Анестезиология



Pdf көрінісі
бет4/45
Дата13.02.2020
өлшемі4,48 Mb.
түріКнига
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   45

волны на 

капнограмме

Конечно

выдыхае

мый 

уровень 

СО

2

Вдыхае

мый 

уровень 

СО

2

Градиент между 

конечно-выды-

хаемой концент-

рацией СО



и концентрацией 

СО

2

 

в артериаль-

ной крови

Снижение транс 

порта СО

2

 к легким 



(ухудшение 

периферической 

циркуляции)

Нормальная

0

Нормальный



Уменьшение 

транспорта СО

через легкие 



(тромбоэмболия 

легочной артерии, 

воздушная эмбо

лия или тромбоз

хирургические 

манипуляции)

Нормальная

0



Увеличивается

Шунт справа

налево

Нормальная



0

Увеличивается



Увеличение 

мертвого 

пространства

Нормальная

0

Увеличивается



Увеличение транс

порта СО


к легким 

(восстановление 

периферической 

микроциркуляции 

после ее ухудше

ния, в т.ч. после 

снятия зажимов)

Нормальная

0



Нормальный

Показатели

Факторы


Анестезиология и интенсивная терапия

54

2.8.6. Капнометрия и капнография 



при респираторных нарушениях

Форма 

волны на 

капнограмме

Конечно

выдыхае

мый 

уровень 

СО

2

Вдыхае

мый 

уровень 

СО

2

Градиент между 

конечно-выды-

хаемой концент-

рацией СО



и концентрацией 

СО

2

 

в артериаль-

ной крови

Нарушение 

герметичности 

дыхательного 

контура

Отсутствует



0



Апноэ, 

остановка

респиратора

Отсутствует

0



Однолегочная 

интубация

Может по 

явиться пока 

тая восходя 

щая кривая

0

Увеличивается



Гипервенти

ляция


Нормальная

0



Нормальный

Гиповентиля 

ция (легкая или 

умеренная)

Нормальная

0



Нормальный

Обструкция 

верхних дыха 

тельных путей

Ненор

мальная


0

Увеличивается



Повторное 

вдыхание 

выдыхаемой 

газовой смеси

Повышение 

исходного 

уровня





Нормальный

Интубация 

пищевода

Отсутствует

0



Показатели

Факторы


2. Клиническая физиология

55

2.8.7. Изменения капнограммы



и капнометрии, связанные с нарушением

работы наркозно%дыхательной аппаратуры

Форма 

волны на 

капнограмме

Конечно

выдыхае

мый 

уровень 

СО

2

Вдыхае

мый 

уровень 

СО

2

Градиент между 

конечно-выды-

хаемой концент-

рацией СО



и концентрацией 

СО

2

 

в артериаль-

ной крови

Увеличение 

мертвого

пространства 

аппарата

Исходный 

уровень 

повышается



Нормальный



Контур наркоз 

ного аппарата: 

дефект однонап 

равленного кла

пана, дефект или 

истощение ре

сурсов абсор 

бента, выключе 

ние абсорбера 

из контура

Исходный 

уровень 


повышается



Нормальный

Недостаточная 

подача свежего 

газа в систему 

Mapleson

Исходный 

уровень 

повышается



Нормальный



Проблемы, свя 

занные с внут 

ренней трубкой 

в системе Bain

Исходный 

уровень 


повышается



Нормальный

Неисправность 

в работе нере 

версивного 

клапана

Исходный 



уровень 

повышается



Нормальный



Обструкция 

выдоху в дыха 

тельном контуре

Ненор


мальная

0



Увеличивается

Показатели

Факторы


Анестезиология и интенсивная терапия

56

Окончание



Форма 

волны на 

капнограмме

Конечно

выдыхае

мый 

уровень 

СО

2

Вдыхае

мый 

уровень 

СО

2

Градиент между 

конечно-выды-

хаемой концент-

рацией СО



и концентрацией 

СО

2

 

в артериаль-

ной крови

Негерметичность 

дыхательного 

контура


Ненор

мальная


0

Увеличивается



Жидкость

 в анализиру 

ющем датчике

Ненор


мальная



Увеличивается

Нарушение 

проходимости 

трубки забора 

проб газа изза 

наличия в ней 

жидкости

Отсутст


вует



Негерметичность 

системы забора 

газа


Ненор

мальная


0

Увеличивается



Слишком низкий 

газоток при забо

ре газовой смеси

Ненор


мальная



Увеличивается

Слишком 


высокий газоток 

при заборе

 газовой смеси

Ненор


мальная

0



Увеличивается

Отсутствие 

герметичности 

интубационной 

трубки

Ненор


мальная

0



Увеличивается

Показатели

Факторы


2. Клиническая физиология

57

Рис. 8. Кривая диссоциации оксигемоглобина

1 — поглощение О

2

 (мл/мин);



2 — транспорт О

2

 (мл/мин);



3 — содержание О

2

 (мл/100 мл);



4 — ингаляционные анестетики;

5 — барбитураты, кетамин.

Кривые A, B, C, D, E отражают диссоциацию кислорода

при различных величинах pH с использованием нормаль

ных ординат для насыщения гемоглобина.

2.9. Катетеризация правых 

отделов сердца

Показания:

• острый инфаркт миокарда;

• инфекционнотоксический шок;

• респираторный дистресссиндром взрослых;

• массивная тромбоэмболия легочной артерии;

• операции на открытом сердце;

• гипертензия малого круга кровообращения.


Анестезиология и интенсивная терапия

58

Осложнения:

• пункция подключичной артерии;

• пневмоторакс;

• гематома, кровотечение;

• повреждение грудного лимфатического протока;

• венозный тромбоз;

• аритмии;

• перфорация миокарда с острой тампонадой сердца;

• узлообразование в полостях сердца;

• перфорация стенки легочной артерии;

• инфарктная пневмония;

• ангиогенный сепсис.

Рис. 9. Изменение кривой давления при катетеризации легочной 

артерии в зависимости от камер сердца

а — начало катетеризации. RA — кривая, характерная

для правого предсердия;

б — правый желудочек (RV);

в — легочная артерия (PA);

г — легочное капиллярное давление заклинивания (PAOP).



Рис. 10. Кривые давления в различных отделах сосудистой системы

 

 



 

2. Клиническая физиология

59

Возможности:

• мониторинг давления в легочной артерии, правом пред

сердии, правом желудочке;

• регистрация легочного капиллярного давления закли

нивания;


• забор смешанной венозной крови для исследования ее

газового состава;

• определение сердечного выброса;

• селективное введение препаратов в малый круг крово

обращения.

Топическая диагностика расположения катетера прово

дится по форме кривых давления в легочной артерии и пра

вых отделах сердца.



Внимание!

• Для профилактики тромбообразования в катетере необ

ходимо промывать его просветы гепаринизированным

раствором (1:10, 0,1 мл гепарина + 0,9 мл физиологиче

ского раствора 4 раза в сутки).

• Продолжительность нахождения катетера в просвете со

суда не более 72 ч.

2.10. Нормальные показатели 

насыщения гемоглобина кислородом 

и внутрисердечного давления

Локализация

Насыще' 

ние кис' 

лородом

(%)

Давление в полостях сердца (мм рт. ст.)

Новорож' 

денные

Дети

Взрослые

Правое предсердие

75 ± 5

0—5


2—6

4—8


Правый желудочек

75  ± 5


60/0—5

20/5


12—30/0—8

Легочная артерия

75 ± 5

60/30


20/12

12—30/5—15

Левое предсердие

95 ± 1


4—5

5—10


0—12

Левый желудочек

95 ± 1

70/0—5


90—110/7—9

90—140/5—12

Аорта

95 ± 1


70—45

90—110/65—75 90—140/60—90



Анестезиология и интенсивная терапия

60

2.11. Нормальные показатели



центральной гемодинамики

Показатель

Нормальное значение

Артериальное давление (АД)

130—100/90—70 мм рт. ст.

АД среднее

100—80 мм рт. ст.

Центральное венозное давление (ЦВД)

4—8 мм рт. ст.

Давление в правом предсердии

1 —10 мм рт. ст.

Давление в правом желудочке

15—30/2—15 мм рт. ст.

Конечнодиастолическое давление 

в правом желудочке

0—5 мм рт. ст.

Среднее давление в легочной артерии

8—20 мм рт. ст.

Легочное капиллярное давление 

заклинивания (ЛКДЗ)

5—12 мм рт. ст.

Давление в легочных капиллярах (Дк)

4—10 мм рт. ст.

Давление в левом желудочке

150—100/1—12 мм рт. ст.

Конечнодиастолическое давление

в левом желудочке

8 мм рт. ст.

Сердечный выброс (СВ)

5—7 л/мин

Сердечный индекс (СИ)

2,5—4 л/мин/м

2

Ударный объем (УО)



60—90 мл/удар

Ударный индекс (УИ)

35—45 мл/удар/м

2

Работа правого желудочка (РПЖ)



0,6 кгм/м

2

/удар



Общее легочное сопротивление (ОЛС)

85 дин/сек/см

3–5

Общее периферическое сопротивление 



(ОПС)

900—1500 дин/сек/см

–5


2. Клиническая физиология

61

2.12. Изменение гемодинамических показателей 



в зависимости от клинической ситуации

Правое 

пред'

сердие

Правый 

желудочек

Легочная

 артерия

ЛКДЗ

АД

СИ

ОПСС

ИОЛС

Но

рмально



е

 

значение



4—8 ср.

12—30 сист

0—8 диаст



.

12—30 сист

5—15 диаст



.

0—12 ср.


80—120 

40—90


2,5—4,0

900—1500


150—240

Ги

по



воле

ми

че



ский

шок


↓↓





±↓

Кардиогенный шок

±↑↑







±↓

Септический шок:

Гипердинамия 

Гиподинамия

±↓

±H

±↓



±H

±↓

±H



±↓

±H

±↓



 

↑ ↓



↓ ±

↓ ↑


Эмболия легочной 

артерии


↑↑

±H



±↓↓



Острая тампонада 

се

рдца



↑↑

 диаст


.

±H

↑↓



±↓



Легочное сердце

↑↑



±H

±H

±↓



±↑

Первичная легоч



ная гипертензия

±H

↑↑



±H

±H

↓↑





Показатели

Клиниче'

cкая ситуация

Анестезиология и интенсивная терапия

62

2.13. Формулы для расчета



гемодинамических показателей

АД

ср



=

(2АД


Д

 + АД


с

)/3.


СИ

=

СВ/площадь тела (м



2

).

УО



=

СВ/ЧСС.


УИ

=

СИ/ЧСС.



ИРЛЖ

=

СИ 



× ЛАД

ср

 



× 0,0136.

ИРПЖ


=

СИ 


× АД

ср

 



× 0,0136.

ИОПС


=

(ЛАД


ср

 – ЛКЛЗ)/СИ 

× 79,92.

ИОЛС


=

(АД


ср

 – ЦВД)/СИ 

× 79,92.

2.14. Электрокардиография

Анализ сердечного ритма и проводимости

О регулярном или правильном ритме сердца можно гово

рить в том случае, если продолжительность интервалов R—R

одинакова и разброс полученных величин не превышает 

± 10%

от средней продолжительности интервалов R—R.



Число сердечных сокращений (ЧСС) при правильном

ритме определяют по таблицам или подсчитывают по фор

муле: ЧСС = 60 : (R—R).

При неправильном ритме подсчитывают число комплек

сов QRS за определенный отрезок времени (например, 3 сек).

Умножая этот результат (в данном случае на 20 (60 : 3 сек =

= 20), подсчитывают ЧСС.

Рис. 11. ЭКГ здорового человека в покое (ЧСС 75 уд. в мин)


2. Клиническая физиология

63

2.14.1. Электрокардиограмма 



при нарушениях ритма сердца

Нарушениями ритма сердца называют:

• изменение ЧСС > 90 или < 60 уд. в мин;

• неправильный ритм любого происхождения;

• любой несинусовый ритм;

• нарушение проводимости импульса по различным участ

кам проводящей системы сердца.



2.14.1.1. Классификация аритмий сердца 

(по М. С. Кушаковскому, Н. Б. Журавлевой, 

в модификации А. В. Струтынского)

Нарушения образования импульса:

• нарушения автоматизма САузла (номотопные аритмии):

— синусовая тахикардия;

— синусовая брадикардия;

— синусовая аритмия;

— сидром слабости синусового узла;

• эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные пре

обладанием автоматизма эктопических центров:

— медленные (замещающие) выскальзывающие комп

лексы и ритмы;

— ускоренные эктопические ритмы;

— миграция суправентрикулярного водителя ритма;

• эктопические (гетеротопные) ритмы, преимущественно

обусловленные механизмом повторного входа волны

возбуждения:

— экстрасистолия;

— пароксизмальная тахикардия;

— трепетание предсердий;

— мерцание (фибрилляция) предсердий;

— трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков.



Нарушения проводимости:

• синоатриальная блокада;

• внутрипредсердная блокада;

• атриовентрикулярные блокады I, II и III степеней;



Анестезиология и интенсивная терапия

64

• внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей пучка



Гиса):

— одной ветви (однопучковые или монофасцикулярные); 

— двух ветвей (бифасцикулярные);

— трех ветвей (трифасцикулярные);

• асистолия желудочков;

• синдромы преждевременного возбуждения желудочков:

— синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта (WPW);

— синдром укороченного интервала P—Q (R) (CLC).



Комбинированные нарушения ритма:

• парасистолия;

• эктопические ритмы с блокадой выхода.

Синусовая тахикардия:

• увеличение ЧСС > 90 уд. в мин;

• сохранение правильного синусового ритма.

Причины синусовой тахикардии:

• кардиальная форма синусовой тахикардии:

— острый инфаркт миокарда (ИМ);

— тяжелый приступ стенокардии;

— сердечная недостаточность;

— миокардит и др.;

• экстракардиальная форма синусовой тахикардии:

— дыхательная недостаточность;

— интоксикация;

— лихорадка;

— тиреотоксикоз;

— нейроциркуляторная дистония;

— острая сосудистая недостаточность;

физическая нагрузка;

— эмоциональное напряжение.

Рис. 12. ЭКГ здорового человека после физической нагрузки (100  уд. в мин)


2. Клиническая физиология

65

2.14.1.2. Синусовая брадикардия

Урежение ЧСС < 60 уд. в мин (но не ниже 40) при сохра

нении правильного синусового ритма.



Причины синусовой брадикардии (СБ):

• кардиальная форма:

— острый инфаркт миокарда;

— атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз;

— миокардиты;

• экстракардиальная форма СБ:

— ваготония у спортсменов;

— НЦД;


— гипотиреоз;

— повышенное ВЧД;

— лекарственная передозировка (

βадреноблокаторы, сер

дечные гликозиды и др.).

2.14.1.3. Синусовая аритмия

Синусовая аритмия — неправильный синусовый ритм,

характеризующийся периодами учащения и урежения ритма.



ЭКГ3признаки:

• дыхательная СА:

— сохранение синусового ритма;

Рис. 13. Синусовая брадикардия

Рис. 14. Синусовая аритмия


Анестезиология и интенсивная терапия

66

— дыхательные колебания длительности интервалов R—R,



превышающие 0,15 сек;

— исчезновение аритмии при задержке дыхания;

• недыхательная СА:

— сохранение синусового ритма;

— постепенное или скачкообразное изменение продол

жительности R—R (> 0,15 сек);

— сохранение аритмии при задержке дыхания.

2.14.1.4. Экстрасистолия

Экстрасистолия — преждевременное возбуждение всего

сердца или какоголибо отдела, вызванное внеочередным

импульсом, исходящим из предсердий, АВсоединения или

желудочков.



Причины:

• ЭС функционального характера — следствие вегетатив

ной реакции на эмоциональное напряжение, никотин,

кофеин, алкоголь и т.д.; 

• ЭС органического происхождения — следствие глубо

ких изменений в сердечной мышце в виде очагов некро

за, дистрофии, кардиосклероза или метаболических на

рушений (ИБС, ИМ, гипертрофия миокарда, миокардит,

кардиомиопатии, застойная сердечная недостаточность,

передозировка сердечных гликозидов и др.).



Предсердная экстрасистолия

Предсердная экстрасистолия — преждевременное воз

буждение сердца под действием внеочередного импульса из

предсердий.

Рис. 15. Предсердная экстрасистолия


2. Клиническая физиология

67

ЭКГ3признаки:

• преждевременное внеочередное появление зубца Р и сле

дующего за ним комплекса QRST;

• деформация, или изменение, полярности зубца Р экстра

систолы;


• наличие неизмененного экстрасистолического желудоч

кового комплекса QRST, похожего по форме на нор

мальные комплексы QRST синусового происхождения;

• после предсердной экстрасистолы имеется неполная ком

пенсаторная пауза; при ЭС из верхних отделов предсер

дий зубец Р мало отличается от нормы, при ЭС из сред

них отделов зубец Р деформирован, а при ЭС из нижних

отделов — отрицательный.

ЭС, представленные на ЭКГ только зубцом Р, после ко

торого отсутствует экстрасистолический желудочковый комп

лекс QRST, называются блокированными предсердными

экстрасистолами.



Желудочковая экстрасистолия

Желудочковая экстрасистолия — преждевременное воз

буждение сердца под действием импульсов, исходящих из

различных участков проводящей системы желудочков.

ЭКГ3признаки:

• на ЭКГ преждевременный измененный комплекс QRS;

• значительное расширение (до 0,12 сек и ↑) и деформа

ция экстрасистолического комплекса QRS;

• расположение сегмента RS—T и зубца T экстрасистолы

дискордантно направлению комплекса QRS;

• отсутствие перед желудочковой экстрасистолой зубца Р;

• наличие после ЖЭ полной компенсаторной паузы (не

всегда).

Рис. 16. Желудочковая экстрасистолия


Анестезиология и интенсивная терапия

68

Угрожающие желудочковые экстрасистолы — это экстра



систолы, которые нередко являются предвестниками более

тяжелых нарушений ритма (пароксизмальной желудочковой

тахикардии, фибрилляции или трепетания желудочков).



Шкалы, применяемые в анестезиологии 
Часть тела площадь поверхности тела (%)
К угрожающим желудочковым экстрасистолам относят:
Аритмии причины
Гипотоническая дегидратация 
Моляр'  ная 
Дейст' вие на 
Характеристика
Способ введения: 
S.r. nussbaum et al., 1977)
Препарат доза
Тербуталин, ритодрин, партусистен, гиникрал — 
Возраст сист. ад
Клинический эффект 
Нормальные показатели эхокардиограммы:
Интраоперационный мониторинг —
Частота сердечных
Извращенная  чувствительность  к  применяемым  препара.
Проблемы и трудности
Деформация костей 
Хирургическое  лечение  сепсиса:  
Профилактика аспирации:
Объем уф,  индексируемый 


Достарыңызбен бөлісу:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   45


©engime.org 2017
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет