Анестезиология

Анестезиология и интенсивная терапия

440

6.9.4.3. Экскреция катехоламинов с мочой 

в норме и при феохромоцитоме

6.9.4.4. Особенности проведения анестезии 

у больных с феохромоцитомой

• Постоянное применение α и βантагонистов.

• В/в введение кортикостероидов.

• Постоянный инвазивный мониторинг АД.

• Индукция в анестезию и ее поддержание с помощью ин

галяционных анестетиков.

• Использование  недеполяризирующих  релаксантов,  ли

шенных отрицательного воздействия на гемодинамику.

• Выполнение  прям ой  ларингоскопии  и  интубации  тра

хеи на фоне глубокой медикаментозной седации.

• По возможности катетеризация легочной артерии.

• Мониторинг газового состава артериальной крови, кон

центрации электролитов и глюкозы крови.

• Постоянный  мониторинг  гемодинамических  показате

лей и газообмена в послеоперационном периоде.

• Адекватная аналгезия после оперативного вмешательст

ва.

6.9.5. Проявления акромегалии

• Патология гипофиза:

— увеличение размеров турецкого седла;

— головная боль;

— ринорея.

• Избыточная секреция гормона роста:

— гигантизм;

Показатель

Норма

Феохромоцитома

Общий метанефрин

0,1—1,6 мг

2,5—4 мг

Ваниллинманделиковая кислота

1,8 мг

10—250 мг

Общие катехоламины

4—126 мкг

200—400 мкг

6. Сопутствующие заболевания

441

— гипертрофия  мягких  тканей:  конечности,  язык,  над

гортанник, голосовые складки;

— избыточность  соединительной  ткани  (паралич  воз

вратного нерва);

— висцеромегалия;

— плохая переносимость глюкозы;

— артрит;

— остеопороз;

— гипергидроз.

• Слабость скелетной мускулатуры.

6.10. Метаболические и нутритивные 

расстройства

6.10.1. Степень ожирения

6.10.2. Побочные эффекты ожирения

• Системная артериальная гипертензия.

• Гиперхолестеринемия.

• Гипертриглицеридемия.

• Сахарный диабет.

• ИБС.

• Кардиомегалия.

• Легочная гипертензия.

• Рестриктивные нарушения легких.

• Артериальная гипоксия.

• Синдром сонного апноэ.

• Жировая инфильтрация печени.

• Остеоартриты.

Степень ожирения

Избыточная масса тела превышает нормальную

I

На 15—20%

II

На 30—49%

III

На 50—100%

IV

> 100%

Анестезиология и интенсивная терапия

442

6.10.3. Принципы анестезиологического 

пособия у больных с ожирением

• Тщательная предоперационная оценка состояния.

• Особенности индукции в анестезию:

— увеличен риск аспирации;

— уменьшена  подвижность  нижней  челюсти  и  разгиба

ние  головы  в  шейном  отделе  (приготовиться  к  труд

ной интубации);

— необходимо  уменьшить  рН  желудочного  сока  с  по

мощью предварительного применения Н

2

блокаторов;

— анестезию начинать на фоне ингаляции 100% кисло

рода.

• Поддержание анестезии.

Необходимо помнить, что:

• изза жировой инфильтрации печени может быть увели

чен метаболизм летучих анестетиков;

• техническое  выполнение  регионарной  анестезии  изза

нечеткости анатомических ориентиров затруднено;

• у больных с ожирением болевой порог вдвое ниже, чем у

людей с нормальной массой тела, что связано с дефици

том эндогенных опиатов.

Особенности ИВЛ:

• большой дыхательный объем;

• положение на операционном столе на животе с опущен

ным головным концом может еще больше снизить РаО

2

.

Осложнение в послеоперационном периоде:

• инфекционные  осложнения  (антибактериальная  про

филактика);

• тром боз  глубоких  вен  голени  (профилактику    ТГВ  см.

6.1.12.6);

• респираторные нарушения — рекомендуется полусидя

чее положение в постели (ранняя активизация, активная

респираторная терапия).

6. Сопутствующие заболевания

443

6.10.4. Осложнения, связанные 

с полным парентеральным питанием

• Гипергликемия.

• Некетонемическая, гиперосмоляльная, гипергликеми

ческая кома.

• Гипогликемия.

• Гиперхлоремический метаболический ацидоз.

• Гиперволемия.

• Увеличение продукции углекислоты.

• Катетерный сепсис.

• Нарушение электролитного баланса.

• Нарушение функции почек.

• Нарушение функции печени.

• Венозный тромбоз.

6.11. Патология системы коагуляции

6.11.1. Причины нарушений гемокоагуляции

• Врожденные:

— гем офилия А;

— гем офилия В;

— болезнь Виллебранда;

— афиброиногенем ия;

— дефицит V фактора свертывания крови;

— дефицит XIII фактора свертывания крови;

— врожденные геморрагические телеангиоэктазии;

— дефицит протеина С;

— дефицит антитромбина III.

• Приобретенные:

— дефицит витамина К;

— лекарственноиндуцированные кровотечения;

— массивная гемотрансфузия;

— период послеперенесенного искусственного кровооб

ращения;

— синдром    диссеминированного    внутрисосудистого

свертывания крови;

Анестезиология и интенсивная терапия

444

• идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура;

• тромботическая тромбоцитопеническая пурпура;

• катетериндуцируемая тромбоцитопения.

6.11.2. Показатели системы гемокоагуляции

Фак 

тор

Синоним

Концент  

рация 

фактора 

в плазме 

(мкг/мл)

Период 

полу 

распада 

(ч)

Минималь 

ный уровень, 

обеспечива 

ющий хирур  

гический 

гемостаз 

(% от нормы)

Состояние 

фактора свер 

тывания в до 

норской крови 

(4

° С, 21 день 

хранения)

I

Фибриноген

2500—3500 95—120

50—100

Не изменяется

II

Протромбин

100

65—90

20—40

Не изменяется

III

Тромбо;

пластин

—

—

—

—

IV

Кальций

—

—

—

—

V

Проакцелерин

10

15—24

5—20

Период

полураспада

7 дней

VII

Проконвертин

0,5

4—6

10—20

Не изменяется

VIII

Антигемофи;

лический 

фактор

15

10—12

30

Период 

полураспада

7 дней

IX

Фактор 

Кристмаса

3

18—30

20—25

Не изменяется

X

Фактор 

Стюарт— 

Провера

10

40—60

10—20

Не изменяется

XI

Плазменный 

предшествен;

ник тромбо;

пластина 

плазмы

< 5

45—60

10—20

Период 

полураспада

7 дней

XII

Фактор 

Хагемана

< 5

50—70

0

Не изменяется

XIII

Фибринста;

билизирую;

щий фактор

20

72—120

1—3

Не изменяется

6. Сопутствующие заболевания

445

6.11.3. Оценка свертываемости крови

до операции

• Анамнез  (выяснить,  имели  ли  место  нарушения  свер

тываемости  крови  во  время  предыдущих  оперативных

вмешательств).

• Осмотр (наличие петехий, экхимозов).

• Данные лабораторных исследований (исследования вы

полняются в том случае, когда они показаны):

— определение  количества  тромбоцитов  (время  крово

течения из кожного дефекта может не соответствовать

времени кровотечения из других частей тела);

— определение протромбинового времени (12—14 сек);

— определение  частичного  тромбопластинового  време

ни (25—35 сек);

— определение тромбинового времени (12—20 сек);

— тромбоэластография (позволяет определить функцию

прокоагулянтов и тромбоцитов).

6.11.4. Концентрация фактора VIII,

необходимая для гемостаза

6.11.5. Причины разития ДВСсиндрома

• Тяжелые травматические повреждения.

• Геморрагический шок.

• Выраженная внутричерепная травма.

• Обширные оперативные вмешательства.

• Отслойка плаценты.

Характеристика повреждения

Концентрация фактора VIII 

(% от нормального значения)

Спонтанное

 

кровотечение

1—3

Травма

4—8

Гемартроз

 

и

 

кровотечение

 

в

 

глубокие

 

скелетные

 

мышцы

10—15

Обширные

 

оперативные

 

вмешательства

> 30

Анестезиология и интенсивная терапия

446

• Ожоги.

• Гемолитические трансфузионные реакции.

• Злокачественная гипертермия.

• Длительное искусственное кровообращение.

• Граммотрицательный сепсис.

• Продукты злокачественной опухоли.

• Змеиный яд.

6.11.6. Компоненты трансфузионной терапии

• Переливание эритроцитарной массы (применяется толь

ко для увеличения кислородной емкости крови).

• Переливание  тромбоцитарной  массы  (показана  только

при  доказанной  тромбоцитопении  и  нарушении  функ

ции  тромбоцитов;  1  доза  тромбомассы  увеличивает  ко

личество тромбоцитов на 5000 клеток в мм

3

).

• Переливание свежезамороженной плазмы (применяется

только при доказанном дефиците прокоагулянтов).

• Переливание криопреципитата (применяется при высо

кой концентрации VIII фактора и фибриногена).

• Восстановление объема циркулирующей плазмы:

— применение раствора альбумина;

— переливание плазменных белков;

— переливание растворов декстрана;

— переливание растворов крахмала;

— переливание  кристаллоидных  растворов  (3—4  мл  на

каждый мл потерянной крови).

6.11.7. Осложнения гемотрансфузии

• Передача вирусной инфекции.

• Трансфузионные реакции:

— аллергия  (кожные  высыпания,  зуд,  повышение  тем

пературы тела);

— лихорадка (повышение температуры тела выше 38° С;

терапия с помощью антипиретиков);

— гемолитическая  реакция  (переливание  разногрупп

ной крови, внутрисосудистый гемолиз, артериальная

гипотензия, синдром внутрисосудистого диссемини

рованного свертывания).

6. Сопутствующие заболевания

447

• Нарушение метаболизма.

• Появление микроагрегатов в системе циркуляции.

• Подавление иммунного статуса.

6.12. Скелетномышечные заболевания

6.12.1. Признаки миастении гравис

• Птоз и диплопия (наиболее общие первоначальные

симптомы).

• Слабость мускулатуры глотки и гортани (высокий риск

аспирации).

• Асимметрическая слабость мускулатуры на конечности

(атрофия отсутствует).

• Кардиомиопатия.

• Гипотиреоидизм.

6.12.2. Лечение миастении гравис

• Антихолинестеразная терапия (пиридостигмина бромид).

• Иммуносупрессивная терапия — глюкокортикостероид

ная (преднизолон, метилпреднизолон).

• Иммуносупрессивная терапия — цитостатическая (аза

тиоприн, циклофосфан и циклоспорин).

• Тимэктомия и лучевая терапия.

• Сорбционные методы.

• Иммуностимулирующая и иммуномодулирующая тера

пия (препараты иммуноглобулина).

• Неспецифическая  терапия,  усиливающая  действие  па

тогенетических средств.

6.12.3. Принципы проведения анестезии

у больных с миастенией гравис

• Предоперационная подготовка:

— избегайте назначения опиоидов;

— проинформируйте больного о возможной ИВЛ в пос

леоперационном периоде.

Анестезиология и интенсивная терапия

448

• Мышечные релаксанты:

— возможное  изменение  фармакологического  эффекта

применяемого  препарата,  которое  может  быть  связа

но с самой болезнью.

• Индукция анестезии:

— для  индукции  применяйте  короткодействующие  в/в

гипнотики;

— интубацию трахеи выполняйте на фоне сохраненного

самостоятельного дыхания.

• Поддержание анестезии:

— применяйте летучие анестетики;

— для  мышечной  релаксации  применяйте  препараты

короткого или среднего действия.

• Послеоперационный период:

— им ейте  в  виду,  что  тонус  скелетной  м ускулатуры  м о

жет внезапно уменьшиться.

6.12.4. Сравнительные признаки 

миастенического синдрома и миастении гравис

Проявление

Миастенический синдром

Миастения гравис

Проявление

Проксимальная слабость 

конечностей (ноги > рук), 

физическая нагрузка уве; 

личивает мышечную силу, 

общие мышечные боли, 

рефлексы отсутствуют или 

снижены

Слабость экстраокуляр; 

ной, бульбарной и лицевой 

мускулатуры; утомление 

при физической нагрузке, 

мышечные боли не харак; 

терны, рефлексы нормаль; 

ные

Половые 

различия

Мужчины страдают чаще, 

чем женщины

Женщины страдают чаще, 

чем мужчины

Сопутст; 

вующая 

патология

Небольшая клеточная кар;

цинома в легких

Тимома

Ответ на 

введение 

мышечных 

релаксантов

Чувствительность к сукци;

нилхолину и недеполяри;

зующим мыщечным релак;

сантам, плохая чувстви;

тельность к антихолинэсте;

разным препаратам

Устойчивость к сукцинилхо;

лину, чувствительность к 

недеполяризирующим мы;

шечным релаксантам, чув;

ствительность к антихолин;

эстеразным препаратам

6. Сопутствующие заболевания

449

6.12.5. Нарушения со стороны скелета

и сердечнососудистой системы,

обусловленные синдромом Марфана

• Высокое расположение небных дужек.

• Кифосколиоз.

• Спонтанный пневмоторакс.

• Отслойка сетчатки.

• Митральная  регургитация  (выявляется  с  помощью

ЭхоКГ).

• Расслоение  грудного  отдела  аорты  (профилактически

применяются 

βантагонисты).

6.12.6. Принципы проведения анестезии

у больных с кифосколиозом

• Необходимо  провести  оценку  выраженности  деформа

ции скелета:

— проведение легочного функционального теста;

— исследование газового состава артериальной крови.

• Интраоперационные проблемы:

— необходимо поддерживать удовлетворительную окси

генацию;

— необходимо  помнить,  что  закись  азота  может  увели

чивать сосудистое сопротивление малого круга крово

обращения;

— возможны признаки злокачественной гипертермии.

• Хирургическая коррекция дефекта позвоночника:

— возможно развитие артериальной гипотензии;

— необходимо  вовремя  диагностировать  повреждение

спинного  м озга  (тест  при  пробуждении,  сом атосен

сорный индуцированный потенциал).

• Проблемы послеоперационного периода:

— необходимо обеспечить адекватную ИВЛ.

Анестезиология и интенсивная терапия

450

6.13. Алкоголизм

6.13.1. Проблемы, обусловленные 

алкоголизмом

• Нейропсихические нарушения:

— психиатрические нарушения (депрессия);

— нарушение питания (синдром Вернике—Корсакова);

— абстинентный синдром;

— психическая дегенерация;

— церебральная атрофия.

• Сердечнососудистые нарушения:

— дилятационная кардиомиопатия;

— нарушение сердечного ритма;

— артериальная гипертензия.

• Нарушения со стороны ЖКТ и печени:

— эзофагит;

— гастрит;

— панкреатит;

— цирроз  печени  (портальная  гипертензия  с  развитием

варикознорасширенных вен и кровотечения).

• Проявления  со  стороны  мускулоскелетной  системы  и

кожи:

— звездчатые ангиом ы;

— миопатия;

— остеопороз.

• Проявления со стороны эндокринной системы и мета

болические нарушения:

— снижение  концентрации  тестостерона  в  плазме  (им

потенция);

— снижение глюконеогенеза (гипогликемия);

— кетоацидоз;

— гипоальбуминемия;

— гипом агнием ия.

• Проявления со стороны крови:

— тромбоцитопения;

— лейкопения;

— анем ия.

6. Сопутствующие заболевания

451

6.13.2. Абстинентный синдром 

при алкоголизме

• Раннее проявление (через 6—8 ч после снижения в кро

ви концентрации алкоголя):

— генерализованный термор;

— гиперактивность вегетативной нервной системы;

— бессонница;

— тревожное возбуждение.

• Делирий  (развивается  через  2—4  дня  после  прекраще

ния приема алкоголя; развивается у 5% больных и жиз

ненно опасен):

— галлюцинации;

— драчливость;

— гипертермия;

— тахикардия;

— артериальная гипотензия/гипертензия;

— эпилептический припадок.

• Терапия:

— диазепам (5—10 мг в/в каждые 5 мин до достижения

успокоительного эффекта);

— эсмонол до достижения ЧСС < 100 в мин;

— коррекция  электролитных  (магний)  и  метаболиче

ских (тиамин) нарушений;

— лидокаин;

— изоляция от общества.

452

Осложнения

анестезии

7.1. Острые проблемы 

во время анестезии

7.1.1. Осложнения интубации трахеи

• Интубация пищевода.

• Эндобронхиальная (правосторонняя) интубация.

• Аспирация.

• Обструкция дыхательных путей.

• Отсутствие герметичности системы «аппарат—больной».

• Отек гортани.

• Эрозии трахеи.

• Паралич голосовых связок.

• Вегетативные рефлексы (профилактика — атропин 1 мг в/в,

местная анестезия глотки 10% раствором лидокаина).

7.1.2. Пневмоторакс

Механизмы развития:

• разрыв легочных альвеол с распространением воздуха по

периваскулярным пространствам;

• повреждение висцеральной плевры и поступление воз

духа в плевральную полость;

• повреждение париетальной плевры с поступлением воз

духа из соседних анатомических структур.

Гемодинамические эффекты:

• нарушение венозного притока;

• снижение сердечного выброса;

• артериальная гипоксемия;

• артериальная гипотензия.

7

7

7. Осложнения анестезии

453

Симптоматика:

• ослабление дыхания, голосового дрожания;

• увеличение сопротивления в контуре вдоха;

• цианоз;

• тахикардия;

• рентгенологические данные.

Терапия:

• неотложная  пункция  плевральной  полости  с  последу

ющим ее дренированием;

• при  подозрении  на  пневмоторакс  ингаляцию  закиси

азота прекратить!

7.2. Анафилактические 

и анафилактоидные реакции 

во время анестезии

Анафилактические  реакции  развиваются  у  сенсибили

зированных  к  конкретном у  веществу  пациентов  как  ре

зультат  реакции  антиген—антитело.  Наиболее  часто  вызы

вают:  антибиотики,  яды  насекомых,  местные  анестетики,

некоторые продукты (цитрусовые и др.).

Анафилактоидные  —  возникают  вследствие  непо

средственного  высвобождения  агрессивных  медиаторов.

Наиболее  часто  вызывают:  рентгенконтрастные  вещества,

салицилаты, НСПВП, коллоиды и препараты для паренте

рального питания.

Клиническое  проявление  анафилактических  и  анафи

лактоидных реакций практически не отличается.

7.2.1. Возможные механизмы

• Выброс гистамина из циркулирующих базофилов, не за

висящий  от  дозы  применяемых  препаратов  (не  связан

с их предварительным введением).

• Активация комплемента и выброс на этом фоне гистамина.

• Реакция гиперчувствительности, зависящая от предше

ствующего введения препарата.

Анестезиология и интенсивная терапия

454

жүктеу/скачать 2,84 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: