Анемией, или малокровием



бет29/114
Дата18.12.2022
өлшемі2,35 Mb.
#163156
1   ...   25   26   27   28   29   30   31   32   ...   114
Байланысты:
Klinicheskaya gematologia

Профилактика. Профилактика обострений пернициозной анемии сводится к системати­ческому введению витамина B12. Сроки и дозировки устанавливаются индивидуально (см. выше).
Учитывая возрастные особенности (обычно пожилой возраст больных), а также суще­ствующий патоморфологический субстрат болезни — атрофический гастрит, рассматри­ваемый как преканкрозное состояние, необ­ходимо проявлять по отношению к каждому больному пернициозной анемией разумную (не чрезмерную!) онкологическую насторо­женность. Больные пернициозной анемией подлежат диспансерному наблюдению с обя­зательным контролем крови и рентгеновским исследованием желудочно-кишечного тракта не реже одного раза в год (при наличии по­дозрений — чаще).

ПЕРНИЦИОЗНЫЕ (В12-ФОЛИЕВОДЕФИЦИТНЫЕ) АНЕМИИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Пернициозно-анемический синдром в детском возрасте встречается весьма редко.


Анализ литературного материала и соб­ственных наблюдений позволяет выделить следующие формы пернициозных (В12-фолиеводефицитных) анемий детского возраста.
1. Нутритивная мегалобластная анемия детей раннего (грудного) возраста. Встречается главным образом у недоношенных детей и у детей, находив­шихся на искусственном вскармливании, в частности козьим молоком или молочным порошком.
2. Классическая (типа Аддисона—Бирмера) В12-дефицитная ане­мия. Характеризуется всеми особенностями, свойственными пернициозной анемии взрос­лых. Патогенез анемии связывается с атро­фией слизистой желудка, сопровождающейся полным отсутствием «внутреннего» фактора наряду с гистаминоустойчивой ахлоргидрией. Анемия возникает чаще у детей старшего возраста.
3. Ювенильная В12-дефицитная анемия. Возникает в связи с функциональ­ной недостаточностью фундальных желез, вырабатывающих гландулярный мукопротеин, при анатомически нормальной слизи­стой желудка и сохраненной секреции соля­ной кислоты. Анемия носит обратимый ха­рактер. Ее возникновение связывают с мо­ментами аутоиммунного характера — выра­боткой антител по отношению к внутреннему фактору.
4. Семейная В12-дефицитная ане­мия детского возраста с сохранен­ным внутренним фактором и про­теинурией (болезнь Ольги Имерслунд). Эта форма описана впервые О. Imerslund у 10 детей (1950) под названием «Familial vitamini B12 malabsorption».
Хроническая мегалобластная анемия с про­теинурией у детей, обозначаемая как эссенциальная эпителиопатия с синдромом мегалобластной анемии (С. В. Левицкая и сотруд­ники, 1962), проявляется обычно уже на 1—2-м году жизни, хотя описаны случаи бо­лее позднего возникновения болезни (в 5— 11 лет). Заболевание, так же как и пернициозная анемия, протекает циклически, от­личаясь от последней сохраненной секрецией желудочного сока, содержащего свободную соляную кислоту и активный внутренний фактор (определяемый пробой Шиллинга).
У больных детей обычно обнаруживают уве­личение печени, реже селезенки и лимфати­ческих узлов.
Описаны в 25 % случаев (Revol и соавторы, 1966) спинальные нарушения.
Картина крови и особенно костномозгового пунктата (табл. 23) напоминает картину кро­ви и цитологию костномозгового пунктата при пернициозной анемии, т. е. наблюдается: 1) прогрессирующая анемия гипер- и нормохромного типа с гиперсидеремией, макроанизоцитоз, мегалоцитоз, полихромазия, анизохромия эритроцитов, относительная ретикулоцитопения (0,4—0,5%); 2) лейкопения с относительным лимфоцитозом, полисегмен­тация ядер нейтрофилов, гигантские нейтро­филы; 3) в костном мозгу — резко выражен­ный мегалобластический тип кроветворения; гранулоцитарный росток костного мозга резко угнетен.
Морфологически мегалобластная природа клеток резко подчеркнута, притом преобла­дают клетки с выраженной диссоциацией в развитии ядра и цитоплазмы (при наличии ядра характерной мегалобластной структуры цитоплазма в большинстве клеток ортохромная или полихроматофильная).
Многие мегалобласты демонстрируют фе­номен клеточной анаплазии («монструозные» мегалобласты).
Содержатся в достаточном проценте и так называемые «синие» мегалобласты и ретикуломегалобласты; нормобластический эритропоэз в период обострения болезни редуци­рован.
Введение витамина B12 в дозе 200—300 у уже на 3-й день дает нормобластическую трансформацию костного мозга с подъемом ретикулоцитов до 13—15% к 9—10-му дню.
Как и при пернициозной анемии, и при эритромиелозе, неполноценные мегалобластные элементы в стадии законченной гемоглобинизации подвергаются массивной де­струкции, вследствие чего развивается гемо­литическая желтуха с непрямой билирубинемией.
Содержание витамина B12 в сыворотке крови резко понижено.
В случае, описанном С. В. Левицкой, витамин B12 в сыворотке крови не был обнаружен (!), после же введения 1400  витамина B12 (в течение 6 дней) в крови определялось до 405 мкг/мл витами­на Bl2.
В другом случае, у наблюдавшейся нами 6-лет­ней девочки с типичной болезнью Имерслунд (про­теинурия с трехмесячного возраста, мегалобластная анемия при сохраненной желудочной секреции, благоприятный эффект лечения витамином Biz), содержание витамина B12 в плазме крови до лече­ния составляло всего 48 мкг/мл.

Табл. 23. Болезнь Имерслунд (универсальная эпителиопатия). Кар­тина пунктата костного мозга, совершенно напоминающая пернициозноанемический костный мозг.

Из других признаков болезни Имерслунд следует указать на атрофию слизистой языка, сухость кож­ных покровов, их шелушение (на ладонях — круп­нопластинчатого характера), частые опрелости. При гистологическом и гистохимическом исследовании биопсированной кожи обнаружены явления гипер­кератоза, очаговая гиперплазия зернистого слоя с истончением, а местами с атрофией эпидермиса, склероз дермы с образованием отдельных инфиль­тратов.


У больных отмечается также своеобразная рецидивирующая пневмония с выраженной эпителиопатией, характеризующейся резкой десквамацией эпителия бронхов, альвеол и плевры. Своеобразная системная эпителиопа­тия сказывается также в поражении почек— стойкой протеинурии, генез которой связы­вается со своеобразным тубулярным нефро­зом — поражением эпителия проксималь­ного отдела почечных канальцев, сопровож­дающимся нарушением их реабсорбционной функции по отношению к белковым молеку­лам (по типу синдрома Фанкони).
С. В. Левицкая с сотрудниками при электронно-микроскопическом изучении биопсированной почки установили изменение щеточной каемки эпите­лиальных клеток канальцев, состоящей из сходных по величине и форме цилиндрических отростков цитоплазмы, обращенных в просвет канальцев и участвующих в реабсорбции; повышение осмиефильности и гомогенизации многих митохондрий с появлением крупных вакуолей и мелких осмиефильных гранул в цитоплазме.


Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   25   26   27   28   29   30   31   32   ...   114




©engime.org 2024
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет