Анестезиология

496

Сепсис, тяжелый сепсис 

и септический шок

Критерии диагностики и классификация сепсиса

Методические рекомендации комитета по сепсису Рос

сийской ассоциации специалистов по хирургической инфек

ции  (РАСХИ),  принятые  на  Калужской  согласительной

конференции  в  июне  2004 г.  под  руководством   академ ика

В.С. Савельева.

Патологический процесс

Клинико лабораторные признаки

Синдром системной воспа;

лительной реакции (SIRS) — 

системная реакция организ;

ма на воздействие различ;

ных повреждающих факто;

ров (инфекция, травма, 

операция и др.)

Характеризуется двумя или более из сле;

дующих признаков: 

температура 

l 38° С или m 36° С 

ЧСС 

l 90/мин 

ЧД > 20/мин или гипервентиляции

(РаСО

2

 

m 32 ммрт. ст.) 

лейкоциты крови > 12 

× 10

9

/мл, или 

< 4 

× 10

9

/мл, или незрелых форм > 10%

Сепсис — синдром систем;

ной воспалительной реак;

ции на инвазию микроорга;

низмов

Наличие очага инфекции и двух или более 

признаков синдрома системного воспа;

лительного ответа

Тяжелый сепсис

Сепсис, сочетающийся с органной дис;

функцией, гипотензией, нарушениями 

тканевой перфузии. Проявлением по;

следней, в частности, является повы;

шение концентрации лактата, олигурия, 

острое нарушение сознания

Септический шок

Сипсис с признаками тканевой и орган;

ной гипоперфузии и артериальной гипо;

тензией, не устраняющейся с помощью 

инфузионной терапии и требующей при;

менения катехоламинов

8

8

8. Сепсис, тяжелый сепсис и септический шок

497

Окончание

Критерии органной дисфункции при сепсисе

Патологический процесс

Клинико лабораторные признаки

Дополнительные определения

Синдром полиорганной 

дисфункции

Дисфункция по двум и более системам

Рефрактерный септический 

шок

Сохраняющаяся артериальная гипотен;

зия, несмотря на адекватную инфузию, 

применение инотропной и вазопрессор;

ной поддержки

Система/орган

Клинико лабораторные критерии

Сердечно;

сосудистая 

система

Систолическое АД 

m 90 mm Hg или среднее 

АД 

m 70 mm Hg в течение не менее 1 ч, несмотря 

на коррекцию гиповолемии

Мочевыделительная 

система

Мочеотделение < 0,5 мл/кг/ч в течение 1 ч при 

адекватном волемическом восполнении или 

повышение уровня креатинина в 2 раза от нор;

мального значения

Дыхательная система

PaO

2

/FiO

2

 

m 250, или наличие билатеральных 

инфильтратов на рентгенограмме, или необхо;

димость проведения ИВЛ

Печень

Увеличение содержания билирубина выше 

20 мкмоль/л в течение 2 дней или повышение 

уровня трансаминаз в 2 раза и более от нормы

Свертывающая 

система

Число тромбоцитов < 100 000 мм

3

, или их сни;

жение на 50% от наивысшего значения в тече;

ние 3 дней, или увеличение протромбинового 

времени выше нормы

Метаболическая 

дисфункция

рН 

m 7,3 

Дефицит оснований 

l 5 мэкв/л 

Лактат плазмы в 1,5 раза выше нормы

ЦНС

Балл по шкале Глазго менее 15

Анестезиология и интенсивная терапия

498

Начало  интенсивной  терапии:  интенсивная  терапия  на

чинается  безотлагательно  у  пациентов  с  гипотензией  или

признаками органной гипоперфузии.

Целями терапии являются:

• ЦВД 8—12 мм рт. ст.;

• АД ср. l 65 мм рт. ст.;

• диурез l 0,5 мл/кг/ч;

• насыщение  кислородом  (сатурация)  смешанной  веноз

ной крови 

l 70%.

В случае если не удается добиться сатурации смешанной

венозной крови 

l 70% при ЦВД 8—12 мм рт. ст., начинайте

трансфузию  эритроцитарной  массы  до  достижения  уровня

гематокрита 

l  30%  и/или  начинайте  инфузию  дофам ина/

добутамина.

Диагностика:  кровь  для  микробиологического  исследо

вания  необходимо  забирать  до  назначения  антибиотиков.

Необходим ым   м иним ум ом   забора  являются  2  пробы,  взя

тые  из  вен  верхних  конечностей  с  интервалом   30  м ин.

Оптимальным является забор 3 проб крови, что существен

но  повышает  возможность  выявления  бактериемии.  При

необходимости осуществляется забор материала для микро

биологического  исследования  из  предполагаемого  очага

инфекции (спинномозговая жидкость, моча, секрет нижних

дыхательных путей и пр.).

Антибактериальная  терапия:  проводится  в  первые  часы

после установления диагноза «сепсис», базируется на осно

ве следующих принципов:

• спектр  предполагаем ых  возбудителей  в  зависим ости  от

локализации первичного очага;

• уровень  резистентности  нозокомиальных  возбудителей

по  данным   м икробиологического  м ониторинга  конкрет

ного ЛПУ;

• условия возникновения сепсиса — внебольничный или

нозокомиальный;

• тяжесть  состояния  больного,  оцененная  по  наличию

ПОН или APACHE II.

Оценка  эффективности  проводимой  антибактериаль

ной терапии осуществляется не ранее чем через 48—72 ч.

8. Сепсис, тяжелый сепсис и септический шок

499

Рекомендации по антибактериальной терапии сепсиса 

с неустановленным первичным очагом

* При высоком риске инфицирования MRSA следует учитывать целесо;

образность  присоединения  ванкомицина  (Эдицина)  или  линезолида  к

любому режиму терапии.

Условие

возникновения

Средства

1 го ряда

Альтернативные

средства

Сепсис, манифести;

ровавший во вне;

больничных условиях

Амоксициллин/клавула;

нат (Амоксиклав) +/–

аминогликозид

Ампициллин/сульбак;

там +/– аминогликозид

Цефтриаксон (Ленда;

цин) +/– метронидазол

Цефотаксим +/– метро;

нидазол

Ципрофлоксацин +/–

метронидазол

Офлоксацин +/– мет;

ронидазол

Пефлоксацин (Абак;

тал) +/– метронида;

зол

Левофлоксацин (Та;

ваник) +/– метрони;

дазол

Моксифлоксацин 

(Авелокс)

Сепсис, манифести;

ровавший в условиях 

стационара, 

APACHE < 15,

 без ПОН

Цефепим +/– метрони;

дазол

Цефоперазон/сульбак;

там (Сульперазон)

Имипенем 

Меропенем

Цефтазидим +/– мет;

ронидазол

Ципрофлоксацин +/– 

метронидазол

Сепсис, манифести;

ровавший в условиях 

стационара, 

APACHE > 15 

и/или ПОН*

Имипенем 

Меропенем

Цефепим +/– метро;

нидазол

Цефоперазон /суль;

бактам (Сульперазон)

Ципрофлоксацин +/–

метронидазол

Анестезиология и интенсивная терапия

500

Рекомендации по антибактериальной терапии сепсиса 

с установленным первичным очагом

Локали 

зация

первич 

ного очага

Характер

инфекции

Средства

1 го ряда

Альтернативные

средства

Брюшная

полость

Внеболь;

ничная

Амоксициллин/

клавуланат (Амок;

сиклав) +/– амино;

гликозид (гента;

мицин, 

нетилмицин)

Цефотаксим +

метронидазол

Цефтриаксон

(Лендацин) + мет;

ронидазол

Ампициллин/сульбактам

+/– аминогликозид (ген;

тамицин, нетилмицин)

Левофлоксацин (Тава;

ник) + метронидазол

Моксифлоксацин 

(Авелокс)

Офлоксацин + метрони;

дазол

Пефлоксацин (Абактал) + 

метронидазол

Тикарциллин/клавуланат

Цефуроксим + метрони;

дазол +/– аминогликозид

(гентамицин, нетилмицин)

Эртапенем

Нозоко;

миальная

APACHE < 15,

без ПОН

Цефепим + метро;

нидазол

Цефоперазон/

сульбактам 

(Сульперазон)

Имипенем

Левофлоксацин (Тава;

ник) + метронидазол

Меропенем 

Цефтазидим + метрони;

дазол

Ципрофлоксацин + мет;

ронидазол

Нозоко;

миальная

APACHE > 15

и/или ПОН

Имипенем

Меропенем

Цефепим + метронида;

зол

Цефоперазон/сульбактам

(Сульперазон) +/– амика;

цин

Ципрофлоксацин + мет;

ронидазол +/– амикацин

8. Сепсис, тяжелый сепсис и септический шок

501

Продолжение

Локали 

зация

первич 

ного очага

Характер

инфекции

Средства

1 го ряда

Альтернативные

средства

Легкие

Нозокоми;

альная пнев;

мония вне 

ОРИТ

Левофлоксацин 

(Таваник)

Цефотаксим

Цефтриаксон 

(Лендацин)

Имипенем 

Меропенем 

Офлоксацин 

Цефепим 

Эртапенем

Нозоко;

миальная 

пневмония 

в ОРИТ, 

APACHE <15, 

без ПОН

Цефепим

Цефтазидим + 

амикацин

Имипенем 

Меропенем

Цефоперазон/сульбак;

там (Сульперазон) +/– 

амикацин

Ципрофлоксацин +/–

амикацин

Нозоко;

миальная 

пневмония 

в ОРИТ, 

APACHE > 15 

и/или ПОН

Имипенем 

Меропенем

Цефепим +/– амикацин

Кожа, 

мягкие 

ткани, 

кости

III уровень 

поражения 

(кожа, под;

кожная клет;

чатка, фас;

ции, мышцы)

Амоксициллин/ 

клавуланат 

(Амоксиклав)

Левофлоксацин 

(Таваник)+/–

клиндамицин или 

метронидазол

Имипенем

Меропенем

Цефепим + клиндамицин 

или метронидазол

Цефотаксим/цефтриак; 

сон + клиндамицин или 

метронидазол

Ципрофлоксацин/офлок;

сацин + клиндамицин или 

метронидазол

Эртапенем

Анестезиология и интенсивная терапия

502

Продолжение

Локали 

зация

первич 

ного очага

Характер

инфекции

Средства

1 го ряда

Альтернативные

средства

Кожа, 

мягкие 

ткани, 

кости

С вовлече;

нием костей

Имипенем 

Меропенем

Цефепим + мет;

ронидазол или 

клиндамицин

Левофлоксацин (Тава;

ник) + метронидазол

Цефотаксим/цефтриак;

сон + клиндамицин или 

метронидазол

Цефоперазон/сульбак;

там (Сульперазон)

Ципрофлоксацин/офлок;

сацин + клиндамицин или 

метронидазол

Некроти;

зирующие 

инфекции

Имипенем 

Меропенем

Цефепим + клиндамицин

Цефотаксим/цефтриак;

сон (Лендацин) + клинда;

мицин

Укусы

Амоксициллин/ 

клавуланат 

(Амоксиклав)

Доксициклин

На фоне

трофиче;

ских нару;

шений

Предложить однозначные рекомендации по 

лечению данной группы инфекций не пред;

ставляется возможным в связи с крайним 

разнообразием клинических форм и этиоло;

гии. Для выбора режима антибактериальной 

терапии необходима консультация специ;

алистов по антибактериальной терапии

Почки

Внеболь;

ничный

Офлоксацин 

Цефотаксим 

Цефтриаксон 

(Лендацин)

Левофлоксацин (Таваник) 

Моксифлоксацин 

(Авелокс) 

Ципрофлоксацин

Нозоко;

миальный

Левофлоксацин 

(Таваник) 

Офлоксацин 

Ципрофлоксацин

Имипенем 

Меропенем 

Цефепим

8. Сепсис, тяжелый сепсис и септический шок

503

Окончание

Локали 

зация

первич 

ного очага

Характер

инфекции

Средства

1 го ряда

Альтернативные

средства

После 

спленэк;

томии

—

Цефотаксим 

Цефтриаксон 

(Лендацин)

Амоксициллин/клавула;

нат (Амоксиклав) 

Имипенем 

Левофлоксацин (Тава;

ник) 

Меропенем 

Цефепим

ЦНС

Внебольнич;

ные инфек;

ции, в т.ч. 

открытые 

травмы че;

репа и по;

звоночника

Цефотаксим

Цефтриаксон 

(Лендацин)

Меропенем 

Хлорамфеникол

Нозоко;

миальные 

инфекции

Меропенем 

Цефепим

Пефлоксацин (Абактал)

Хлорамфеникол

Катетер;

ассоции;

рованный

—

Ванкомицин 

(Эдицин)

Линезолид

Оксациллин + гентами;

цин 

Цефазолин + гентамицин

Рифампицин + ципро;

флоксацин (ко;тримок;

сазол)

Фузидовая кислота + 

ципрофлоксацин 

(ко;тримоксазол)

Анестезиология и интенсивная терапия

504

Рекомендации по этиотропной терапии сепсиса

Микроорганизмы__Средства_1_го_ряда__Альтернативные_средства__Грамположительные'>Микроорганизмы

Средства 1 го ряда

Альтернативные средства

Грамположительные

Staphylococcus aureus, 

Staphylococcus epidermi;

dis (ОЧ

1

)

Оксациллин 

Цефазолин

Амоксициллин/клавула;

нат (Амоксиклав) 

Цефуроксим 

Левофлоксацин (Таваник) 

Моксифлоксацин 

(Авелокс)

Staphylococcus aureus, 

Staphylococcus 

epidermidis (ОР

2

)

Ванкомицин 

(Эдицин) 

Линезолид

Рифампицин + ко;три;

моксазол (ципрофлокса;

цин) 

Фузидовая кислота + 

ко;тримоксазол 

(ципрофлоксацин)

Streptococcus viridans

Ампициллин

Бензилпеницил;

лин

Ванкомицин (Эдицин) 

Цефотаксим 

Цефтриаксон (Лендацин)

Streptococcus 

pneumoniae

Цефотаксим

Цефтриаксон 

(Лендацин) 

Цефепим

Ампициллин 

Бензилпенициллин 

Ванкомицин (Эдицин) 

Имипенем 

Левофлоксацин (Таваник) 

Меропенем 

Моксифлоксацин 

(Авелокс)

Enterococcus faecalis

Ампициллин + 

гентамицин

Ванкомицин (Эдицин)+/–

гентамицин 

Линезолид

Enterococcus faecium

Линезолид

Ванкомицин (Эдицин) + 

гентамицин

Грамотрицательные

E. coli,

P. mirabilis

Амоксициллин/

клавуланат

(Амоксиклав)

Цефотаксим

Цефтриаксон

(Лендацин)

Имипенем

Меропенем

Фторхинолон

3

Цефепим

8. Сепсис, тяжелый сепсис и септический шок

505

Окончание

1 

ОЧ — оксациллиночувствительные штаммы.

2  

ОР — оксациллинорезистентные штаммы.

3 

Левофлоксацин  (Таваник),  моксифлоксацин  (Авелокс),  офлоксацин,

пефлоксацин (Абактал), ципрофлоксацин.

Микроорганизмы

Средства 1 го ряда

Альтернативные средства

K. pneumoniae,

P. vulgaris

Имипенем 

Меропенем

Амикацин 

Цефепим 

Цефоперазон/сульбак;

там (Сульперазон) 

Цефотаксим 

Цефтриаксон (Лендацин) 

Ципрофлоксацин

Enterobacter spp., 

Citrobacter spp., 

Serratia spp.

Имипенем 

Меропенем

Цефепим

Амикацин 

Цефотаксим

Цефтриаксон (Лендак;

цин) 

Ципрофлоксацин

Acinetobacter spp.

Имипенем 

Меропенем 

Цефоперазон/ 

сульбактам

(Сульперазон)

Ампициллин/сульбактам 

Цефтазидим + амикацин 

Ципрофлоксацин + ами;

кацин

P. aeruginosa

Меропенем 

Цефтазидим +/–

амикацин 

Цефепим +/– 

амикацин

Имипенем 

Цефоперазон/сульбак;

там (Сульперазон) +/– 

амикацин 

Ципрофлоксацин +/– 

амикацин

Burkholderia cepacia

Меропенем 

Ципрофлоксацин

Цефтазидим 

Цефоперазон (Цефобид) 

Ко;тримоксазол

Stenotrophomonas 

maltophilia

Ко;тримоксазол

Тикарциллин/клавуланат 

Доксициклин

Candida spp.

Флуконазол 

(Дифлюкан) 

Амфотерицин В

Каспофунгин

Анестезиология и интенсивная терапия

506

Дозы внутривенных антибиотиков для эмпирической 

терапии сепсиса

Пенициллины

Бензилпенициллин

Ампициллин

Оксациллин

1  —2  млн  ЕД  6  раз  в  сутки  (стрептококко;

вые  инфекции),  4  млн  ЕД  6—8  раз  в  сутки

(газовая гангрена, менингит)

2 г 4—6 раз в сутки

2 г 4—6 раз в сутки

Цефалоспорины

 I—III поколения без антисинегнойной активности

Цефазолин 

Цефотаксим

Цефтриаксон (Лендацин) 

Цефуроксим

2 г 2—3 раза в сутки 

2 г 3—4 раза в сутки

1

2 г 1 раз в сутки

1

1,5 г 3 раза в сутки

Цефалоспорины III—IV поколения с антисинегнойной активностью

Цефепим 

Цефтазидим 

Цефоперазон (Цефобид)

2 г 2 раза в сутки 

2 г 3 раза в сутки 

2—3 г 3 раза в сутки

Карбапенемы

Имипенем

Меропенем

Эртапенем

0,5 

г

 4 

раза

 

в

 

сутки

 

или

 1 

г

 3 

раза

 

в

 

сутки

0,5 

г

 4 

раза

 

в

 

сутки

 

или

 1 

г

 3 

раза

 

в

 

сутки

 

1 

г

 1 

раз

 

в

 

сутки

Комбинации 

β лактамов с ингибиторами β лактамаз

Амоксициллин/клавуланат

(Амоксиклав)

Ампициллин/сульбактам

Тикарциллин/клавуланат

Цефоперазон/сульбактам

(Сульперазон)

1,2 г 3—4 раза в сутки

1,5 г 3—4 раза в сутки

3,2 г 3—4 раза в сутки

4 г 2 раза в сутки

Аминогликозиды

Амикацин

Гентамицин

Нетилмицин

15 мг/кг в сутки

2

5 мг/кг в сутки

2

4—6 мг/кг в сутки

2

8. Сепсис, тяжелый сепсис и септический шок

507

Окончание

1  

При инфекциях ЦНС суточную дозу следует увеличить в 2 раза.

2  

Суточная доза может вводиться в 1 или 2—3 введения.

Терапия грибкового сепсиса: возможности адекватной те

рапии  грибкового  сепсиса  ограничены  в  настоящее  время

тремя  препаратами  —  амфотерицином  В,  флуконазолом

(Дифлюканом)  и  каспофунгином.  Для  практических  целей

важно  иметь  представление  о  родовой  принадлежности

Фторхинолоны

Левофлоксацин (Таваник)

Моксифлоксацин

(Авелокс)

Офлоксацин

Пефлоксацин (Абактал)

Ципрофлоксацин

500—1000 мг 1 раз в сутки

400 мг 1 раз в сутки

400 мг 2 раза в сутки

400 мг 2 раза в сутки

400—600 мг 2 раза в сутки

Препараты с антистафилококковой активностью

Ванкомицин (Эдицин) 

Линезолид 

Рифампицин 

Фузидовая кислота

1 

г

 2 

раза

 

в

 

сутки

 

600 

мг

 2 

раза

 

в

 

сутки

 

300—450 

мг

 2 

раза

 

в

 

сутки

 

500 

мг

 4 

раза

 

в

 

сутки

Препараты с антианаэробной активностью

Клиндамицин

Линкомицин

Метронидазол

600—900 мг 3 раза в сутки 

600 мг 3 раза в сутки 

500 мг 3—4 раза в сутки

Препараты с противогрибковой активностью

Флуконазол (Дифлюкан)

Амфотерицин В

Амфотерицин В липосо;

мальный

Каспофунгин

6—12 мг/кг/сутки — в/в инфузия со скоро;

стью не более 10 мл/мин

0,6—1 мг/кг/сут— в/в инфузия в 400 мл 5%

раствора глюкозы со скоростью

0,2—0,4 мг/кг/ч

3 мг/кг 1 раз в сутки

В первый день — 70 мг 1 раз в сутки, 

затем — по 50 мг 1 раз в сутки

Анестезиология и интенсивная терапия

508

кандид,  т.к.  некоторые  из  них  (C.  glabrata,  C.  krusei)  могут

быть резистентны к азолам (флуконазол), однако остаются

чувствительными к амфотерицину В и каспофунгину.

Амфотерицин  В  может  применяться  в  виде  оригиналь

ного препарата или его липосомальной формы. Последний

препарат обладает существенно более низкой токсичностью

по сравнению с оригинальным препаратом.

Каспофунгин является новым препаратом, обладающим

высокой  активностью  в  отношении  возбудителей  острого

диссеминированного кандидоза.

Прим енение  антибактериальной  терапии  не  означает

необходимости  одновременного  назначения  противогриб

ковых  препаратов  с  целью  профилактики  инфекции,  вы

званной  грибами  (категория  доказательности  С).  Приме

нение  антимикотиков  для  первичной  профилактики  инва

зивного  кандидоза  рекомендуется  только  для  пациентов

с высоким   риском   возникновения  этого  осложнения,

в частности у хирургических пациентов с повторной перфо

рацией кишечника.

Активность  азолов  равна  активности  амфотерицина  В

(категория  доказательности  А).  При  этом   необходим о

учитывать  наличие  резистентности  к  азолам   у  С.  krusei

(природная)  и  у  C.  glabrata  (приобретенная).  У  пациентов,

которые  получают  продолжительные  повторные  курсы  ан

тигрибковой  терапии,  часто  выделяют  C.  albicans,  резис

тентные к азолам. Имеются данные о целесообразности на

значения  ам фотерицина  В  в  режим е  стартовой  терапии  у

пациентов с нестабильными гемодинамическими показате

лями (категория доказательности С).

Комбинированное применение азолов и амфотерицина

В не улучшает результатов  лечения  инвазивного кандидоза

(категория доказательности B).

жүктеу/скачать 2,84 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: