Акушерство
ЛЕКЦИЯ №9 АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И В РОДАХ
жүктеу/скачать 1,56 Mb.
|
акушерство-лекции
ЛЕКЦИЯ №9 АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И В РОДАХ.Акушерские кровотечения являются основной причиной материнской смертности. Причины акушерских кровотечений: Предлежание плаценты. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Травмы мягких тканей родовых путей. Гипотония и атония матки. Аномалии прикрепления плаценты. Коагулопатические кровотечения (ДВС-синдром). Предлежание плаценты (placenta praevia)- патологическая локализация плаценты в области нижнего сегмента матки, когда плацента перекрывает внутренний зев и находится на пути рождающегося плода. Различают: полное Предлежание плаценты (placenta praevia totalis), это также называют центральным предлежанием плаценты (placenta praevia centralis), когда плацента полностью перекрывает внутренний зев, частичное Предлежание плаценты (placenta praevia partialis), при котором внутренний зев перекрыт частично. В родах при раскрытии маточного зева более 5-6 см выделяют варианты частичного предлежания плаценты: - боковое (placenta praevia lateralis) - плацента частично закрывает внутренний зев, - краевое (placenta praevia marginalis) - плацента краем достигает внутренний зев. В норме плацента располагается в области тела матки, чаще по задней ее стенке, более редким является расположение плаценты по передней стенке или в области дна. При этом нижний край плаценты должен находиться выше внутреннего зева на 7 см и более. Частота этой патологии 0,5 - 1,0% от числа родов. Если край плаценты находится ниже 7 см от внутреннего зева, это называют низким расположением плаценты. Редкий, но очень опасный вариант - шеечно-перешеечная локализация плаценты, когда плацента захватывает шеечный канал, хорион глубоко врастает в толщу ткани и возникает истинное приращение плаценты. Предлежания плаценты возникает в 25% случаев у первородящих и в 75% у повторнородящих. Причины предлежания плаценты могут быть обусловлены заболеваниями матери (неполноценность децидуальной оболочки) или патологией плодного яйца. Предрасполагающими факторами являются: перенесенные воспалительные заболевания матки, аборты, выкидыши, внутриматочные манипуляции в родах и послеродовом периоде в анамнезе, послеродовый эндометрит в анамнезе, миома матки, истмико-цервикальная недостаточность, нарушение имплантационных, протеолитических (трофобластических) свойств плодного яйца. Плацента имеет способность к миграции, ворсины хориона перемещаются в поиске мест более благоприятных для обеспечения питательной функции (динамическая или мигрирующая плацента). Поэтому при предлежании плацента часто тонкая и занимает большую, чем в норме, площадь, плацента уподобляется корневой системе растения на бесплодной почве. По этой же причине ворсины хориона в нижнем сегменте матки врастают глубже в толщу мышечной стенки матки. Описан случай прорастания ворсин сквозь всю толщу стенки матки с проникновением в параметрий. Предлежание плаценты может быть первичным, когда она сразу прикрепляется в область внутреннего зева, или вторичным, когда плацента перемещается в область нижнего сегмента. Предлежание плаценты характеризуется кровотечением, которое появляется во второй половине беременности (чаще в 27-39 недель) или в родах без видимой причины. При прогрессировании беременности, формируется и растягивается нижний сегмент матки, плацента не может быстро приспособиться к растянутой стенке матки, ворсины теряют связь со стенкой матки, нарушается целостность маточных сосудов и межворсинчатых пространств, возникает кровотечение. Чем ниже расположено место прикрепления плаценты, тем раньше появляется кровотечение и тем сильнее оно бывает. Иногда первое кровотечение настолько интенсивно, что может привести к летальному исходу. Возможны неоднократные не обильные кровянистые выделения, иногда. «кровомазание», приводящее к анемии беременной, более благоприятные по исходу. При частичном предлежании плаценты кровотечение чаще появляется в родах и усиливается во мере раскрытия шейки матки и развертывания нижнего сегмента матки, так как плацента не обладает способностью к сокращениям и при каждой схватке нарушается связь плаценты с плацентарной площадкой, расположенной в области нижнего сегмента, прогрессирует отслойка плаценты. В результате кровотечения, вызванного прогрессирующей отслойкой предлежащей плаценты, плод испытывает кислородное голодание. Диагноз предлежания плаценты выставляется на основании: 1) жалобы -кровянистые выделения из половых путей в последние три недели беременности или в родах, 2) высокое стояние предлежащей части плода или нечеткая ее пальпация через переднюю брюшную стенку, 3) пальпация через своды влагалища ткани тестоватой консистенции, 4) при вагинальном исследовании через канал шейки матки над внутренним зевом пальпируется губчатая ткань. Влагалищное исследование при подозрении на предлежание плаценты выполняется только при наличии развернутой операционной, готовой к выполнению срочной операции, так как исследование может спровоцировать массивное кровотечение, угрожающее жизни женщины. Особенно велика опасность кровотечения при центральном предлежании плаценты. 5) УЗИ позволяет визуализировать локализацию плаценты. Дифференциальная диагностика проводится с кровотечениями, вызванными заболеваниями шейки матки (рак шейки матки), шеечно-перешеечной локализации плаценты, отслойкой нормально расположенной плаценты, разрывом матки. Беременная с предлежанием плаценты относится к группе высокого риска по развитию кровотечения. Тактика ведения этих беременных индивидуальная, зависит от акушерской ситуации, срока беременности, состояния родовых путей, исходы прошлых беременностей, варианта предлежания плаценты, общего состояния женщины и плода. Определяющим для выбора тактики является характер кровотечения. Применяются как консервативные методы лечения, так и срочное оперативное вмешательство. Консервативное ведение родов возможно при следующих условиях: неполное предлежание плаценты и отсутствие кровянистых выделений после амниотомии и раскрытия шейки матки более 5-6 см, нормальная родовая деятельность, отсутствие акушерских показаний для оперативного родоразрешения. Сильное или умеренное, но рецидивирующее кровотечение является показанием к экстренному кесареву сечению. Выжидательная тактика допустима в стационаре при неполном предлежании плаценты во время беременности до суммарной кровопотери 250 мл. В лечении применяют токолитики, спазмолитики, антианемические средства, препараты, нормализующие маточно-плацентарный кровоток для профилактики внутриутробной гипоксии плода (курантил, кокарбоксилаза, аскорбиновая кислота, эуфиллин). Плановое кесарево сечение выполняют в сроке 38 недель при полном или частичном предлежании плаценты и отсутствии кровотечения. После родоразрешения остается высокий риск кровотечения из-за гипотонии или атонии матки. Причинами нарушения сократительной способности матки являются патологические состояния, которые привели к предлежанию плаценты. При шеечном прикреплении плаценты показана экстирпация матки, так как попытка удалить плаценту приводит к массивному кровотечению. жүктеу/скачать 1,56 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|