НАРУШЕНИЯ ВО ВЗАИМООТНОШЕНИЯХ

Ч А С Т Ь I. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ДЕТСКОЙ И ПОДРОСТКОВОЙ ПСИХИАТРИИ
При решении проблем психического здоровья ребенка терапевти­
ческая работа часто фокусируется на отношениях родитель—ребенок. 
Если нарушения наблюдаются, то они специфические и напрямую свя­
заны с отношениями. Врач должен разъяснять значение поступков внут­
ри первичных взаимоотношений ребенка. Вмешательство должно фоку­
сироваться на обоих уровнях: индивидуальном и уровне отношений.
Описанные ниже нарушения характеризуют природу расстройств, 
наблюдаемых в специфических искаженных отношениях и взаимо­
действиях детей и их родителей.
Нарушения во взаимоотношениях характеризуются ощущения­
ми, отношениями, поступками и эмоциями родителя или ребенка, 
или их обоих, приведшими к патологическим взаимоотношениям. 
Родитель может общаться с ребенком в свете своих индивидуальных 
особенностей, что может привести к отклонениям в отношениях.
Диагнозы «Нарушения равновесия» или «Нарушения во взаимо­
отношениях» должны основываться не только на результатах на­
блюдения за поведением пары, но также на субъективных пережи­
ваниях родителя в процессе клинического интервью. При наличии 
отклонений яркость, частота и продолжительность нарушений рав­
новесия в отношениях являются факторами, которые помогают вра­
чу классифицировать проблемы взаимоотношений как пертурба­
цию, нарушение равновесия или патологические.
Ось II следует использовать только для диагностики значитель­
ных нарушений во взаимоотношениях. Врач должен осознавать, что 
у ребенка с основным диагнозом (ось I) не обязательно возникнет 
патология в отношениях (ось II). Кроме того, ось II не описывает 
весь спектр взаимоотношений. Некоторые родители могут иметь 
тенденции в направлениях, описанных в оси II, например, к чрез­
мерному вовлечению или враждебности. Умеренные формы нару­
шений могут быть вызваны детской патологией, семейной динами­
кой или другими стрессовыми ситуациями, изменившими привыч­
ный баланс родителей между повседневным уходом за ребенком и 
более серьезными функциями. Однако нужно быть очень осторож­
ным, чтобы не «передиагностировать» нарушения в случаях, когда 
незначительные формы отклонений связаны со стрессами. Диагност 
должен иметь в виду описанные категории, когда они наблюдаются 
в умеренных или мимолетных формах нарушений, для понимания 
динамики ситуации в семье и определения методов вмешательства.
Квалифицировать поведение ребенка как «эмоциональные нару­
шения» нельзя только по отдельному примеру отношений. Необходи­
мо учитывать общие эмоциональные и поведенческие расстройства.
Диагноз правомочен, когда такие нарушения доминируют и ха­
рактеризуют первичные взаимоотношения родителей и ребенка.
62

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ...
При подозрении на наличие нарушений эмоциональной реакции 
у ребенка врач должен определить, являются данные симптомы ха­
рактерными чертами ребенка или специфическими особенностями 
в каких-то ситуациях или отношениях. Важно помнить, что взаимо­
отношения редко однопространственны. Родители (воспитатель) и 
дети взаимодействуют и связаны многими сложными путями и в 
разное время. Некоторые опытные воспитатели могут быть не спо­
собны справиться с отдельными детьми или отклонениями в темпе­
раменте (детская напористость, зависимость, возбудимость). В отно­
шениях родитель—ребенок на определенных этапах развития воз­
можны трудности при обсуждении особенных потребностей. Однако 
в некоторых паттернах отношений родитель—ребенок взаимоотно­
шения, не поддерживающие эмоциональное развитие ребенка, мо­
гут стать доминантными. Такие паттерны чаще всего включают 
чрезмерную заботу или недостаток ее, чрезмерное или недопоощре- 
ние, недопонимание или неправильное понимание намеков ребенка 
и его реплик, недостаток сопереживания.
Оценочная шкала взаимоотношений родитель—ребенок описы­
вает весь их спектр и может применяться в исследовательских целях 
для описания степени взаимоотношений, так же как и для опреде­
ления степени нарушений. Оценка ниже 40 включает расстроенные, 
серьезно расстроенные и патологически нарушенные отношения. 
Данные категории основаны на серьезности и распространенности 
проблем пары. На этих уровнях должны наблюдаться высокая яр­
кость, продолжительность и постоянство определенных поступков. 
Оценка от 40 до 70 описывает отношения, но их характеристик явно 
недостаточно для постановки диагноза.
Различают три аспекта взаимоотношений:
• качество поведения в отношениях;
• эмоциональный тон;
• психологическое вовлечение.
Поведенческие характеристики отражаются в поступках каждого 
члена пары родитель—ребенок. Может быть «нарушено» поведение 
родителя, ребенка или их обоих. Чувствительность или бесчувствие 
по отношению к сигналам ребенка, случайный или умышленный 
отклик, искренность вовлечения или интерес, регуляция, предупре­
дительность и качество структурирования и посредничества с окру­
жающим миром являются родительскими поведенческими характе­
ристиками, влияющими на качество взаимодействия. Отвлечен­
ность, вялость, проказливость, безответность и неповиновение 
служат примерами возможных поведенческих характеристик ребен­
ка. Иногда не ясно, является ли интерес изначальным или ответ­
ным. Например, мама или папа могут выглядеть подавленными,
63

Ч А С Т Ь I. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ДЕТСКОЙ И ПОДРОСТКОВОЙ ПСИХИАТРИИ
безответными и незаинтересованными в отношениях с ребенком. 
Однако это может быть результатом отсутствия реакции со стороны 
больного ребенка или его несфокусированного взгляда.
Нарушения могут проявляться как задержка развития речи, мо­
торики, когнитивных способностей или социально-эмоциональных 
навыков, что значительно сузит возможности ребенка к взаимодей­
ствию. Такие задержки могут быть причиной нарушений взаимоот­
ношений или, наоборот, могут быть вызваны этими нарушениями.
Сильное напряжение или негативные эмоции (раздражение, 
злость, враждебность) любого члена пары или их обоих характери­
зуют эмоциональный тон пары. Нарушение регуляции яркости эмо­
ций и абсолютная непредсказуемость дальнейших поступков гово­
рят о том, что имеют место сильные эмоции.
Психологическое вовлечение фокусируется на отношении роди­
телей к ребенку и пониманию его (значение поведения ребенка для 
родителей). Представления родителей о взаимоотношениях, осно­
ванные на прошлом опыте, обычно влияют на понимание своего 
ребенка и на представления о том, что можно ожидать от него в 
отношениях. «Нарушенные» или враждебные отношения в прошлом 
могут привести к неправильному толкованию поступков ребенка и 
к заключению, что эти чувства вызваны поведением ребенка (роди­
тель может неверно интерпретировать определенные поступки ре­
бенка как требовательные, негативные или воинственные).
По возможности следует выбрать только один диагноз, связан­
ный с нарушениями во взаимоотношениях. Изредка встречаются 
отношения, где ни один из доминантных признаков не наблюдает­
ся, а прослеживаются симптомы, описанные ниже. В таких случаях 
может быть идентифицирована смешанная категория, указывающая 
на специфические признаки отношений. Например, отношения мо­
гут выглядеть теплыми и доверительными, с наличием чрезмерного 
вовлечения и защищенности, а на самом деле родитель и ребенок 
эмоционально отдалены. Если наблюдается любая форма плохого 
обращения: вербальная, физическая или сексуальная, как описано 
ниже в деталях, то диагноз, отображающий такое обращение, дол­
жен стоять на первом месте. Однако необходимо описать и другие 
характерные признаки отношений, если они есть.
901. С в е р х в о в л е ч е н н о с ть
Отношения могут проявляться физическим и/или психологичес­
ким чрезмерным вовлечением.

жүктеу/скачать 13,11 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: