ряде случаев приводит к возникновению 
патологических переломов, в том числе с ком-
прессией содержимого позвоночного канала 
и формированием неврологического дефици-
та [49]. Успешному решению этой проблемы, 
по-видимому, может способствовать разработка 
программного обеспечения для КТ, главной за-
дачей которого станет определение рисков раз-
вития патологического перелома тела позвонка, 
пораженного гемангиомой. 

жүктеу/скачать 1,41 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: