Анестезиология
жүктеу/скачать 2,84 Mb. Pdf көрінісі
|
Gelfand - Anesteziologia i intensivnaya terapia
Gelfand - Anesteziologia i intensivnaya terapia
волны на капнограмме Конечно- выдыхае- мый уровень СО
Вдыхае- мый уровень СО
Градиент между конечно-выды- хаемой концент- рацией СО 2 и концентрацией СО
в артериаль- ной крови Снижение транс порта СО 2 к легким (ухудшение периферической циркуляции) Нормальная ↓ 0
Уменьшение транспорта СО 2 через легкие (тромбоэмболия легочной артерии, воздушная эмбо лия или тромбоз, хирургические манипуляции) Нормальная ↓ 0 Увеличивается Шунт справа налево Нормальная ↑ 0 Увеличивается Увеличение мертвого пространства Нормальная ↓ 0
Увеличение транс порта СО
2 к легким (восстановление периферической микроциркуляции после ее ухудше ния, в т.ч. после снятия зажимов) Нормальная ↑ 0 Нормальный Показатели Факторы
Анестезиология и интенсивная терапия 54
при респираторных нарушениях Форма волны на капнограмме Конечно- выдыхае- мый уровень СО
Вдыхае- мый уровень СО
Градиент между конечно-выды- хаемой концент- рацией СО 2 и концентрацией СО
в артериаль- ной крови Нарушение герметичности дыхательного контура Отсутствует — 0 — Апноэ, остановка респиратора Отсутствует — 0
Однолегочная интубация Может по явиться пока тая восходя щая кривая ↑ 0
Гипервенти ляция
Нормальная ↓ 0 Нормальный Гиповентиля ция (легкая или умеренная) Нормальная ↑ 0 Нормальный Обструкция верхних дыха тельных путей Ненор мальная
↑ 0 Увеличивается Повторное вдыхание выдыхаемой газовой смеси Повышение исходного уровня ↑
Нормальный Интубация пищевода Отсутствует — 0
Показатели Факторы
2. Клиническая физиология 55
и капнометрии, связанные с нарушением работы наркозно%дыхательной аппаратуры Форма волны на капнограмме Конечно- выдыхае- мый уровень СО
Вдыхае- мый уровень СО
Градиент между конечно-выды- хаемой концент- рацией СО 2 и концентрацией СО
в артериаль- ной крови Увеличение мертвого пространства аппарата Исходный уровень повышается ↑ ↑
Контур наркоз ного аппарата: дефект однонап равленного кла пана, дефект или истощение ре сурсов абсор бента, выключе ние абсорбера из контура Исходный уровень
повышается ↑ ↑ Нормальный Недостаточная подача свежего газа в систему Mapleson Исходный уровень повышается ↑ ↑
Проблемы, свя занные с внут ренней трубкой в системе Bain Исходный уровень
повышается ↑ ↑ Нормальный Неисправность в работе нере версивного клапана Исходный уровень повышается ↑ ↑
Обструкция выдоху в дыха тельном контуре Ненор
мальная ↑ 0 Увеличивается Показатели Факторы
Анестезиология и интенсивная терапия 56 Окончание Форма волны на капнограмме Конечно- выдыхае- мый уровень СО
Вдыхае- мый уровень СО
Градиент между конечно-выды- хаемой концент- рацией СО 2 и концентрацией СО
в артериаль- ной крови Негерметичность дыхательного контура
Ненор мальная
↓ 0 Увеличивается Жидкость в анализиру ющем датчике Ненор
мальная ↑ ↑ Увеличивается Нарушение проходимости трубки забора проб газа из за наличия в ней жидкости Отсутст
вует — — — Негерметичность системы забора газа
Ненор мальная
↓ 0 Увеличивается Слишком низкий газоток при забо ре газовой смеси Ненор
мальная ↓ ↑ Увеличивается Слишком
высокий газоток при заборе газовой смеси Ненор
мальная ↓ 0 Увеличивается Отсутствие герметичности интубационной трубки Ненор
мальная ↓ 0 Увеличивается Показатели Факторы
2. Клиническая физиология 57
1 — поглощение О 2 (мл/мин); 2 — транспорт О 2 (мл/мин); 3 — содержание О 2 (мл/100 мл); 4 — ингаляционные анестетики; 5 — барбитураты, кетамин. Кривые A, B, C, D, E отражают диссоциацию кислорода при различных величинах pH с использованием нормаль ных ординат для насыщения гемоглобина.
• острый инфаркт миокарда; • инфекционнотоксический шок; • респираторный дистресссиндром взрослых; • массивная тромбоэмболия легочной артерии; • операции на открытом сердце; • гипертензия малого круга кровообращения.
Анестезиология и интенсивная терапия 58
• пункция подключичной артерии; • пневмоторакс; • гематома, кровотечение; • повреждение грудного лимфатического протока; • венозный тромбоз; • аритмии; • перфорация миокарда с острой тампонадой сердца; • узлообразование в полостях сердца; • перфорация стенки легочной артерии; • инфарктная пневмония; • ангиогенный сепсис.
а — начало катетеризации. RA — кривая, характерная для правого предсердия; б — правый желудочек (RV); в — легочная артерия (PA); г — легочное капиллярное давление заклинивания (PAOP). Рис. 10. Кривые давления в различных отделах сосудистой системы
2. Клиническая физиология 59
• мониторинг давления в легочной артерии, правом пред сердии, правом желудочке; • регистрация легочного капиллярного давления закли нивания;
• забор смешанной венозной крови для исследования ее газового состава; • определение сердечного выброса; • селективное введение препаратов в малый круг крово обращения. Топическая диагностика расположения катетера прово дится по форме кривых давления в легочной артерии и пра вых отделах сердца. Внимание! • Для профилактики тромбообразования в катетере необ ходимо промывать его просветы гепаринизированным раствором (1:10, 0,1 мл гепарина + 0,9 мл физиологиче ского раствора 4 раза в сутки). • Продолжительность нахождения катетера в просвете со суда не более 72 ч.
Правое предсердие 75 ± 5 0—5
2—6 4—8
Правый желудочек 75 ± 5
60/0—5 20/5
12—30/0—8 Легочная артерия 75 ± 5 60/30
20/12 12—30/5—15 Левое предсердие 95 ± 1
4—5 5—10
0—12 Левый желудочек 95 ± 1 70/0—5
90—110/7—9 90—140/5—12 Аорта 95 ± 1
70—45 90—110/65—75 90—140/60—90 Анестезиология и интенсивная терапия 60
центральной гемодинамики Показатель Нормальное значение Артериальное давление (АД) 130—100/90—70 мм рт. ст. АД среднее 100—80 мм рт. ст. Центральное венозное давление (ЦВД) 4—8 мм рт. ст. Давление в правом предсердии 1 —10 мм рт. ст. Давление в правом желудочке 15—30/2—15 мм рт. ст. Конечно диастолическое давление в правом желудочке 0—5 мм рт. ст. Среднее давление в легочной артерии 8—20 мм рт. ст. Легочное капиллярное давление заклинивания (ЛКДЗ) 5—12 мм рт. ст. Давление в легочных капиллярах (Дк) 4—10 мм рт. ст. Давление в левом желудочке 150—100/1—12 мм рт. ст. Конечно диастолическое давление в левом желудочке 8 мм рт. ст. Сердечный выброс (СВ) 5—7 л/мин Сердечный индекс (СИ) 2,5—4 л/мин/м 2 Ударный объем (УО) 60—90 мл/удар Ударный индекс (УИ) 35—45 мл/удар/м 2 Работа правого желудочка (РПЖ) 0,6 кг м/м 2 /удар Общее легочное сопротивление (ОЛС) 85 дин/сек/см 3–5 Общее периферическое сопротивление (ОПС) 900—1500 дин/сек/см –5
2. Клиническая физиология 61
в зависимости от клинической ситуации Правое пред' сердие Правый желудочек Легочная артерия ЛКДЗ АД СИ ОПСС ИОЛС Но рмально е
значение 4—8 ср. 12—30 сист . 0—8 диаст . 12—30 сист . 5—15 диаст . 0—12 ср.
80—120 40—90
2,5—4,0 900—1500
150—240 Ги по воле ми че ский шок
↓↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↑ ±↓ Кардиогенный шок ±↑↑ ↑
↓ ↓ ↑ ±↓ Септический шок: Гипердинамия Гиподинамия ±↓ ±H
±H ±↓ ±H ±↓ ±H ±↓ +Н ↑ ↓ ↓ ± ↓ ↑
Эмболия легочной артерии
↑↑ ↑ ±H ±↓↓ ↑ ↑ Острая тампонада се рдца ↑↑ диаст
. ±H ↑↓ ↓ ↑ ±↓ Легочное сердце ↑↑ ↑ ±H ±H ±↓ ±↑ ↑ Первичная легоч ная гипертензия ±H ↑↑ ±H ±H ↓↑ ↑ Показатели Клиниче' cкая ситуация Анестезиология и интенсивная терапия 62
гемодинамических показателей АД ср = (2АД
Д + АД
с )/3.
СИ = СВ/площадь тела (м 2 ). УО = СВ/ЧСС.
УИ = СИ/ЧСС. ИРЛЖ = СИ × ЛАД ср
× 0,0136. ИРПЖ
= СИ
× АД ср
× 0,0136. ИОПС
= (ЛАД
ср – ЛКЛЗ)/СИ × 79,92. ИОЛС
= (АД
ср – ЦВД)/СИ × 79,92.
О регулярном или правильном ритме сердца можно гово рить в том случае, если продолжительность интервалов R—R одинакова и разброс полученных величин не превышает ± 10% от средней продолжительности интервалов R—R. Число сердечных сокращений (ЧСС) при правильном ритме определяют по таблицам или подсчитывают по фор муле: ЧСС = 60 : (R—R). При неправильном ритме подсчитывают число комплек сов QRS за определенный отрезок времени (например, 3 сек). Умножая этот результат (в данном случае на 20 (60 : 3 сек = = 20), подсчитывают ЧСС.
2. Клиническая физиология 63
при нарушениях ритма сердца Нарушениями ритма сердца называют: • изменение ЧСС > 90 или < 60 уд. в мин; • неправильный ритм любого происхождения; • любой несинусовый ритм; • нарушение проводимости импульса по различным участ кам проводящей системы сердца. 2.14.1.1. Классификация аритмий сердца (по М. С. Кушаковскому, Н. Б. Журавлевой, в модификации А. В. Струтынского) Нарушения образования импульса: • нарушения автоматизма САузла (номотопные аритмии): — синусовая тахикардия; — синусовая брадикардия; — синусовая аритмия; — сидром слабости синусового узла; • эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные пре обладанием автоматизма эктопических центров: — медленные (замещающие) выскальзывающие комп лексы и ритмы; — ускоренные эктопические ритмы; — миграция суправентрикулярного водителя ритма; • эктопические (гетеротопные) ритмы, преимущественно обусловленные механизмом повторного входа волны возбуждения: — экстрасистолия; — пароксизмальная тахикардия; — трепетание предсердий; — мерцание (фибрилляция) предсердий; — трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков. Нарушения проводимости: • синоатриальная блокада; • внутрипредсердная блокада; • атриовентрикулярные блокады I, II и III степеней; Анестезиология и интенсивная терапия 64 • внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей пучка Гиса): — одной ветви (однопучковые или монофасцикулярные); — двух ветвей (бифасцикулярные); — трех ветвей (трифасцикулярные); • асистолия желудочков; • синдромы преждевременного возбуждения желудочков: — синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта (WPW); — синдром укороченного интервала P—Q (R) (CLC). Комбинированные нарушения ритма: • парасистолия; • эктопические ритмы с блокадой выхода.
• увеличение ЧСС > 90 уд. в мин; • сохранение правильного синусового ритма.
• кардиальная форма синусовой тахикардии: — острый инфаркт миокарда (ИМ); — тяжелый приступ стенокардии; — сердечная недостаточность; — миокардит и др.; • экстракардиальная форма синусовой тахикардии: — дыхательная недостаточность; — интоксикация; — лихорадка; — тиреотоксикоз; — нейроциркуляторная дистония; — острая сосудистая недостаточность; — физическая нагрузка; — эмоциональное напряжение.
2. Клиническая физиология 65
Урежение ЧСС < 60 уд. в мин (но не ниже 40) при сохра нении правильного синусового ритма. Причины синусовой брадикардии (СБ): • кардиальная форма: — острый инфаркт миокарда; — атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз; — миокардиты; • экстракардиальная форма СБ: — ваготония у спортсменов; — НЦД;
— гипотиреоз; — повышенное ВЧД; — лекарственная передозировка ( βадреноблокаторы, сер дечные гликозиды и др.).
характеризующийся периодами учащения и урежения ритма. ЭКГ3признаки: • дыхательная СА: — сохранение синусового ритма;
Анестезиология и интенсивная терапия 66 — дыхательные колебания длительности интервалов R—R, превышающие 0,15 сек; — исчезновение аритмии при задержке дыхания; • недыхательная СА: — сохранение синусового ритма; — постепенное или скачкообразное изменение продол жительности R—R (> 0,15 сек); — сохранение аритмии при задержке дыхания.
сердца или какоголибо отдела, вызванное внеочередным импульсом, исходящим из предсердий, АВсоединения или желудочков. Причины: • ЭС функционального характера — следствие вегетатив ной реакции на эмоциональное напряжение, никотин, кофеин, алкоголь и т.д.; • ЭС органического происхождения — следствие глубо ких изменений в сердечной мышце в виде очагов некро за, дистрофии, кардиосклероза или метаболических на рушений (ИБС, ИМ, гипертрофия миокарда, миокардит, кардиомиопатии, застойная сердечная недостаточность, передозировка сердечных гликозидов и др.). Предсердная экстрасистолия Предсердная экстрасистолия — преждевременное воз буждение сердца под действием внеочередного импульса из предсердий.
2. Клиническая физиология 67
• преждевременное внеочередное появление зубца Р и сле дующего за ним комплекса QRST; • деформация, или изменение, полярности зубца Р экстра систолы;
• наличие неизмененного экстрасистолического желудоч кового комплекса QRST, похожего по форме на нор мальные комплексы QRST синусового происхождения; • после предсердной экстрасистолы имеется неполная ком пенсаторная пауза; при ЭС из верхних отделов предсер дий зубец Р мало отличается от нормы, при ЭС из сред них отделов зубец Р деформирован, а при ЭС из нижних отделов — отрицательный. ЭС, представленные на ЭКГ только зубцом Р, после ко торого отсутствует экстрасистолический желудочковый комп лекс QRST, называются блокированными предсердными экстрасистолами. Желудочковая экстрасистолия Желудочковая экстрасистолия — преждевременное воз буждение сердца под действием импульсов, исходящих из различных участков проводящей системы желудочков.
• на ЭКГ преждевременный измененный комплекс QRS; • значительное расширение (до 0,12 сек и ↑) и деформа ция экстрасистолического комплекса QRS; • расположение сегмента RS—T и зубца T экстрасистолы дискордантно направлению комплекса QRS; • отсутствие перед желудочковой экстрасистолой зубца Р; • наличие после ЖЭ полной компенсаторной паузы (не всегда).
Анестезиология и интенсивная терапия 68 Угрожающие желудочковые экстрасистолы — это экстра систолы, которые нередко являются предвестниками более тяжелых нарушений ритма (пароксизмальной желудочковой тахикардии, фибрилляции или трепетания желудочков).
жүктеу/скачать 2,84 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|