Объем УФ,  индексируемый

Объем УФ, 

индексируемый 

к массе тела

Категории

Эквивалент 

для человека 

массой 75 кг

50—100 мл/кг/ч

Высокообъемная ГФ = септиче;

ская доза

3,75—7,5 л/ч

100—120 мл/кг/ч

150—215 мл/кг/ч

Очень высокообъемная ГФ = до;

за ГФ при септической кардио;

депрессии

7,5—9,0 л/ч

11,25—16,125 л/ч

12. Экстракорпоральное очищение крови в интенсивной терапии

569

— волемический статус;

— жидкостная нагрузка;

— хирургическое вмешательство;

— коагулопатия;

— кровотечение;

— сепсис;

— нарушения питания;

— диабет;

— травм а;

— медикаментозная  терапия  предшествующего  заболе

вания;

• основные  параметры  заместительной  почечной  терапии,

выбор которых зависит от состояния больного:

— метод заместительной почечной терапии;

— характеристика мембраны (материал, площадь);

— коэффициент УФ;

— состав диализата или замещающего раствора;

— объемная скорость кровотока, диализирующего и за

мещающего растворов;

— продолжительность и частота процедур;

— сосудистый доступ;

— метод антикоагуляции.

В зависимости от продолжительности лечебного воздей

ствия все методы можно разделить на три группы:

• интермиттирующее (периодическое) лечение — короткие

процедуры с определенным интервалом времени;

• полупродленное лечение — длительность процедуры мо

жет достигать 8—24 ч с последующим перерывом;

• постоянное  (продленное)  лечение  проводится  без  пере

рыва на протяжении нескольких суток.

По способу перфузии методы делятся на проводимые с

веновенозной  насосной  перфузией  и  артериовенозной  спон.

танной, или насосной, перфузией. Проведение ГФ/ГДФ/ГД в

условиях  спонтанной  артериовенозной  перфузии  (в  отли

чие  от  насосной  веновенозной  перфузии)  позволяет  про

должить  лечение  больного  в  операционной,  не  прерывая

его при транспортировке.

Анестезиология и интенсивная терапия

570

У  больных  с  тяжелым  сепсисом  и  септическим  шоком

абсолютным показанием будет проведение ГФ/ГДФ в пос

тоянном режиме, в крайнем случае — полупродленном, так

как наличие нестабильной гемодинамики, нарушений газо

обмена  и  метаболизма  делает  коротковременное  лечение  в

интермиттирующем  режиме  несовместимым  с  общим  со

стоянием пациента. Постоянное лечение позволяет:

• избежать  опасной  жидкостной  перегрузки,  возникаю

щей обычно в период между интермиттирующими про

цедурами;

• исключить  обострение  эндотоксем ии  и  приспособить

скорость  очищения  крови  к  условиям  гемодинамики  и

метаболизма  у  больных  с  грубыми  органными  на

рушениями;

• уменьшить до минимума риск осложнений, связанный с

экстракорпоральной перфузией и антикоагуляцией;

• сделать возможной большеобъемную инфузионнотранс

фузионную  терапию  и  высококалорийное  питание  без

ограничения вводимого аминоазота (1,5—2 г/кг).

При  стабилизации  состояния  больного  лечение  может

быть продолжено в интермиттирующем режиме в виде ГД. 

При отсутствии фильтрационных методов лечения у кри

тически тяжелых больных возможно проведение ГД при со

блюдении следующих требований (Schortgen F. et al., 2000):

• использования  диализного  концентрата  с  бикарбонат

ным  буферным  основанием  и  диализаторов  с  высоко

биосовместимой мембраной;

• низкого  фильтрационного  числа  или  ГД  без  ультра

фильтрации,  что  позволит  избежать  усугубления  гипо

тензии;

• применения  охлажденного  диализирующего  раствора,

что способствует снижению температуры тела больного

и увеличению общего периферического сопротивления;

• удлинения  диализного  времени  вплоть  до  гемодиализа

в постоянном  режим е.

12. Экстракорпоральное очищение крови в интенсивной терапии

571

Другие методы ЭКОК

Перитонеальный диализ (ПД) — еще один из методов де

токсикации;  под  термином  ПД  подразумевается  транспорт

воды  и  растворенных  в  ней  веществ  через  естественную

мембрану  —  брюшину.  В  основе  процессов  ПД  лежат  диф.

фузия — перемещение метаболитов и БАВ из капилляров в

диализный раствор, абсорбция различных веществ в лимфа

тическую  систему  и  ультрафильтрация,  образующаяся  за

счет  использования  гиперосмолярных  растворов  для  ПД.

Для  такого  вида  лечения  основное  значение  имеет  эффек

тивная  площадь  поверхности  перитонеальной  мембраны.

Перитонеальный  диализ  наиболее  подходит  для  больных  с

хронической  почечной  недостаточностью,  а  также  для  де

тей (включая новорожденных).

Плазмообмен  (плазмоферез  и  плазмофильтрация)  также

рассматриваются в контексте возможности коррекции гене

рализованного воспаления у больных с сепсисом и септиче

ским шоком. Бесспорно, основными показаниями для про

ведения плазмообмена являются (Hart G.K., 1990):

• тяжелая коагулопатия как проявление ДВСсиндрома;

• печеночная недостаточность различной этиологии;

• гемолиз;

• рабдомиолиз;

• острые отравления.

Для  ситуаций,  сопровождающихся  массивным  цитоли

зом  (посттрансфузионные  конфликты,  клостридиальный

сепсис  и т.д.),  целесообразным   следует  считать  превентив

ное  применение  плазмофереза  в  ранние  сроки  болезни,

когда еще нет необратимых изменений внутренних органов.

Проводимое вслед за плазмоферезом лечение ГФ/ГДФ по

зволяет купировать последствия цитолиза и ускорить ревер

сию полиорганной дисфункции. Достаточно прочные пози

ции плазмоферез занимает в лечении больных с системны

ми заболеваниями и различной неврологической патологи

ей.  При  коэффициенте  просеивания,  равном  единице,  в

процессе плазмофильтрации хорошо элиминируются Сре

активный  протеин,  гаптоглобин,  С

3

фрагмент  комплемен

Анестезиология и интенсивная терапия

572

та, 

α

1

антитрипсин,  а  также  такие  медиаторы  воспаления,

как IL6, тромбоксан В

2

, гранулоцитстимулирующий фак

тор, TNF. Использование сорбентов при плазмообмене дает

возможность вернуть  больному плазму, но уже  очищенную

от патогенных веществ, уменьшая таким образом риск кон

таминации, связанный с применением чужеродных белков,

и  снижая  стоимость  затрат  на  проведение  процедуры.  При

необходимости  плазмообмен  может  быть  дополнен  любым

из методов ЗПТ.

Молекулярная адсорбирующая рециркулирующая система

(МАРС)  была  разработана  для  селективного  удаления  мел

ко и среднемолекулярных веществ и имитирует детоксика

ционную  функцию  печени.  В  процессе  проведения  такой

терапии  используют  все  три  способа  массопереноса  (диф

фузию,  конвекцию,  адсорбцию).  Основную  роль  при  этом

играет  альбум иновый  диализ  (Mitzner  S.  et  al.,  2001).  На

данном этапе развития единственным показанием для при

м енения  МАРСа  является  печеночная  недостаточность,  в

основном   с  целью  подготовки  больного  к  трансплантации

печени.

Гемосорбция (ГС) основана на трех компонентах: адсорб.

ции  +  абсорбции  +  йонообмена.  Основное  применение  —

острые  отравления  в  первые  24  ч.  Эффективность  различ

ных сорбентов не доказана, особенно у больных с сепсисом

и септическим шоком.

Ограничения и противопоказания при проведении раз

личных методов ЭКОК являются общими.

Ограничения:

• гемодинамическая  нестабильность  в  большей  степени

имеет  значение  для  процедур,  проводимых  со  спон

танной артериовенозной перфузией;

• массивные повреждения кожных покровов (ожоги, тро

фические нарушения мягких тканей, распространенный

нейродерм ит  и  др.);  инфекция  кожи  и  м ягких  тканей  в

проекции  крупных  сосудов;  распространенный  атеро

склероз  и  кальциноз  сосудов  препятствуют  созданию

сосудистого доступа;

12. Экстракорпоральное очищение крови в интенсивной терапии

573

• тяжелая коагулопатия сопровождается массивными на

ружными и внутренними гематомами и кровотечениями

в области пункции и катетеризации сосудов, которые не

только осложняют состояние больного, но и могут при

вести  к  летальному  исходу  при  отсутствии  своевремен

ной диагностики.

Противопоказания:

• неразрешенная хирургическая ситуация;

• неконтролируемое наружное и внутреннее кровотечение;

• тяжелая степень дегидратации;

• алиментарное истощение (кахексия);

• агональное состояние больного.

Лишь  в  отдельных  случаях  м етоды  ЗПТ  м огут  быть  ис

пользованы  при  наличии  острой  хирургической  патологии

только  параллельно  с  общим   ком плексом   лечебных  м еро

приятий  в  течение  2—4  ч,  времени,  отведенного  для  пред

операционной  подготовки.  Показаниями  для  начала  тера

пии будут являться отек легких и гиперкалиемия при отсутст.

вии  эффекта  от  консервативной  терапии.  Такого  короткого

периода  времени  вполне  достаточно  для  компенсации  вы

шеназванных нарушений гомеостаза.

Принятие решения для начала лечения с использовани

ем методов ЭКОК или отказ от него зависят от многих при

чин,  включая  клиниколабораторные  и  инструментальные

данные,  течение  основной  патологии,  возможность  хирур

гического решения проблемы, сопутствующую патологию и

факторы риска. Возраст пациента не является ограничени

ем для проведения любого метода ЭКОК.

574

Рекомендуемая литература

1. 50  лекций  по  хирургии.  Под  ред.  В.С.  Савельева.  М.:

ТриадаХ, 2004.

2. Гологорский В.А., Бунятян А.А. Руководство по анесте

зиологии. М.: Медицина, 1994.

3. Малышев  В.Д.,  Веденина  И.В.,  Омаров  Х.Т.  и  др.  Ин

тенсивная терапия. М.: Медицина, 2002; 584 с.

4. Малышев  В.Д.,  Свиридов  С.В.,  Веденина  И.В.  Анесте

зиология и реаниматология. Под ред. В.Д. Малышева и

С.В. Свиридова. М.: Медицина, 2003; 528 с.

5. Марино  П.Л.  Интенсивная  терапия.  Пер.  с  англ.  Под

ред. А.И. Мартынова. М.: Гэотар Медицина, 1998.

6. Морган  Д.Э.,  Михаил  М.С.  Клиническая  анестезиоло

гия. Пер. с англ. СПб.: Бином, 1998.

7. Савельев  В.С.,  Гологорский  В.А.,  Кириенко  А.И.  и  др.

Флебология: Руководство для врачей. Под ред. В.С. Са

вельева. М.: Медицина, 2001; 664 с.

8. Сафар П., Бичер Н. Сердечнолегочная и церебральная

реанимация. М.: Медицина, 1997; 552 с.

9. Сепсис  в  начале  XXI  века:  Практическое  руководство.

Под  ред.  В.С.  Савельева.  М.:  Издательство  ИССХ

им. А.Н. Бакулева РАМН, 2004; 130 с.

10. Струтынский  А.В.  Электрокардиограмма:  анализ  и  ин

терпретация. М.: ООО «МЕДпресс», 1999; 224 с.

11. Ферранте  Ф.М.,  ВейдБонкор  Т.Р.  Послеоперационная

боль. М.: Медицина, 1998; 640 с.

12. Эйткенхед  А.Р.,  Смит.  Руководство  по  анестезиологии.

Под  ред.  Е.А.  Дамир.  М.:  Медицина,  1999;  I  т.  488 с.,  II  т.

552 с.

13. Stoelting  R.K.,  Dierdorf  S.F.  Handbook  for  Anesthesia  and

CoExisting Disease. Churchill Livingstone Inc. 1993; 412 p.

14. Deshpande J.K., Tobias J.D. Pediatric pain handbook 2000;

387 p.

15. Харфорд  У.,  соавт.  Клиническая  анестезиология:  Спра

вочник.  Пер.  с  англ.  с  доп.  Гологорский  В.А.,  Ясенцов

В.В. М: Гэотар Медицина, 2001; 816 с.

16. Pajewski  T.N.  Anesthesiology.  Lappincott  —  Raven.  Phila

delphia, 1997; 465 p.

575

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

с курсом анестезиологии4реаниматологии

и антимикробной химиотерапии 

и курсом сердечно4сосудистой хирургии

и хирургической флебологии

Российского государственного медицинского

университета

Заведующий кафедрой — академик РАН и РАМН, 

профессор В.С. Савельев

Курс анестезиологии4реаниматологии

и антимикробной химиотерапии 

факультета усовершенствования врачей

Заведующий курсом —  членкорреспондент РАМН, 

профессор Б.Р. Гельфанд

Курс  проводит  циклы  усовершенствования  врачей  анестезио

логовреаниматологов,  врачей  скорой  помощи.  Продолжительность

циклов  —  1,5—2  м есяца.  В  програм м у  включен  специальный  курс

«Инфекция в хирургии, анестезиологии и реаниматологии».

В течение всего учебного года на договорной основе проводит

ся индивидуальная подготовка врачей по разделам специальности:

•

«Инвазивный  и  неинвазивный  мониторинг  в  анестезиологии  и

реаниматологии»;

•

«Инфекция в хирургии, анестезиологии и реаниматологии»;

•

«Современные методы лечения болевого синдрома в хирургии»;

•

«Современные методы общей анестезии»;

•

«Современные методы регионарной анестезии»;

•

«Эмболия легочной артерии: диагностика и лечение», 

а  также  другим  разделам,  представляющим  интерес  для  врачей

Вашей больницы.

Курс анестезиологии и реаниматологии ФУВ имеет возможность прове

дения  очнозаочных  выездных  циклов  усовершенствования  для  врачей  раз

личных регионов продолжительностью 2—4 недели. Врачислушатели выезд

ного  цикла  получают  такое  же  свидетельство,  как  и  закончившие  обучение

на основной клинической базе.

Получить более подробную информацию можно по адресу:

117049, Москва, Ленинский пр.т, 8, корп. 1. 

Курс анестезиологии и реаниматологии ФУВ РГМУ.

Заведующий курсом — членкорреспондент РАМН, 

профессор Борис Романович Гельфанд.

Тел.: (095) 2367490, факс: (095) 2369934.

Заведующая учебной частью — доцент Ольга Алексеевна Мамонтова. 

Тел./факс: 2364177.

576

Издательство «Литтерра» (ГК «Бионика»)

Председатель Правления ГК «Бионика» — Ю.А. Крестинский

Генеральный директор издательства «Литтерра» — В.А. Мефодовский

Гельфанд Борис Романович, Кириенко Петр Александрович, Гриненко Татьяна 

Филипповна, Гурьянов Владимир Алексеевич и др.

Анестезиология 

и интенсивная терапия

Под редакцией чл.корр. РАМН профессора Б.Р. Гельфанда

Редактор — В.В. Кулеш

Выпускающий редактор — Л.А. Агадулина

Макет, компьютерная верстка — О.И. Колотова

Художник обложки — М.А. Лындина

Менеджер по полиграфии — А.Г. Игошин

Сдано в набор 15.05.06. Подписано в печать 21.07.06. 

Бумага офсетная. Формат 70

 × 100/32.

Гарнитура «Ньютон». Печать офсетная. Усл. печ. л. 23. 

Тираж 10 000 экз.(2й завод — 3000 экз.). Заказ №

ЗАО « Издательство «Литтерра». 

117420 Москва, ул. Профсоюзная, д. 57

 htpp://www.litterra.ru; email: info@litterra.ru

Отпечатано в полном соответствии с оригиналмакетом 

в ОАО «ИПК «Звезда». 614990 г. Пермь, ул. Дружбы, д. 24

Директор по развитию 

О.В. Зимина

Директор по производству 

Л.В. Хорошилова

Отдел предпечатной подготовки 

О.Ю. Румянцева

Коммерческий директор 

Ю.И. Крылов

Отдел продаж 

Е.М. Павлова

Отдел рекламы 

Е.Н. Байдова

Практическое руководство